Cycle menstruel à l`adolescence : quid de la norme

Journal Identification = MTE Article Identification = 0491 Date: December 7, 2013 Time: 11:24 am
Mini-revue
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2013 ; 15 (4) : 318-27
Cycle menstruel à l’adolescence :
quid de la norme ?
Normal bleeding patterns in adolescence: any standard?
Martine Jacot-Guillarmod
Saira-Christine Renteria
Centre hospitalier universitaire vaudois
(CHUV), département de
gynécologie – obstétrique, avenue
Pierre-Decker 2, 1011 Lausanne, Suisse
<[e-mail]>
Résumé. Après la ménarche, les irrégularités des cycles sont fréquentes et dans 50-80 %
des cas en lien avec des cycles anovulatoires dus à une immaturité de l’axe gonadotrope.
Une évaluation minutieuse s’impose chez toute adolescente consultant pour ce motif car les
anomalies de saignements agissent parfois comme le révélateur d’une pathologie sous-jacente
telle qu’une infection à Chlamydia, un trouble du comportement alimentaire, une maladie
de von Willebrand, un syndrome des ovaires polykystiques, une grossesse ou autre. Le défi
pour le praticien est de distinguer les troubles du cycle liés à l’anovulation, qui peuvent être
banalisés, des troubles associés à des pathologies nécessitant des investigations et une prise
en charge spécifique parfois immédiate. L’anamnèse est l’étape-clé dans l’évaluation d’un
trouble du cycle. Les règles abondantes ou irrégulières sont une source de préoccupation pour
les adolescentes qui doivent pouvoir bénéficier d’un encadrement qui prenne en considération
leurs représentations en levant leurs inquiétudes sans les minimiser.
Mots clés : adolescence, cycle menstruel, irrégularités de saignements, norme
Abstract. After menarche, irregular menstrual bleedings are common. They occur secondary
to anovulatory cycles due to the immaturity of the gonadotrophic axis in 50-80% of cases.
A thorough evaluation of every adolescent complaining of irregular or heavy bleeding must
be achieved because bleeding disorders can reveal a severe underlying condition such as
Chlamydia infection, eating disorders, von Willebrand disease, polycystic ovarian syndrome
or pregnancy. The challenge for the physician is to distinguish between bleeding abnorma-
lities secondary to anovulation and pathologies where investigations and specific follow-up
are mandatory. Bleeding disorders can be very distressing for the adolescents who deserve
appropriate counseling according to their fears and comprehension.
Key words: adolescents, menstrual cycles, normal bleeding patterns, bleeding disorders
Il est communément admis qu’un
cycle menstruel régulier de
28 jours représente la norme pour
toute femme dès sa ménarche. Tout
écart, même de quelques jours,
entraîne souvent chez l’adolescente
et son entourage des inquiétudes
quant à son intégrité féminine et sa
fertilité.
Les troubles du cycle, en même
temps que les questions relatives
à la contraception, constituent la
première cause de consultation gyné-
cologique à l’adolescence. Ce constat
témoigne de l’importante préoccupa-
tion liée aux questions relatives à leurs
règles, leurs caractéristiques et leur
rythmicité.
Avec l’émergence des nouvelles
technologies (forums et blogs sur inter-
net, applications pour smartphone,
etc.), la multiplication des outils dis-
ponibles dédiés au cycle menstruel
confirment ce besoin de contrôle et
de réassurance mais aussi tout simple-
ment de connaissances sur ce sujet.
Ces perceptions erronées d’un
cycle normal s’inscrivent dans une
période de maturation qui se tra-
duit fréquemment par des cycles
irréguliers ou des saignements abon-
dants. Peut-on, sachant cela, banaliser
ces troubles du cycle alors que
l’adolescente consulte avec cette
plainte ?
La particularité des premiers
cycles qui suivent la ménarche,
actuellement située en moyenne à
12,9 ans [1], même si la variabilité
interindividuelle peut aller jusqu’à
quatre ou cinq ans de différence [2],
est liée à l’immaturité de l’axe gona-
dotrope responsable de ces cycles
irréguliers ou de saignements abon-
dants. Dans 50-80 % des cas, ces
cycles sont anovulatoires les 18 à
doi:10.1684/mte.2013.0491
médecine thérapeutique
Médecine
de la Reproduction
Gynécologie
Endocrinologie
Tirés à part : M. Jacot-Guillarmod
318 Pour citer cet article : Jacot-Guillarmod M, Renteria SC. Cycle menstruel à l’adolescence : quid de la norme ? mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie
Endocrinologie 2013 ; 15 (4) : 318-27 doi:10.1684/mte.2013.0491
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Journal Identification = MTE Article Identification = 0491 Date: December 7, 2013 Time: 11:24 am
24 premiers mois, se traduisant parfois par seulement une
ou deux menstruations par an. Selon certains auteurs, cette
incidence atteint même 95 % [3].
Il s’agit de distinguer le cycle menstruel normal
chez l’adolescente d’un trouble du cycle nécessitant des
investigations. Néanmoins, un cycle considéré comme
physiologique peut, selon les représentations, les attentes
et les activités de l’adolescente, entraîner une gêne dont
il faut tenir compte. En effet, le milieu culturel dans
lequel évolue l’adolescente va influencer de manière
importante la perception qu’elle aura de son cycle et
cela dès la ménarche dont la survenue même donne
lieu à des représentations très diverses selon les socié-
tés, comprenant célébrations festives, d’une part, ou à
l’inverse, dévalorisation, voire humiliation, d’autre part. Le
bagage biographique de l’adolescente qui consulte pour
un trouble du cycle doit par conséquent être pris en consi-
dération de manière à offrir à chaque adolescente une
écoute et une prise en charge optimale.
Le cycle dit normal : définitions
La perception que toute femme a de son cycle, et
a fortiori toute adolescente, s’inscrit dans le vécu per-
sonnel, familial et socioculturel. Ainsi la perception d’un
cycle normal ou pathologique varie d’une femme à une
autre.
Du point de vue physiologique, le cycle est composé
d’une phase folliculaire suivie d’une phase lutéale
(figure 1). La durée du cycle est dictée par la phase
folliculaire qui peut varier, contrairement à celle de la
phase lutéale qui est toujours de 12-14 jours à par-
tir de l’ovulation. La longueur du cycle n’est donc
pas un reflet de son caractère ovulatoire ou non et
n’autorise par conséquent aucune interprétation quant à la
fertilité.
La durée moyenne du cycle est de 28 jours, une varia-
tion entre 21 et 35 étant considérée comme normale et
la durée moyenne des menstruations est de quatre jours
avec une variation allant de1à7.Laquantité moyenne des
pertes de sang est estimée à 30-40 mL avec un maximum
de 60-80 mL. Ces différentes caractéristiques du cycle
menstruel normal sont énumérées dans le tableau 1.
Tableau 1. Définitions du cycle menstruel normal.
Durée moyenne du cycle : 28 jours (21-35)
Durée moyenne des menstruations : 4 jours (1-7)
Quantité moyenne de pertes sanguines : 30-40mL
Quantité maximale de pertes sanguines : 60-80 mL
(>6 serviettes ou tampons par jour)
Les troubles du cycle : définitions
La littérature manque d’homogénéité dans les défini-
tions pour les différents troubles du cycle, rendant difficile
la comparaison des recherches épidémiologiques aussi
bien que l’évaluation de différentes approches thérapeu-
tiques [4]. La nomenclature proposée dans le présent
article est explicitée dans le tableau 2. Les troubles du
cycle sont classés en trois groupes distinguant les varia-
tions touchant la quantité de saignement, celles touchant
le rythme ou la durée, voire l’absence de règles, et celles
touchant la perception sensorielle, en particulier doulou-
reuse, liée au cycle.
Les cycles perc¸us comme irréguliers ou abondants et
la dysménorrhée (20-90 % des adolescentes [5], 45 %
en Suisse [6]) représentent les plaintes gynécologiques
les plus fréquentes à cet âge. Dans la perspective d’un
diagnostic différentiel, il s’avère utile de distinguer les
différentes composantes du cycle, à savoir la quantité,
le rythme et la possible douleur [7]. Le tableau 3 offre
un aperc¸u du vaste diagnostic différentiel concerné et
illustre combien les pathologies pouvant être révélées
par un trouble du cycle touchant des domaines aussi
Tableau 2. Nomenclature des troubles du cycle.
Classification des troubles selon les différentes composantes
et comparés au cycle dit normal.
Variations de la quantité
Hyperménorrhée : saignement menstruel excessif
(>80 mL/cycle) ou nécessité de changer de tampon/bande
hygiénique toutes les 1-2 h
Hypoménorrhée : saignement de faible intensité
Variations du rythme ou de la durée
Ménorragie : saignement menstruel prolongé (durée >7 jours)
Aménorrhée : absence de menstruation
Métrorragie (ou spotting) : saignements survenant à intervalles
irréguliers
Polyménorrhée : saignements survenant à un intervalle
<21 jours
Oligo-aménorrhée (ou spanioménorrhée) : saignement
survenant à un intervalle >45 jours
Variations de la perception sensorielle
Dysménorrhée : menstruation douloureuse
Syndrome prémenstruel : ensemble de symptômes physiques,
psychiques et émotionnels survenant en lien avec le cycle
menstruel
Variation combinée
Ménométrorragie : saignements prolongés à intervalles
irréguliers
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 15, n◦4, octobre-novembre-décembre 2013 319
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Journal Identification = MTE Article Identification = 0491 Date: December 7, 2013 Time: 11:24 am
Mini-revue
Neurones
ANTÉHYPOPHYSE
GnRH
LH
LHFSH
FSH
Cycle des
hormones
ovariennes
Cycle des
gonadotrophines
hypophysaires
Cycle
ovarien
Progestérone
Œstrogènes
HYPOTHALAMUS
Système porte
hypothalamo-hypophysaire
POST-HYPOPHYSE
Circulation sanguine générale
Follicules privilégiés
Follicule
de Graaf
Corps jaune
Dégénérescence
fibreuse
CORTEX
OVARIEN
UTÉRUS
14e jour 28e jour12345
14 28
Destruction de
la zone fonctionnnelle
de l’endomètre
Cellules glandulaires
Menstruation
Pic ovulatoire
Phase folliculaire Phase lutéale
Ovulation
Figure 1. Le cycle menstruel. Les conditions requises pour l’instauration et le maintien d’un cycle régulier sont multiples : axe gonadotrope
fonctionnel (hypothalamus-hypophyse-ovaire), filière génitale intacte, endomètre réceptif et réserve folliculaire satisfaisante (d’après [7]).
320 mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 15, n◦4, octobre-novembre-décembre 2013
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Journal Identification = MTE Article Identification = 0491 Date: December 7, 2013 Time: 11:24 am
Tableau 3. Diagnostic différentiel des troubles du cycle.
Pathologies liées à la quantité
Trouble de l’hémostase (20 %) : maladie de von Willebrand,
déficit en facteur V, VII ou X
Thrombocytopénie : leucémie, purpura thrombopénique
idiopathique (PTI)
Iatrogène : médicaments (anticoagulation), dispositif intra-utérin
(DIU) au cuivre
Traumatisme : lacération vaginale
Atteinte utérine : myome
Pathologies liées au rythme
Cycles anovulatoires : fonctionnel (80 %), anorexie, sport, stress
Infections : cervicite, endométrite, PID (Chlamydia)
Endocrinopathies : trouble thyroïdien, hyperprolactinémie,
PCO, insuffisance ovarienne, atteinte surrénalienne
Iatrogène : chimiothérapie, radiothérapie, médicaments
(contraception)
Malformation génitale : syndrome de
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Grossesse : abortus, GEU, maladie trophoblastique,
complication post-interruption de grossesse, anomalie placentaire
Traumatisme : abus sexuel, rétention de corps étranger (tampon)
Atteinte cervicale : polype, ectropion
Tumeur : rhabdomyosarcome (vagin/col), tumeur ovarienne
Pathologies associées à la douleur
Endométriose
Kyste ovarien : torsion, rupture
Traumatisme : lacération vaginale
Infection : endométrite, PID
Grossesse : GEU, abortus
Malformation génitale méconnue : hémivagin borgne
PID : pelvic inflammatory disease/maladie inflammatoire pelvienne ;
GEU : grossessse extra-utérine ; PCO : polycystic ovaries/ovaires
polykystiques.
variés que l’hématologie, l’endocrinologie, l’infectiologie,
l’oncologie, l’obstétrique, voire des atteintes traumatiques
ou iatrogènes.
Comme déjà évoqué, il est impératif d’appréhender
tout problème de cycle dans le contexte global de la jeune
patiente. Le contexte influence non seulement la percep-
tion qu’une jeune fille a de son cycle mais aussi la décision
de consulter [8].
Les représentations varient selon l’origine ethnique, les
croyances religieuses et celles transmises dans la lignée
féminine des familles. Les règles et le déroulement du
cycle suscitent des interprétations qui ne correspondent
que rarement à l’appréciation médicale objective.
Des travaux sociologiques retracent historiquement la
perception des menstruations à travers les époques et les
sociétés. Il est frappant de constater que les termes utili-
sés ont majoritairement des connotations négatives et qu’il
faut attendre le XVIIesiècle pour voir apparaître en Angle-
terre, une appellation plutôt neutre mais puritaine : “at
those monthly periods” [9]. Il reste de cette imprégnation
historique un important tabou lié aux règles, plus marqué
dans certaines cultures.
Il est du rôle du praticien d’assurer à chaque adoles-
cente l’accès aux connaissances sur le fonctionnement de
son corps et les changements liés à son développement.
Bien qu’une des premières démarches thérapeutiques soit
souvent de l’informer que des cycles irréguliers peuvent
être normaux, il est également important de préciser qu’il
est possible de les traiter si ces troubles génèrent une
gêne ou un inconfort. À titre d’exemple, la dysménorrhée
est encore trop souvent interprétée par l’entourage de la
jeune patiente comme un «passage obligé »ou comme
un symptôme fictif, négligeable.
Les règles survenant habituellement comme ultime
étape du développement pubertaire marquent l’accès au
statut biologique de femme, point de non-retour pour
l’adolescente qui découvre son nouveau corps alors que
son psychisme n’a peut-être pas encore assimilé cette réa-
lité. Est-il dès lors étonnant que le vécu du cycle menstruel
mais aussi la présence de certains troubles soient intime-
ment liés à l’acceptation de l’adolescente de sa féminité ?
Comment évaluer le cycle ?
L’anamnèse est l’étape clé dans l’identification d’un
éventuel problème de cycle. Il s’agit donc de la conduire
de manière à obtenir des informations détaillées en
posant des questions concrètes et, éventuellement, par la
démonstration de matériel d’hygiène menstruelle.
Ainsi des questions type dans l’investigation d’un
saignement abondant peuvent être : utilisez-vous des tam-
pons ou des bandes hygiéniques et de quel type (capacité
d’absorption) ? Combien de fois changez-vous de protec-
tion par jour ? Observez-vous parfois des débordements
nocturnes malgré l’utilisation de tampons ou bandes très
absorbants ?
Contrairement à certaines idées rec¸ues, les jeunes filles
vierges peuvent porter des tampons hygiéniques et pas
exclusivement de taille «mini ». Les tampons ne sont
pas toxiques. En effet, l’incidence du syndrome du choc
septique est estimée au plus à 3-4 cas pour 100 000 uti-
lisatrices de tampons et les adolescentes ne semblent pas
plus à risque que les femmes plus âgées [10].
Le score de Higham [11] (figure 2) est utile pour
quantifier et évaluer les pertes sanguines lorsqu’elles sont
mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 15, n◦4, octobre-novembre-décembre 2013 321
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Journal Identification = MTE Article Identification = 0491 Date: December 7, 2013 Time: 11:24 am
Mini-revue
Jour de règles
Tampon ou bande J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 Points
1 point/
tampon ou bande
5 points/
tampon ou bande
20 points/
tampon ou bande
Petit caillot 1 point
Grand caillot 5 points
• Chaque jour le nombre de bandes hygiéniques (ou tampons) est reporté dans la case correspondant au degré d'imprégnation
en sang.
• Les points obtenus sont additionnés et, à la fin des règles, la somme obtenue équivaut à la valeur du score de Higham.
• Un score supérieur à 100 points correspond à un saignement supérieur à 80 mL (= hyperménorrhée).
Figure 2. Score de Higham modifié. Évaluation semi-quantitative par des questions concrètes, éventuellement, par la démonstration de
matériel d’hygiène menstruelle (d’après [7]).
jugées abondantes. L’utilisation d’un calendrier menstruel
constitue aussi une précieuse source d’informations et
d’enseignement.
En cas de dysménorrhée, l’utilisation d’une échelle
visuelle analogique allant de 1 à 10 (10 représentant la
douleur maximale imaginable) peut être utile pour évaluer
l’intensité de la douleur perc¸ue. De même, la recherche
d’absentéisme scolaire induit par la dysménorrhée et de
l’interférence des symptômes avec la vie extrascolaire est
un bon indicateur de l’intensité du symptôme et de son
impact dans le quotidien de l’adolescente.
L’anamnèse ciblée permet également de mettre à jour
des difficultés que l’adolescente n’aborde pas sponta-
nément, comme l’impossibilité d’introduire un tampon
vaginal par exemple, qui peut simplement révéler un
manque de connaissances anatomiques mais aussi une
anomalie hyménale. Dans ces circonstances, un examen
gynécologique est indiqué afin d’exclure une telle anoma-
lie. En utilisant un miroir ou un système vidéo avec écran,
l’examen permet d’expliquer l’anatomie et de servir ainsi
d’«outil pédagogique »à l’égard de la jeune patiente.
L’examen clinique constitue donc parfois la deuxième
étape de l’évaluation d’un trouble de cycle en fonc-
tion de ce qui est révélé à l’anamnèse mais uniquement
sur indication. Ainsi, l’examen est nécessaire lors de
l’investigation d’une aménorrhée primaire à la recherche
d’une malformation congénitale de type septum vaginal
transverse ou agénésie comme lors d’un syndrome de
322 mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 15, n◦4, octobre-novembre-décembre 2013
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.