Maladie de Morton
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Définition La Maladie ou Névrome de Morton est une affection du nerf inter-osseux plantaire du pied. Nous avons 4 nerfs inter-osseux plantaires pour chaque pied, ces nerfs cheminent comme leur nom l'indique, entre les 5 os métatarses. Ils assurent la sensibilité de la petite zone de peau située entre les orteils. Dans la Maladie de Morton un ou plusieurs ce ces nerfs interosseux plantaires est trop à l'étroit à un endroit de son passage entre les os métatarses. Il frotte contre les os et à cet endroit se forme un renflement sur le nerf irrité. Ce renflement est appelé le Névrome de Morton. différence pour certains auteurs (après chirurgie) entre - maladie de Morton si névrome - syndrome de Morton si pas de lésions intrinsèques du nerf très fréquent. Le diagnostic essentiellement clinique adulte de 20 à 80 ans, prédominance féminine (3/4), atteinte du 3e espace la plus fréquente, celle du 1er la plus rare. Possible atteinte bilatérale IRM permet de diagnostiquer si asymptomatique Etiologie • hypothèse de tumeur primitive (1943) mise en doute car lésion nerveuse n'a pas de caractère tumoral vrai • théorie vasculaire ischémique :constat des lésions de nécroses, notion d'endartérite (inflammation de l’intima) mais on retrouve le même type de problème chez des personnes de 17 ans • théorie mécanique considérations anatomobiomécaniques, fixité relative du N plantaire digital du 3e espace par convergence des N plantaire méd et lat • s'il est fixe, il ne peut pas fuir devant les contraintes 3e espace délimite le pied calcanéen du pied talien donc contraintes mécaniques importantes • proximité entre la 3e tête et le nerf augmente encore le risque • rapport ligamentaire étroits avec le nerf: canal inter méta fermé par le lgt transverse inter méta, le nerf est cloisonné, étiré par les phalanges et comprimé contre ce ligament >>>ensemble de troubles morphostatiques et dynamiques de l'AVP LES FACTEURS FAVORISANTS : Un terrain neurologique (antécédents de sciatique, canal carpien….) Un trouble statique : pied creux, griffes d’orteils, hallux valgus,polyarthrite… Le mode de vie : piétinements, marches prolongées, chaussures Clinique Le diagnostic se fait essentiellement sur l’interrogatoire : • le patient décrit une douleur importante à type de brûlure, décharge électrique, «clou » localisée à la face plantaire de la région des têtes métatarsiennes, parfois très précise, pouvant irradier vers les orteils ou au contraire vers la jambe (prise à tort pour une sciatique) • Elle est souvent déclenchée par la station debout, une marche prolongée, un footing, ou un sport sollicitant la flexion dorsale des orteils, le port de chaussures étroites ou à talons hauts, parfois par un traumatisme aigu (marche sur un objet pointu, chute sur l’avantpied). • Typiquement, cette douleur cède lorsque le patient se déchausse et masse la zone douloureuse. • La douleur peut ensuite devenir permanente et s’accompagner d’une modification de la sensibilité des orteils concernés. • Parfois, il s’agit de crampes ou de fourmillements au niveau des orteils • Fourmillements Ils ne sont pas systématiques mais lorsqu'ils sont présents c'est très typique d'un Morton. Paresthésies ressenties entre deux orteils. Cela peut aussi être une sensation d'engourdissement. Examen - signe de Mulder : perception lors de la compression de l'AVP d'une sensation physique de ressaut dû à la masse du névrome lors du rapprochement brutal de 2 têtes métatarsiennes - - signe de la sonnette : pression digitale ou percussion de la partie antérieure de l'espace inter méta à sa face plantaire qui reproduit les phénomènes douloureux fulgurant avec l'irradiation douloureuse ou une paresthésie des orteils - notion de Lasègue: flexion dorsale des orteils et de la Talo-crurale - - hypoesthésie en feuillet de livre : les 2 faces latérales de l'espace correspondant - - douleur à compression totale de la palette pour simuler le serrage de la chaussure - + bilan global AVP pour troubles statiques Examen complémentaire • L’échographie spécialisée confirme l’existence d’un névrome (ou d’une bursite), le mesure et élimine d’autres pathologies de l’avant-pied pouvant contre-indiquer une infiltration. • La radiographie du pied en charge évalue d’éventuels troubles statiques associés ( pas d'utilité pour le névrome juste pour volume de l'espace ou déformations) • L’IRM est un examen coûteux et souvent décevant pour ce diagnostic. • L’électromyogramme est exceptionnellement utile en cas de doute (recherche d'une augmentation du temps de latence ou d'une absence de réponse des nerfs digitaux (traduction clinique d'une souffrance nerveuse) Traitements • Médical: plus efficace s’il est précoce ( < 4mois) Infiltrations de cortocoides dans les cas rebelles à condition d’une certitude diagnostique (échographie préalable) : 1 à 2 en général. • Kiné libération de l'AVP par rapport à l'ARP et au genou toutes les tensions musculaires intrinsèques, diminution des griffes travail des muscles IO pour une meilleure stabilité de la palette • Podologique ARC sommet sous l'espace concerné, possible languette entre les têtes + rééquilibration dynamique de l'AVP • Conseil de chaussage empeigne large pour éviter le serrage de la palette, pas de talon haut (mais diminution progressive) Chirurgie: (après échec d’un traitement médical adapté au moins 6 mois). • La neurolyse ou libération du nerf comprimé (comme le canal carpien à la main). Elle supprime la douleur violente mais peut laisser persister un inconfort pendant parfois 2 ans . C’est la 1° intervention recommandée. Le résultat peut être insuffisant, une récidive à long terme reste possible. On peut la réaliser soit classiquement, en ouvrant entre les orteils à la face dorsale du pied, soit par méthode percutanée en sectionnant par une incision de 2mm le ligament responsable de la striction, soit par méthode endoscopique, en contrôlant par la vue cette section • La chirurgie percutanée combinant neurolyse et ostéotomie des 3ème et 4ème métatarsiens ( parfois aussi du 2ème ) pour régler les appuis antérieurs. C’est actuellement la technique la plus logique en cas de troubles statiques de l’avant-pied • La neurectomie ou résection du nerf est une solution ultime Elle entraîne une anesthésie des orteils concernés Elle peut se compliquer d’un névrome cicatriciel sur la tranche de section du nerf et nécessiter une reprise chirurgicale.
