Psychologie de la Santé: Troubles de conduite alimentaire chez les

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L
ASECTION Médecine de l’adolescence de l’hôpital Sainte-
Justine reçoit depuis plus de 25 ans une clientèle adolescente
présentant divers problèmes de santé. L’équipe des inter-
venants travaillant à la section des adolescents est composée de
plusieurs professionnels appartenant à des disciplines variées :
médecins pédiatres, psychologues, infirmières, travailleuse sociale.
Àla clinique externe, des services d’évaluation, de consultation et
de suivi sont offerts par tous les intervenants. Les professionnels
paramédicaux ne répondent qu’aux demandes de consultation qui
émanent des médecins œuvrant à la clinique. Les adolescentes qui
présentent un trouble de la conduite alimentaire de type anorexie
mentale (de type restrictive ou boulimique) constituent une partie
importante de la clientèle régulière accueillie à la section. La cli-
nique externe reçoit en moyenne 120 nouveaux cas par année d’ado-
lescentes présentant un trouble de la conduite alimentaire, alors que
l’unité d’hospitalisation pédiatrique adolescente soigne en moyenne
50 adolescentes pour la même période.
Quelques chiffres
La majorité des auteurs et des chercheurs s’entendent depuis
quelques années déjà pour affirmer que l’étiologie de l’anorexie
mentale et de la boulimie est multifactorielle (Garner et Garfinkel,
1985; Yates, 1989). Une recherche effectuée par Keyes
et al. (1950)
a permis de démontrer qu’une perte de poids excessive chez l’être
humain pouvait occasionner certaines transformations physiques et
psychologiques similaires à celles observées chez les patientes ano-
rexiques. L’incidence de l’anorexie mentale chez les adolescentes est
de 0,5 % à 2 % selon les études (Alvin, 2001 ; DSM-IV, 1994 ; Hobbs
et Johnson, 1996 ; Lucas, 1993). La proportion de filles qui souffrent
d’anorexie est de neuf pour un garçon (Grant et Fodor, 1986 ; Jeam-
met, 1993).
L’implantation d’un programme
Il y a cinq ans, à l’unité de pédiatrie, l’équipe d’intervenants de la
section des adolescents s’est dotée d’un programme d’intervention
pour les adolescentes hospitalisées pour un trouble de la conduite
alimentaire. La pierre angulaire de ce programme est le travail inter-
disciplinaire où sont privilégiés les intérêts et le bien-être de la
patiente pour élaborer une stratégie d’intervention thérapeutique
adaptée aux besoins spécifiques de chacune. Le programme de
soins proposé à la clientèle ayant des problèmes alimentaires
intègre les volets physiques, psychologiques, cognitifs, comporte-
mentaux et familiaux associés aux désordres. Les services offerts par
les différents intervenants comportent des services de consultation,
d’évaluation, de suivi et de soins (traitement). Le programme s’ap-
puie sur les modèles cognitif-comportemental et psychodynamique.
Le symptôme alimentaire est travaillé en partie par des interven-
tions de type cognitif et comportemental qui s’intéressent plus
particulièrement aux aspects pondéraux, aux habitudes alimen-
taires, aux manies et rituels liés à l’alimentation, à la vie sociale et
à la relaxation. Parallèlement, une évaluation individuelle et un
suivi d’orientation psychodynamique sont offerts pour chaque
patiente dans le but d’identifier les difficultés sous-jacentes au
symptôme alimentaire. La dynamique familiale est aussi explorée
en regard de la symptomatologie de l’adolescente et des inter-
relations entre les membres.
Le travail en équipe interdisciplinaire
Le travail en équipe interdisciplinaire comporte de nombreux avan-
tages en autant que l’on se conforme à un minimum de pré-requis.
La tâche n’est pas toujours simple puisque les acteurs au sein de
l’équipe n’ont pas nécessairement choisi de travailler ensemble.
C’est pourquoi la mise en place d’une philosophie de soins et de
services cliniques est importante. La réussite du travail interdisci-
plinaire, dans l’intérêt du patient, de sa famille et de l’équipe,
repose sur certains prérequis importants : confiance entre les inter-
venants, respect du travail de chacun, souplesse, discussion en
équipe pour prendre des décisions qui doivent être soutenues par
l’ensemble du groupe ou des décisions concertées, négociation des
désaccords, acceptation de l’alternance du tiers significatif auprès
d’un ou de plusieurs patients. De nombreux avantages intéressants
sont liés au travail en équipe interdisciplinaire, notamment le par-
tage de données cliniques différentes et complémentaires, la pos-
sibilité de planifier le moment et le type d’intervention proposé à la
patiente et à sa famille, l’évitement de clivages entre les interve-
nants et le partage de la responsabilité clinique d’une patiente et
de sa famille.
Par
Dominique Meilleur
PH. D.
Troubles de conduite alimentaire
chez les adolescents

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DOSSIER
Aspects liés à la psychothérapie
Le principe de prise en charge préconisé pour cette clientèle est
celui de la thérapie bi-focale (terme emprunté à Jeammet) où l’un
des intervenants — habituellement le médecin — s’occupe principa-
lement de la réalité extérieure (du symptôme et de ses consé-
quences physiques) et où l’autre intervenant — généralement le
psychologue — travaille sur la réalité intérieure avec l’adolescente.
Il est important pour le psychologue de s’assurer que la réalité ex-
térieure est soignée par une personne qui détient de l’autorité en la
matière afin de favoriser un travail qui soit le plus dégagé possible
des enjeux mortifères liés au symptôme.
L’intervention psychothérapeutique auprès de la clientèle ado-
lescente aux prises avec un problème alimentaire comporte des
défis intéressants et importants. Le moment où l’intervention psy-
chologique est proposée à la patiente peut jouer un rôle décisif
sur l’accueil que cette dernière lui réservera. Certains moments
sont plus propices pour l’introduction de la psychothérapie. Pen-
dant l’étape active de restriction alimentaire où la négation est
souvent massive et les gains secondaires liés à la perte de poids
sont nombreux et à l’avant-plan, l’intervention psychologique est
souvent mal perçue et mal accueilli par l’adolescente. Durant
cette période, les conséquences physiques sont plus tangibles et la
confrontation avec la réalité physique s’avère souvent plus effi-
cace auprès de l’adolescente ainsi qu’auprès des parents dont les
inquiétudes sont fréquemment focalisées autour de la santé phy-
sique. L’étape suivante, alors que l’adolescente reconnaît la pré-
sence d’un dysfonctionnement alimentaire, constitue un meilleur
moment, à notre avis, pour proposer ou introduire une aide indivi-
duelle psychologique. À cette phase, l’adolescente se montre bien
souvent plus en contact avec sa souffrance intérieure, la conduite
anorexique étant encore présente mais souvent moins active ou
moins efficace. Son poids peut être plus stable, et habituellement
l’adolescente prend conscience progressivement qu’il n’est pas né-
cessairement aisé de se départir des habitudes alimentaires
qu’elle a ardemment développées. Au fil du temps et souvent
aidée par un travail d’introspection individuelle, de soutien paren-
tal et de rencontres familiales à visée thérapeutique, l’adolescente
reprend du poids graduellement, tout en identifiant et en
solutionnant les difficultés personnelles associées à sa conduite
alimentaire. La tâche de l’adolescente est souvent intense et ardue
à ce moment, puisque les défis qui se présentent à elle se situent
sur deux plans : physique et intra-psychique. Il arrive que certaines
adolescentes, connues ou non, demandent à consulter le psycho-
logue plus tard dans l’évolution de leur anorexie, alors que le
symptôme alimentaire a disparu (ou presque). Les demandes de
ces adolescentes sont bien souvent reliées à l’entrée dans la vie
adulte avec les défis posés par le choix d’une orientation profes-
sionnelle, d’un partenaire, l’intégration de sa période anorexique
et de ses conséquences dans son parcours de vie. Les étapes ainsi
décrites sont schématiques et peuvent être de durées variables.
Selon les des problèmes sous-jacents au trouble alimentaire, la
durée et l’intensité des symptômes varieront.
Les défis cliniques posés par la clientèle adolescente présentant
un trouble de la conduite alimentaire sont grands et constants. La
symptomatologie particulière suscite des réactions contre-transféren-
tielles (individuelle ou de groupe) diverses et parfois massives qu’il
est nécessaire d’identifier et de travailler. Aussi, l’adolescente qui
consulte le fait rarement seule : elle est habituellement accompa-
gnée de ses parents, qui verbalisent leur impuissance et souffrent de
la voir ainsi. Eux aussi ont besoin d’aide. Les interventions proposées
doivent tenir compte de cette réalité.
Comme dans plusieurs secteurs de la santé au Québec, les res-
sources offrant des services pour cette clientèle sont restreintes. Une
collaboration plus étroite entre les divers milieux accueillant cette
clientèle serait souhaitable pour articuler et maximiser les services
offerts.
Dominique Meilleur, Ph. D., est psychologue à la section Médecine de l’adolescence de
l’Hôpital Sainte-Justine à Montréal.
Bibliographie
Alvin, P. (2001).
Anorexies et boulimies à l’adolescence. Rueil-Malmaison, Doin.
American Psychiatric Association. (1994).
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders,
4th ed., Washington.
Garner, D. M. et Garfinkel, P. E. (1985).
Handbook of Psychotherapy of Anorexia
Nervosa and Bulimia.
New York, Guilford Press.
Grant, C. L. et Fodor, I. G. (1986). « Adolescent attitudes toward body image and
anorexic behavior. »
Adolescence, 21 (82), p. 269-281.
Hobbs, W. L. et Johnson, C. A. (1996). « Anorexia nervosa: an overview. »
American
Family Physician, 54
(4), p. 1273-1279.
Jeammet, P. (1993). « Anorexie mentale et boulimie de l’adolescence. Diagnostic et
traitement. »
Revue du praticien, 43 (17), p. 2289-2293.
Keyes, A., Brozek, J., Henschel, A., Mickelsen, O. et Taylor, H. L. (1950).
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human starvation,
Minneapolis, University of Minnesota Press.
Lucas, A (1993). « Has the incidence of anorexia has increased since the 1930s? »
Neuropsychiatrie de l’enfance, 41 (5-6), p. 260-263.
Yates, A. (1989). « Current perspectives on eating disorders : 1. History, psycholo-
gical and biological aspects. »
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 28,
p. 813-828.