Glycémie et Diabète V.Annaix Fichier

Classification des diabètes
• Diabètes de type 1 et 2
• Diabète gestationnel
• Autres types :
– Défauts génétiques de la cellule bêta (MODY)
– Défauts génétiques de l’action de l’insuline
– Affections du pancréas
– Infections virales
– Endocrinopathies
– Diabètes iatrogènes
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Le diabète en France
• Deux types majeurs :
type 1 (< 8%)
type 2 (> 92%)
Etude ENTRED
http://www.invs.sante.fr/entred/
>10 000 personnes : 2007-10
• Type 2 :
Prévalence
Age
< 45 ans : 0,4%
45 - 64 ans : 6,3 %
65 - 74 ans : 14,2 %
> 75 ans : 14,8 %
Sexe : Hommes : 6,3 %
Femmes : 4,5 %
– Augmentation importante
(+ 60% dans les 15 ans)
Fortement dépendant du
mode de vie
Mortalité x 1,5 à 2
– Prévalence 2011 :
4,6 % en F (> 3 Millions)
> 200 Millions au monde
• Maladies à haut risque
pour les artères
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Adultes 18 à 74 ans :
1,3 % avec hyperglycémie à
jeun et non traités par traitement
antidiabétique
Le suivi des patients diabétiques est meilleur en
2007 qu’il n’était en 2001-2003
Robert J, Roudier C, Poutignat N, Fagot- Campagna A, Weill A, Rudnichi A, et al. Prise en charge des personnes
diabétiques de type 2 en France en 2007 et tendances par rapport à 2001. BEH 2009;(42-43):455-60
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• Diagnostic
biologique
1. Glycémie
2. Glycosurie
3. HGPO
• Suivi biologique du traitement
– Autosurveillance glycémique
(ASG) :
analyseurs de glycémie capillaire
– Marqueurs de la glycation
• Hémoglobines glyquées -
HbA1c
• Fructosamines
Suivi biologique des complications : évaluation de
- atteinte rénale : micro-albuminurie
- risque cardiovasculaire : EAL
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Diabète : diagnostic biologique
GLYCEMIE
:
• prélèvement :
• méthodes :
couramment prescrit,
reflet instantané du glucose circulant
à jeun, post-prandial (cycle glycémique)
méthodes enzymatiques
• valeur usuelle de la glycémie à jeun (jeun de 8h)
ADA 1997 – OMS 99
4.2 - 6.1 mmol/L
0.76 - 1.10 g/L
• Pourquoi de nouveaux critères de diabète ?
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Diabète : diagnostic biologique
GLYCEMIE :
• diagnostic de diabète : à jeun à 2 reprises
ADA 1997 – OMS 99
≥
7.0mmol/L
≥
1.26g/L
• autres :
- symptômes + glycémie aléatoire ≥ 11 mmol/L ou ≥ 2.00 g/L
- glycémie ≥ 11 mmol/L ou ≥ 2.00 g/L en post-prandial
• Classe intermédiaire :
sujet hyperglycémique non diabétique (pré-diabète)
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Diabète : surveillance biologique
AUTOSURVEILLANCE
par le patient diabétique
mesure de la glycémie capillaire (acte infirmier)
• Pourquoi la glycémie plutôt que la glycosurie ?
• Glycémie :
photographie instantanée
plusieurs fois par jour
adaptation de traitement /glycémie et activité
• Comment ?
• Quand ?
Autopiqueur, lecteur et bandelettes
Surtout chez diabétique de type 1
(au moins 3 fois/jour)
• Intérêt : bonne surveillance
• Contraintes :
=>
traitement de qualité
prévention des complications
utilisation de l’analyseur, piqûre-goutte,
bandelettes-électrodes, gestion des déchets
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+ glycémie au laboratoire
La prise en charge du diabète par l'assurance maladie
Sont pris en charge dans le cadre de l’ALD n°8
par la sécurité sociale (diabète 1 et 2)
– Forfait de 18 euros appliqué aux actes lourds dont le tarif est
supérieur ou égal à 120 euros
– Matériel :
• Stylos injecteurs non jetables (dans la limite d’un appareil par an)
• Auto-piqueurs (1 attribution par an chez l’adulte, 2 attributions par an chez
l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans)
• Lecteurs de glycémie (1 tous les 4 ans chez l’adulte, 2 attributions tous les 4
ans chez les jeunes de moins de 18 ans)
• Bandelettes réactives – électrodes
– Pompe à insuline externe (1 tous les 4 ans, en location
exclusivement, depuis avril 2009)
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La prise en charge du diabète par l'assurance maladie
Précisions sur le matériel nécessaire à
l’autosurveillance glycémique (ASG)
– matériel remboursé par l’Assurance maladie sur prescription médicale établie
conformément aux recommandations de la HAS et aux conditions de
remboursement de l’Assurance maladie, relatives à la nécessité de
l’autosurveillance glycémique et à sa fréquence :
• Pour les patients diabétiques de type 1 traités par insuline dont l’autosurveillance
glycémique est systématique et pluriquotidienne, la prise en charge totale est
assurée.
• Pour les patients diabétiques de type 2 traités par insulinosécréteurs (sulfamides
hypoglycémiants ou glinides, seuls ou associés à d’autres médicaments
antidiabétiques), ou pour lesquels il est recherché une amélioration de l’équilibre
glycémique, l’autosurveillance glycémique quotidienne n’est pas systématique, la prise
en charge est alors assurée dans le cadre de la réglementation : 200 bandelettes par
an.
•
La prise en charge limitée à 200 bandelettes par an ne concerne pas les
patients diabétiques de type 2 pour lesquels une insulinothérapie est en
cours ou prévue à court ou moyen terme.
Arrêté du 30 décembre 2009 et arrêté du 25 février 2011
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Arrêté du 11 juin 2013
déterminant
- la liste des tests, recueils et traitements de signaux biologiques qui
ne constituent pas un examen de biologie médicale,
- les catégories de personnes pouvant les réaliser et les conditions
de réalisation de certains de ces tests, recueils et traitements de
signaux biologiques
•
•
Ils constituent des éléments d'orientation diagnostique sans se
substituer au diagnostic réalisé au moyen d'un examen de biologie
médicale.
Le patient en est explicitement informé par le professionnel de santé
qui les réalise. Il est également informé des moyens de confirmation
par un examen de biologie médicale si la démarche diagnostique ou
thérapeutique le justifie.
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Responsabilités
•
Il relève de la responsabilité du professionnel de santé réalisant les tests ou recueils
et traitements de signaux biologiques de prendre en compte les performances
décrites par le fabricant en fonction de l'usage qu'il souhaite en faire.
•
Les tests, recueils et traitements de signaux biologiques réalisés par
– Infirmiers (tableau 1)
– Sages-femmes (tableau 2)
– Médecins ou sous leur responsabilité par un autre professionnel de santé
(tableau 3)
– Pharmaciens d'officine dans un espace de confidentialité (tableau 4)
Sont listés dans l’annexe I.
•
Ce professionnel est tenu au respect de la notice d'utilisation du dispositif médical
de diagnostic in vitro et des recommandations de bonnes pratiques des tests
fixées à l'annexe II.
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Pharmaciens (tableau n°4)
Tests
Conditions d'utilisation
Test capillaire d‘évaluation de la
glycémie
Repérage d'une hypoglycémie,
d'un diabète ou éducation
thérapeutique d'un patient
Test oropharyngé d'orientation
diagnostique des angines à
streptocoque du groupe A
Orientation diagnostique en faveur
d'une angine bactérienne
Test nasopharyngé d'orientation
diagnostique de la grippe
Orientation diagnostique en faveur
d'une grippe
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Annexe II :
Recommandations de bonnes pratiques des tests
• Procédure d'assurance qualité rédigée par le professionnel réalisant
les tests
• Deux parties :
– fiche à remplir une seule fois (annexe III)
– modalités de traçabilité de l'utilisation de chaque test pour
chaque patient avec nécessité d'inscrire ces éléments dans
chaque dossier patient ou dans le cahier de liaison ou de suivi
du patient à domicile
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Les modalités de la
traçabilité des résultats
nécessitent d'inscrire :
La fiche comporte :
•
•
•
•
•
la formation accomplie pour
pratiquer le test ou recueil et
traitement de signaux biologiques
les modalités de respect des
recommandations du fabricant du
test …
les modalités pour la
communication appropriée du
résultat du test rapide au patient
les modalités d‘élimination des
déchets d'activité de soins à
risques infectieux (DASRI)
les modalités de contrôle des
appareils de mesure utilisés
- le résultat du test avec les unités
utilisées
- les informations concernant le
dispositif médical de diagnostic in
vitro utilisé
- le numéro de lot du test utilisé
- le cas échéant, le numéro de lot
de l'appareil de mesure
- la date et l'heure de réalisation
- l'identification de l'opérateur
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Annexe III : Modèle de procédure
•
•
•
Nom de la structure d'exercice du ou des professionnel de santé concernés
Objet : Cette procédure vise à décrire ce qui est mis en place pour la réalisation
d'un test d'orientation diagnostique
Description de la réalisation pratique du test :
–
–
–
–
–
•
•
Communication des résultats : Le professionnel s'engage dans cette fiche à bien
informer le patient que le résultat ne constitue qu'une orientation diagnostique
Modalité de contrôle des appareils de mesure utilisés : Lorsque ce test
nécessite un appareil de mesure, le professionnel précise, sur la fiche de vie du
dispositif mentionnée au 5e de l'article R. 5212-28 :
–
–
•
le test utilisé est le test... (marque, référence)
il se réalise au moyen d'un prélèvement... (capillaire, pharyngé, urinaire...)
la notice du fabricant est annexée à cette présente fiche
il a pris connaissance de la notice avant utilisation du test
le test et les consommables utilises sont éliminés... (dans la filière des DASRI)
les contrôles internes effectués, les dates et les résultats et la fréquence de réalisation
des contrôles ;
les contrôles externes effectués s'ils existent, les dates et les résultats, les numéros de
lot et la fréquence de réalisation
Date de validation de la procédure ; Nom, prénom, signature du rédacteur et
des personnes réalisant les tests d'orientation diagnostiques.
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Conseil d'État : Lecture du mercredi 8 avril 2015
•
Par une requête sommaire et un mémoire complémentaire (émanant du syndicat des
médecins biologistes) enregistrés les 14 août et 12 novembre 2013 au secrétariat du
contentieux du Conseil d'Etat
•
DECIDE:
-------------Article 1er : L'arrêté du 11 juin 2013 du ministre des affaires sociales et de la
santé déterminant la liste des tests, recueils et traitements de signaux biologiques qui
ne constituent pas un examen de biologie médicale, les catégories de personnes
pouvant les réaliser et les conditions de réalisation de certains de ces tests, recueils
et traitements de signaux biologiques est annulé.
Article 2 : L'Etat versera au syndicat national des médecins biologistes une somme
de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 3 : La présente décision sera notifiée au syndicat national des médecins
biologistes et à la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des
femmes.
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Diabète : surveillance biologique
Marqueurs de la GLYCATION
• glycation = fixation covalente non
enzymatique d’oses sur les fonctions
amines des protéines (circulantes et
tissulaires)
• phénomène non régulé donc
concentration des marqueurs
dépendant du niveau glycémique et
du temps (marqueurs cumulatifs) :
processus permanent
• phénomène à l’origine des
complications des petits vaisseaux
(œil, rein)
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Marqueurs disponibles : pas critère de diagnostic de diabète
Hémoglobines glyquées
Fructosamines
Hémoglobines glyquées - Hémoglobine A1c
• nature : fixation d’un ose sur l’hémoglobine A1 (au niveau
de fonction amine chaine β)
• HbA1c : valeurs usuelles = 4 à 6% HbA1
• méthodes de dosage : diverses basées sur
– différence de charge : (NH2 terminal )
chromatographie d’échange d’ions
– méthodes immunologiques
conclusion : standardisation DCCT/NGSP puis IFCC,
recommandations de consensus / expression du résultat (2010)
4 à 6% Hb A1c = 20 à 42 mmol HbA1c / mol Hb
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Hémoglobines glyquées - Hémoglobine A1c
• Etudes DDCT (type 1) UKPDS (type 2)
variation HbA1c ± 1%
variation du
risque de micro-angiopathie ± 15 à 30%
% HbA1c : Objectifs et décisions de traitement
meilleur marqueur à long terme
• Diabétique de type 1 :
– diminution du % HbA1c après une semaine de traitement
– dosage tous les trois mois (1/2 vie G.R.)
– Objectif du traitement : Hb A1c < 7.5 %
(glycémie à jeun <7.2 mmol/L ; post-prandiale <10 mmol/L)
• Correspondance entre % HbA1c et moyenne des glycémies au
cours des 3 derniers mois
Référence : Standard of Medical Care
in Diabetes 2012 – ADA –
Diabetes Care 2012 ; 35 : Suppl 1.
Moyenne
Glycémies (g/L)
1,54
2,12
2,98
1,26
HbA1cVA -MDS 2014
7%
9%
12%
6%
Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique
du diabète de type 2
recommandation HAS Janvier 2013
• Diabétique de type 2 :
– diminution du taux d’HbA1c après trois semaines de traitement
– dosage tous les trois mois
– objectif souhaitable ≤ 7%
mais variable en fonction du patient (âge, ancienneté diabète, FR,
traitement…) : ≤ 6,5% ou ≤ 8%
• Patient dit « non répondeur au traitement » si à dose maximale et au
bout de 6 mois, objectif pas atteint ou HbA1C n’ayant pas diminué de
plus de 0,5 %
• Notion d’écart à l’objectif : > ou < 1 %
modification codifiée de thérapeutique
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