institut de formation en masso kinesitherapie
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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE – BERCK-SUR-MER - PRISE EN CHARGE MASSOKINÉSITHÉRAPIQUE APRÈS TRIPLE PONTAGE AORTOCORONARIEN D'UN PATIENT ATTEINT D'UNE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE Physiotherapy care on a chronic obstructive pulmonary diseased patient who underwent triple coronary artery bypass surgery Étude d'un cas clinique effectuée dans le service du Pr Paul MENU, chirurgien cardiothoracique au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers Période de stage : du 30 août au 8 octobre 2010 Encadrement Masso-Kinésithérapique : Madame Farnaz BERAUD Directeur de mémoire : Monsieur Patrick ANDRÉ Claire MARTIN D.E. Session 2011 SOMMAIRE RÉSUMÉ I BILAN .................................................................................................................................-1I.1 DOSSIER MÉDICAL ET ANAMNÈSE..............................................................-1I.2 BILAN DE LA DOULEUR..................................................................................-2I.3 BILAN MORPHOSTATIQUE.............................................................................-3I.4 BILAN RESPIRATOIRE.....................................................................................-4I.5 BILAN CARDIAQUE..........................................................................................-5I.6 BILAN CUTANÉ, TROPHIQUE ET CIRCULATOIRE....................................-6I.7 BILAN ARTICULAIRE ET MUSCULAIRE......................................................-6I.8 BILAN FONCTIONNEL......................................................................................-6II DIAGNOSTIC ET OBJECTIFS MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUES..........................-7II.1 DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE...............................................-7II.2 OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES.....................................................................-7II.3 PRINCIPES ET PRÉCAUTIONS.......................................................................-8III TRAITEMENT MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE .....................................................-9III.1 PRÉVENIR LES TROUBLES LIÉS AU DÉCUBITUS...................................-9III.2 LUTTER CONTRE L'ENCOMBREMENT BRONCHIQUE.........................-10III.3 AMÉLIORER LA TOLÉRANCE DU PATIENT À L'EFFORT....................-13III.4 ÉDUQUER LE PATIENT À SA PATHOLOGIE CHRONIQUE...................-15IV DISCUSSION ................................................................................................................-20IV.1 RÉSUMÉS DES ARTICLES...........................................................................-20IV.2 RÉFLEXION PERSONNELLE.......................................................................-23CONCLUSION ...................................................................................................................-26BIBLIOGRAPHIE ANNEXES RÉSUMÉ Monsieur W, âgé de 70 ans, consulte aux Urgences Cardiologiques du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers pour une dyspnée persistante d'aggravation progressive associée à une sensation d'oppression thoracique. Présentant un tableau de décompensation cardiaque gauche, il est admis au Pôle Coeur-Poumons le 30 août 2010 afin d'y subir un triple pontage aorto-coronarien. Monsieur W présente , comme antécédents notables, une cardiomyopathie ischémique et une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) post-tabagique de stade IV. Il présente également de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires dont une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et un tabagisme actif à 60 paquets-année. Le bilan initial met en évidence une distension thoracique, un encombrement bronchique, une amyotrophie générale et une raideur du rachis cervical et des épaules. Ces anomalies de structure et dysfonctions entraînent un travail cardiaque élevé, une dyspnée au moindre effort et une gêne fonctionnelle lors des activités de la vie quotidienne. En accord avec le projet du patient, nos objectifs de prise en charge masso-kinésithérapique, à court et moyen termes, sont de lutter contre l'encombrement bronchique en assouplissant la région thoracique et en améliorant la synergie abdomino-diaphragmatique ; de lutter contre les effets de la déclive prolongée ; de réadapter Monsieur W à l'effort. À long terme, notre objectif est de le sensibiliser à sa pathologie cardio-pulmonaire afin qu'il prenne conscience des possibilités d'amélioration de sa qualité de vie. Après 36 jours d'hospitalisation en réanimation cardiaque puis en service de chirurgie cardiothoracique, nous constatons une diminution des douleurs et de l'encombrement ainsi qu'une absence de dyspnée lors de la marche et des activités de la vie quotidienne. Monsieur W réalise qu'un suivi tant médical que personnel de sa pathologie est essentiel au bon déroulement du cours de sa vie. Mots-clés : BPCO, décompensation cardio-respiratoire, éducation thérapeutique, kinésithérapie respiratoire, pontage aorto-coronarien, réadaptation à l'effort. Keywords : COPD, cardio-respiratory decompensation, therapeutic education, respiratory care, coronary artery bypass surgery, effort rehabilitation. I BILAN I.1 DOSSIER MÉDICAL ET ANAMNÈSE Monsieur W, âgé de 70 ans et atteint d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) de stade IV, est hospitalisé le 30 août 2010 au Pôle Coeur-Poumons du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers pour y subir un triple pontage aorto-coronarien au niveau de l'artère interventriculaire antérieure (IVA), de la 1ère marginale de l'artère circonflexe et de la 1ère diagonale (Annexe 1). Notre prise en charge masso-kinésithérapique débute à J1 postopératoire. I.1.1 Histoire de la maladie Monsieur W présente une cardiomyopathie ischémique ancienne avec pour antécédents notables un infarctus du myocarde inférieur en 1989, un syndrome coronaire aigu en 1999 qui a nécessité une angioplastie transluminale avec pose d'un stent au niveau de l'artère coronaire droite et, une décompensation cardiaque gauche nécessitant son hospitalisation du 19 juin au 8 juillet 2010 (Annexe 2). Lors de cette hospitalisation, l'échographie cardiaque a montré une dilatation du ventricule gauche hypokinétique avec une fraction d'éjection inférieure à 30%. Quant à la coronarographie, elle a mise en évidence de multiples lésions tritronculaires non accessibles à un traitement par angioplastie (Annexe 1). I.1.2 Facteurs de risque cardiovasculaires (Annexe 3) Monsieur W présente de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire. C'est un homme âgé, de plus de 50 ans, dont le père est mort d'un infarctus du myocarde à l'âge de 57 ans (facteurs non modifiables). Il fume depuis les années 60 (avec un arrêt de 10 ans) et ce, à raison de 30 cigarettes par jour, soit une consommation de 60 paquets-année. Il souffre d'hypertension artérielle (traitée par Triatec®) et de dyslipidémie. Travaillant à son compte en tant que mécanicien poids lourds, il est sujet au stress et à l'anxiété. Son sommeil est altéré depuis quelques mois. La phase d'endormissement est longue. Sa nuit est entrecoupée par de multiples réveils. Monsieur W a également perdu l'appétit depuis juin. Il n'a aucun loisir ni activité particulière si ce n'est son travail qui le passionne. I.1.3 Traitement médicamenteux (Annexe 4) Kardégic®, Dobutamine et Noradrénaline (en réanimation), Héparine, Tahor®, Cordarone®, Bricanyl®, Atrovent®, Inexium®, Lasilix®, Aldactone®, Triatec®. -1- I.1.4 Examens para-cliniques Les explorations fonctionnelles respiratoires (Annexe 5) révèlent un syndrome obstructif non réversible avec un Volume Expiré Maximal en une Seconde (VEMS) de 1,44 litres, soit 48% de la valeur normale, un rapport de Tiffeneau (VEMS/Capacité Vitale) de 55% ce qui indique une obstruction importante des voies aériennes puisque la limite inférieure de ce rapport est de 70%. Monsieur W présente donc une BPCO de stade IV. La gazométrie quotidienne (Annexe 6) montre, dans les premiers jours post-opératoires, une légère hypercapnie due à une acidose respiratoire compensée par une alcalose métabolique (rénale). Elle est modulée par les essais successifs de sevrage ventilatoire réalisés dans le service de réanimation. Sur les radiographies (Annexe 7), nous observons une horizontalisation des côtes avec un élargissement des espaces intercostaux, une hyperclarté du parenchyme pulmonaire, un emphysème sous-cutané se développant au fil des jours et un pneumothorax gauche au sommet, à partir de J2, malgré la présence d'un drain pleural. I.1.5 Profil psychologique et projet du patient Veuf depuis 10 ans et père d'une fille vivant sur Poitiers, il partage son temps entre cette ville et Paris, où il travaille toujours, à son compte, en tant que mécanicien poids lourds sur des chantiers de bâtiments et travaux publics. N'ayant accordé aucune attention particulière à son suivi médical depuis de nombreuses années, il n'a aucune connaissance sur sa pathologie cardiaque et pulmonaire ni sur les facteurs majorants ou minorants son évolution [1]. Il souhaite, toutefois, s'investir dans sa rééducation afin de se remettre de cette opération au plus vite et ce, dans les meilleures conditions, pour reprendre le cours de sa vie. I.2 BILAN DE LA DOULEUR À J2, Monsieur W décrit des douleurs diffuses au niveau : – dorsal : par luxation des processus articulaires postérieures lors de la sternotomie ; elles sont cotées à 3/10 sur l'Échelle Visuelle Analogique (EVA) ; – cervical : à type de contracture musculaire des muscles inspirateurs accessoires ou d'effort (sterno-cléido-occipito mastoïdien (SCOM) et scalènes) ; elles sont cotées à 2/10 sur l'EVA ; -2- – thoracique : au niveau de la sternotomie et en péri-cicatriciel ; elles sont cotées à 4/10 sur l'EVA ; – de la face interne de la jambe gauche : lieu de prélèvement de la veine grande saphène ; elles sont cotées à 1/10. Exceptées pour les douleurs au niveau du membre inférieur gauche, les trois autres types de douleurs sont majorées à l'effort de toux et réveillent le patient dans son sommeil. I.3 BILAN MORPHOSTATIQUE De J1 à J14, Monsieur W est alité avec une orthopnée (prévention de la dyspnée de décubitus) de 40° d'inclinaison de la tête du lit. Les membres inférieurs sont mis en déclive de 15° afin de faciliter le retour veineux. Figure 1 : attitudes spontanées de face et de profil à J15 À J15, nous observons (figure 1) : – une amyotrophie des membres inférieurs avec un appui préférentiel à droite ; – une ptose abdominale ; – une attitude en cyphose dorsale accentuée (point de contact en Th8) ; – une antéprojection du sternum ; – une rotation médiale des épaules avec antéprojection des moignons ; – une amyotrophie des membres supérieurs ; – une lordose cervicale de 11 cm et un déjettement antérieur de l'occiput de 10 cm. -3- I.4 BILAN RESPIRATOIRE I.4.1 Ventilation Extubé à H6, Monsieur W est sous oxygénothérapie à 6 litres/minute par masque naso-buccal. Il est ré-intubé et sédaté à J2 et, ce, jusqu'à J8. Selon les gaz du sang mesurés pluriquotidiennement (Annexe 6), l'équipe médicale de réanimation place successivement le patient sous ventilation à volume contrôlé à régulation de pression, sous ventilation à volume contrôlé à 0,6 litres/minute et sous ventilation spontanée avec une aide inspiratoire passant de 25 cm d'H2O à 12 cm d'H2O. À partir de J9, il est en ventilation spontanée au masque nasobuccal sous 10 litres d'oxygène par minute, puis, 6 litres/minute en sortie de service de réanimation à J14. À J9, l'observation de la cinétique ventilatoire du patient montre une respiration naso-buccale à dominante abdominale (Tableau I) avec une asynergie thoraco-abdominale par sidération des intercostaux. Monsieur W présente une tachypnée avec une fréquence respiratoire de 23 cycles par minute et un signe de tirage sus-claviculaire illustrant la mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires ou d'effort (SCOM et scalènes). Tableau I : Mesures des ampliations thoracique et abdominale. Périmètre (en cm) Sous-axillaire Xiphoïdien Ombilical Inspiration maximale 110 104 103 Neutre 109 102 100 Expiration maximale 108 101 97 Différence +2 +3 +6 I.4.2 Dyspnée Au repos, elle est évaluée à 6/10 à J1 sur l'EVA et à 3/10 à J9. À l'effort, Monsieur W la cote à 5 sur l'échelle de Sadoul et Polu à J1 et, à 4, à J14 (Annexe 8). I.4.3 Auscultation À J1, nous retrouvons une diminution bilatérale du murmure vésiculaire due à la limitation d'expansion pulmonaire postopératoire, diminution qui persiste dans les jours suivants et s'accentue à gauche du fait de l'apparition d'un pneumothorax. Nous retrouvons également des bruits surajoutés ou adventices à type de craquements de basse fréquence, en début de phase -4- inspiratoire, signant un encombrement important des voies aériennes, dû entre autres à la stase bronchique peropératoire par paralysie des cils vibratoires au cours de l'anesthésie. Des sibilances sont entendues en phase expiratoire liées au bronchospasme réactionnel postopératoire. I.4.4 Vibrations vocales et percussions À J1, les vibrations vocales sont normales tout comme les percussions. À partir de J2, dans l'hémichamp pulmonaire gauche, les vibrations vocales sont diminuées et les percussions sont de type tympanique traduisant la présence d'air dans l'espace pleural. I.4.5 Toux De J1 à J8, la toux est inefficace. À J9, l'effort de toux, bien que toujours douloureux, est toutefois productif, à prédominance matinale. La toux est grasse et déclenchée par le changement de position décubitus-assis. I.4.6 Expectorations Quotidiennes et très abondantes (>30 mL/jour), elles sont adhérentes et muco-purulentes. À partir de J9, Monsieur W a plus de facilité à expectorer du fait de la diminution de la viscosité des sécrétions bronchiques par amélioration de leur hydratation. I.5 BILAN CARDIAQUE Sous moniteur cardiaque, Monsieur W présente une fréquence cardiaque de repos de 92 battements par minute. Il subit des passages en tachycardie ventriculaire non soutenue, de 110 à 120 battements par minute, visibles sur le tracé électrocardiographique. Il présente également des troubles du rythme à type d'extra-systole ventriculaire. Afin de régulariser ces différents troubles du rythme et de contrer sa fraction d'éjection inférieure à 30%, le patient subit un choc électrique externe à J21. Infructueux, il se fait alors poser un défibrillateur automatique implantable à J28. Pourtant sous traitement hypotenseur, sa tension artérielle est de 160 millimètres de mercure (mmHg) en systolique et de 90 mmHg en diastolique soit un état d'hypertension artérielle (supérieure à 140/90). -5- I.6 BILAN CUTANÉ, TROPHIQUE ET CIRCULATOIRE À J1, Monsieur W présente deux drains (un pleural et un péricardique). Un deuxième drain pleural est posé à J2 afin de drainer le pneumothorax gauche ; il est retiré à J9. Le premier drain pleural est retiré à J12, le drain péricardique à J8. Le patient présente également à J1 deux cicatrices sous pansement. Une cicatrice sternale d'une longueur de 21 cm, inflammatoire, qui, à la palpation à J15, est adhérente et douloureuse. Une cicatrice à la face interne de la jambe gauche d'une longueur de 37 cm peu adhérente et non douloureuse à J15. Monsieur W porte des bas de contention de J1 à J14. Aucun signe de phlébite n'est à noter ni d’œdème des membres inférieurs. I.7 BILAN ARTICULAIRE ET MUSCULAIRE Suite à l'intervention, Monsieur W présente une diminution de la mobilité scapulo-humérale associée à une hypoextensibilité des pectoraux et à une hypercyphose thoracique. Au niveau du rachis cervical, la mobilité active est limitée en flexion. Quant aux autres articulations (hanches, genoux et chevilles notamment), elles ne présentent pas de limitation significative. Au niveau musculaire, l'amyotrophie est générale tant aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. La force musculaire des membres inférieurs est globalement cotée à 4/5 par analogie à la technique de testing manuel de Daniels et Worthingham. Le diaphragme est coté à 3/5. Les intercostaux sont faibles : ils ne permettent pas une ampliation thoracique normale (Tableau I). Les abdominaux sont déficitaires avec une cotation de 3/5 pour les grands droits et les obliques. I.8 BILAN FONCTIONNEL De J1 à J14, Monsieur W est dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne, lors de son hospitalisation en service de réanimation cardiopulmonaire. À son arrivée en service de chirurgie cardio-thoracique à J15, il effectue ses transferts ainsi que sa toilette et son habillage seul mais avec une certaine gêne, ce qui le place en classe III de l'échelle de la New-York Heart Association (Annexe 9). La marche sur 30 mètres est possible avec le soutien antébrachial du thérapeute et une oxygénothérapie aux lunettes à 3 litres d'oxygène. -6- II DIAGNOSTIC ET OBJECTIFS MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUES II.1 DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE Monsieur W, âgé de 70 ans et atteint d'une BPCO, est opéré d'un triple pontage aortocoronarien. Il présente comme : - anomalies de structure : une altération de la fonction cardiorespiratoire avec une arythmie non soutenue et un encombrement de l'arbre bronchique par restriction de débit et de volume ; des douleurs thoraciques, cervicales et dorsales ; une rigidité thoracique et une limitation de mobilité scapulo-humérale ; une amyotrophie généralisée et une faiblesse musculaire prédominant aux membres inférieurs. - dysfonctions : une dyspnée au repos et à l'effort, une difficulté à expectorer, une désadaptation cardiovasculaire. - perturbations situationnelles : un alitement et une hospitalisation prolongés, une perte d'autonomie, une altération de sa qualité de vie, une méconnaissance de sa pathologie chronique et des facteurs aggravants [1]. II.2 OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES A dominante situationnelle : - prévenir les complications liés au décubitus prolongé ; - traiter les sidérations musculaires ; - soulager les douleurs et contractures. A dominante respiratoire : - lutter contre l'encombrement bronchique ; - restaurer la synergie thoraco-abdominale ; - améliorer les débits expiratoires ; - optimiser l'efficacité de la toux. A dominante fonctionnelle : - renforcer les muscles respiratoires et les muscles locomoteurs ; - reprendre la marche ; - améliorer la tolérance à l'effort. -7- A dominante éducative : - veiller à la maîtrise de la prise de traitements inhalés ; - apprendre au patient la technique du drainage autogène ; - donner des conseils d'hygiène de vie pour améliorer sa qualité de vie ; - éduquer le patient à la prise en charge de sa pathologie chronique. II.3 PRINCIPES ET PRÉCAUTIONS - consulter le dossier du patient avant chaque séance pour connaître son évolution ; - respecter les règles d'hygiène par l'utilisation de gants, d'une sur-blouse et d'un masque ainsi que par un lavage des mains en début et en fin de séance ; - surveiller les points d'appui et les signes de phlébite ; - respecter les temps de cicatrisation tissulaire ; - ausculter avant et après drainage bronchique ; - rester infra-douloureux afin de ne pas être délétère et d'obtenir une participation optimale du patient ; - surveiller régulièrement les paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, tension artérielle) et respiratoires (fréquence respiratoire, saturation en oxygène) ; - respecter la fatigabilité du patient par la mise en place de temps de repos ; - éviter un flux expiratoire rapide risquant de générer un collapsus des voies aériennes ; - limiter les efforts de toux, douloureux et fatigants ; - surveiller les caractéristiques des crachats ; - éviter les barotraumatismes en prévention du claquage de bulles d'emphysème ; - travailler en endurance et en mode aérobie. -8- III TRAITEMENT MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE III.1 PRÉVENIR LES TROUBLES LIÉS AU DÉCUBITUS Avant de commencer toute séance, nous vérifions les points d'appui et l'apparition éventuelle de rougeurs ; nous recherchons également les signes de phlébite. III.1.1 Massage Le patient est en décubitus dorsal avec une proclive de la tête du lit de 40° et une déclive des membres inférieurs de 15°. À partir de cette position de détente, le massage est utilisé, tout d'abord, pour son rôle sédatif, tant au niveau des douleurs ressenties par Monsieur W que de l'anxiété et des troubles du sommeil qu'il présente [2]. Des manœuvres à type d'effleurages, de pressions glissées et de pétrissages superficiels sont pratiquées de manière ample et lente au niveau des épaules et des régions cervicale (muscles inspirateurs accessoires notamment) et thoracique. Le massage et son rôle de soulagement sont ensuite utilisés au niveau des membres inférieurs pour favoriser la circulation de retour, tant veineux que lymphatique. Concernant son rôle mécanique et stimulant, le massage contribue à retrouver une bonne trophicité des téguments, à lever les sidérations musculaires post-opératoires et à préparer le patient aux sollicitations respiratoires. Il s'agit de « ré-animer » la zone thoracique chez l'opéré thoracique dont l'équilibre musculo-articulaire a été momentanément perturbé. Pour les muscles intercostaux et sous-claviers (auxquels nous pouvons ajouter les insertions hautes des muscles abdominaux), le massage est linéaire, en traits tirés dans les espaces intercostaux. Il est effectué avec un à deux doigts par des manœuvres d'allongement, manœuvres dites en « peigne ». Nous réalisons des pressions statiques et des frictions sur les insertions proximales des muscles grand et petit pectoraux ainsi que sur l'apophyse coracoïde. L'effet recherché est une hypervascularisation et un assouplissement des fascias, optimisant l'effet des étirements musculaires pratiqués ultérieurement. Aux niveaux des cicatrices, le massage est réalisé à partir du retrait définitif des pansements (J15) afin d'assouplir les tissus cicatriciels et péri-cicatriciels et de prévenir la fibrose. Les manœuvres sont de type pétrissage superficiel, pression glissée et pincé-roulé léger. -9- III.1.2 Mobilisations passives Les mobilisations passives sont nécessaires pour l'entretien articulaire global du patient alité. Nous les pratiquons au niveau de toutes les articulations des membres inférieurs et supérieurs mais aussi au niveau de la tête. Ce sont des mobilisations à type de triple flexion/triple extension, abduction-adduction, rotation, inclinaison dans la limite des amplitudes du patient. Nous ne recherchons pas un gain d'amplitude mais bien un entretien articulaire. Nous réalisons des balancements et succussions des membres inférieurs en position de déclive afin de décontracter et de faciliter le retour veineux. Des mobilisations passives suivant les diagonales de Kabat [3] sont également pratiquées pour conserver le schéma de marche du patient. Nous partons du dessin cinétique : flexion-adduction-rotation latérale de hanche, extension de genou, flexion dorsale de cheville, supination du pied ; pour arriver au dessin cinétique : extension-abduction-rotation médiale de hanche, flexion de genou, flexion plantaire de cheville, pronation du pied. Au niveau des membres supérieurs, nous attachons particulièrement d'importance aux mobilisations en ouverture pour aider à l'ampliation thoracique. Ce sont des mobilisations plus soutenues de type abduction-élévation-rotation latérale d'épaule dans un schéma global de circumduction. Et, tout comme aux membres supérieurs, nous utilisons également la diagonale de Kabat au dessin cinétique de départ : extension-adduction-rotation médiale d'épaule pour arriver au dessin cinétique : flexion-abduction-rotation latérale d'épaule. III.2 LUTTER CONTRE L'ENCOMBREMENT BRONCHIQUE III.2.1 Ventilation abdomino-diaphragmatique « La ventilation abdominale, ou abdomino-diaphragmatique, repose sur l'augmentation de la course diaphragmatique, augmentant le nombre de zones pulmonaires ventilées » [4]. Monsieur W est en décubitus dorsal, bras le long du corps pour dégager le thorax et nous permettre d'effectuer des stimulations ou pressions externes. La tête est légèrement fléchie afin de limiter l'action des muscles inspirateurs accessoires. Le tronc est en proclive de 40°. Les membres inférieurs sont fléchis pour détendre la paroi abdominale. C'est l'installation de confort du patient. Dans cette position, la gravité diminue la résistance des viscères sur le -10- diaphragme ; son travail est ainsi favorisé. L'effet de déflation est augmenté. L'inspiration est facilitée. Nous plaçons une main sur le thorax du patient et l'autre sur son abdomen afin de ressentir les mouvements respiratoires. Les consignes sont d'inspirer lentement par le nez tout en gonflant le ventre (paroi détendue) puis de souffler, lèvres pincées, en rentrant le ventre. A l'inspiration, la main abdominale stimule le gonflement du ventre. A l'expiration, elle accompagne et aide le patient à ventiler dans son Volume de Réserve Expiratoire (VRE) par pression progressive. Chaque cycle respiratoire s'effectue avec une pause télé-inspiratoire afin de répartir de façon homogène la ventilation. Consistant à corriger les asynergies, cette technique permet d’augmenter la cinétique du diaphragme, de favoriser la ventilation alvéolaire par augmentation du volume courant, de diminuer la fréquence respiratoire du patient ainsi que sa sensation de dyspnée. Elle est répétée une dizaine de fois avec des temps de repos d'une à deux minutes entre chaque. Elle reste adaptée à l'état de fatigue du patient. III.2.2 Expiration Lente Totale à Glotte Ouverte (ELTGO) La BPCO est une maladie inflammatoire chronique caractérisée notamment par une diminution des débits expiratoires. C'est pourquoi, il convient de pratiquer cette technique d'expiration lente afin d'améliorer ces débits. L'ELTGO permet un désencombrement trachéo-bronchique distal [5]. Elle commence à la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et est poursuivie jusqu’au volume résiduel (VR). Les mains du thérapeute sont placées comme dans la technique précédente. Étant en réanimation, le patient est laissé en position de décubitus dorsal. Nous lui demandons, après une inspiration ample, de souffler doucement, bouche ouverte, le plus longtemps possible. Dans cette technique, l'expiration permet d'augmenter l’effet de déflation pulmonaire. Sa lenteur empêche le collapsus alvéolaire et entraîne une réduction passive et harmonieuse du calibre bronchique. Le fait qu'elle soit totale engendre un recrutement de tout l’arbre bronchique. Quant à la glotte ouverte, elle diminue les résistances au niveau des voies aériennes supérieures. -11- III.2.3 Accélération du Flux Expiratoire (AFE) Technique basée sur l’augmentation du flux expiratoire, elle est initiée à haut volume pulmonaire pour avoir une action plus proximale sur l'arbre trachéo-bronchique. Le but est de mobiliser les sécrétions de la périphérie à la trachée afin qu'elles soient expectorées. Plus nous augmentons la vitesse d’expiration et l’ouverture des voies aériennes supérieures, plus le désencombrement s’adresse à la partie proximale de l’arbre bronchique. Monsieur W est dans son lit en position semi-assise. Les consignes sont d'inspirer lentement par le nez et de souffler vite, fort et longtemps, bouche grande ouverte comme pour faire de la buée sur une vitre. Le thérapeute positionne ses mains sur le patient comme dans les deux précédentes techniques. Avec sa main thoracique, il exerce une force dirigée vers le bas et l’arrière ce qui permet, par compression, d'augmenter l’effet de déflation pulmonaire. La main abdominale sert de contre-prise et refoule le diaphragme en course externe. Ces pressions sont synchrones avec l’expiration du patient. III.2.4 Toux contrôlée Signe d'alarme, la toux est aussi le moteur de l'expectoration. Acte réflexe, elle peut être reproduite et contrôlée de manière volontaire. Elle est alors réalisée en trois temps : - 1er temps : inspiration profonde afin de produire les plus grands flux expiratoires possibles (70% de la capacité vitale) ; - 2ème temps : fermeture de la glotte avec augmentation de la pression intra-thoracique par contraction des abdominaux ; - 3ème temps : ouverture soudaine de la glotte (figure 2) pour expulser à grande vitesse le volume d’air sous pression par décompression subite et accélération du flux expiratoire. Figure 2 : toux contrôlée avec protection de la sternotomie -12- Il est à noter que cette toux peut être initiée à différents étages pulmonaires (VRE, Volume Courant, Volume de Réserve Inspiratoire) selon la localisation des sécrétions à faire remonter dans l'arbre bronchique. III.3 AMÉLIORER LA TOLÉRANCE DU PATIENT À L'EFFORT Après 14 jours d’alitement, Monsieur W présente une amyotrophie généralisée ainsi qu'une faiblesse musculaire des membres inférieurs. Les objectifs visent à augmenter le potentiel fonctionnel par un renforcement musculaire, à améliorer la tolérance à l’effort et à diminuer la dyspnée. Un ré-entrainement à l’effort est débuté le plus tôt possible par des exercices inspirées des diagonales de Kabat, par la reprise de la marche sous oxygénothérapie et par des étirements pour assouplir les structures et améliorer la récupération après l'effort. Le but ultime étant de casser le « cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque» [6]. III.3.1 Chaînes diagono-spiralées de Kabat Un travail en actif-aidé (en concentrique non résisté) inspiré de l'ensemble des diagonales de Kabat est réalisé ; toutefois, l'accent est mis sur celles qui sollicitent le travail simultané du moyen fessier et du quadriceps [7]. En effet, les muscles squelettiques des membres inférieurs sont les muscles souffrant le plus d'une période d'alitement prolongé. Et, c'est sans compter sur leur rôle essentiel dans les activités de la vie quotidienne telles que la marche (moyen fessier), se lever d’une chaise, monter ou descendre les escaliers (quadriceps). Monsieur W est en décubitus dorsal. Nous lui expliquons de façon claire et précise le mouvement à effectuer. Nous lui montrons passivement. Nos mains sont des repères proprioceptifs. Leur pression ou leur frottement sur les groupes musculaires stimule la contraction de ces derniers. Le patient doit anticiper le mouvement du regard. Le thérapeute ajoute des commandes verbales précises et encourageantes. Un étirement vif et bref en début de mouvement permet de déclencher le réflexe myotatique. Un temps de repos de 2 minutes entre chaque série de 10 mouvements est accordé. Pour renforcer les membres inférieurs, nous utilisons tout particulièrement la diagonale de Kabat se rapprochant le plus de la phase d'appui dans la marche. Son dessin cinétique de départ est : flexion-adduction-rotation latérale de hanche, extension de genou, flexion dorsale de cheville et supination du pied. Sa position d'arrivée est le dessin cinétique d'extension-13- abduction-rotation médiale de hanche, flexion de genou, flexion plantaire de cheville et pronation du pied. En ce qui concerne les membres supérieurs, la diagonale de Kabat utilisée en priorité est celle qui s'inscrit dans un schéma d'ouverture thoracique. Elle a pour dessin cinétique de départ : extension-adduction-rotation médiale d'épaule, extension de coude, pronation de l'avant-bras, flexion-inclinaison ulnaire de poignet et fermeture de la main. Son dessin cinétique d'arrivée est : flexion-abduction-rotation latérale d'épaule, extension de coude, supination de l'avantbras, extension-inclinaison radiale du poignet et ouverture de la main. III.3.2 Marche À J15, un travail sur la qualité et sur la quantité de la marche est entrepris. Tout d'abord, des exercices en station unipodale de renforcement musculaire du moyen fessier sont débutés. Le patient est debout en appui unipodal face à la barre du lit. Il réalise des mouvements alternés d’abduction et d’adduction de hanche, genou en extension, avec le membre inférieur libre. Deux séries de 10 répétitions sont mises en place entrecoupées de pauses d'une à deux minutes selon la dyspnée et l'état de fatigue musculaire du patient. Une évaluation de la dyspnée est alors réalisée à la fin de chaque série. La saturation en O2 est contrôlée tout au long de l’exercice. Concernant le périmètre de marche, il est amélioré grâce à des exercices se basant sur le principe du « test des 6 minutes » (Annexe 10). Ce test est utilisé comme technique de rééducation car il « génère une ventilation et une lactatémie moins élevées qu'une épreuve d'effort en palier » [8]. À partir de J15, il est réalisé quotidiennement sous oxymétrie de pouls. À J15, Monsieur W parcourt 30 mètres sous oxygénothérapie à 3 litres/minute avec deux arrêts d'une minute et soutien antébrachial du thérapeute. L’aide du thérapeute est progressivement diminuée tout comme l'oxygénothérapie. À J22, le patient parcourt 60 mètres sous 1,5 litres/minute d'oxygène, sans soutien antébrachial mais avec une pause d'une minute. Au fil des jours, le périmètre et la vitesse de marche sont progressivement augmentés jusqu'à atteindre 120 mètres, sans oxygène ni pause, à J36. Au cours de la marche, la dyspnée est cotée à 4/5 sur l’échelle de Sadoul et Polu (Annexe 8) à J15, et à 7/10 à l'EVA. Le patient a bien conscience de sa dyspnée. À J22, elle est cotée à 3/5 et, à J36, à 2/5. -14- III.3.3 Étirements Les étirements musculaires permettent l'entretien de la trophicité myo-tendineuse [2] ainsi que leur relâchement. Les muscles cibles sont essentiellement les grand et petit pectoraux, le dentelé antérieur, les muscles inspirateurs d'effort (scalènes et sterno-cléido-occipitomastoïdien (SCOM)) ainsi que le trapèze supérieur. L'étirement du grand pectoral est réalisé de façon lente et douce afin de ne pas mettre en tension excessive la cicatrice sternale. Le membre supérieur est placé en abduction-rotation latérale. Le point fixe se situe au niveau de l'épicondyle médial du patient et la prise est une prise large avec toute la paume de la main sur le gril costal. Les doigts sont orientés dans la direction des fibres musculaires. Le temps d'installation de l'étirement a lieu sur la cinèse inspiratoire de Monsieur W et le temps de maintien sur la cinèse expiratoire. Cette manœuvre est répétée cinq fois. Pour l'étirement du petit pectoral, la contre-prise est située sur la face antérieure du moignon de l'épaule. Quant au dentelé antérieur, elle bloque la scapula en adduction-sonnette médiale. Concernant les inspirateurs accessoires, la contre-prise effectue un abaissement du moignon de l'épaule et la prise place la tête en extension-inclinaison controlatérale-rotation homolatérale pour le SCOM et les scalènes. Pour le trapèze supérieur, la prise effectue un mouvement en flexion-inclinaison controlatérale-rotation homolatérale alors que la contre-prise abaisse le moignon de l'épaule. III.4 ÉDUQUER LE PATIENT À SA PATHOLOGIE CHRONIQUE L’information sur sa pathologie et sur la nécessité de sa prise en charge est réalisée en plusieurs étapes réparties lors des séances de Monsieur W afin de ne pas le surcharger d’informations en une seule fois. À chaque début de séance, nous demandons à Monsieur W de nous ré-expliquer ce qu’il a retenu de sa dernière séance. Ainsi, nous pouvons, au fur et à mesure de l’éducation, corriger les incompréhensions et compléter les oublis éventuels [9]. -15- III.4.1 Prise de traitements inhalés L’aérosolthérapie consiste à administrer directement par nébulisation une solution médicamenteuse dans les voies respiratoires (ici , Bricanyl® et Atrovent®). Elle permet d’obtenir une action rapide et localisée par dépôt du médicament dans l’arbre bronchique tout en atténuant les effets secondaires de la prise par voie orale. L'appareil utilisé au CHU est un nébuliseur pneumatique avec masque facial. Pour qu'elle soit efficace, elle nécessite un apprentissage. Sa prise doit se produire 30 minutes avant la séance de kinésithérapie respiratoire. Le patient est en position assise, corrigée, avec la tête maintenue droite pour éviter la fermeture de la colonne d'air. Nous lui demandons d'inspirer lentement et profondément par la bouche ; de réaliser une pause inspiratoire de 5 à 10 secondes afin de diminuer l'effet d'impaction des particules nébulisées dans le secteur naso-pharyngé, d'éviter leur captation par la voie nasale et de leur laisser le temps de sédimenter ; et de souffler lentement jusqu'à atteindre son VRE. Il doit respecter cette séquence jusqu'à la fin de la prise de l'aérosol. Au domicile, le Bricanyl® se présente en « Turbuhaler ». C'est un système d'inhalation de poudre sèche. Sa prise, d'une fréquence de deux fois par jour avant un début de drainage autogène, est donc différente. Elle nécessite pour Monsieur W l'apprentissage d'une nouvelle habileté gestuelle. Nous lui demandons de la montrer toutes les 2-3 séances afin de vérifier son acquisition et sa compréhension. La séquence gestuelle est la suivante : – dévisser le capuchon ; – tourner la molette à fond vers la droite puis vers la gauche jusqu'à entendre un « clic » ; – expirer sans forcer en dehors de l'appareil et bloquer la respiration ; – serrer l'embout buccal entre ses lèvres ; – inspirer lentement et profondément ; – retirer le système de la bouche ; – retenir sa respiration 5 à 10 secondes. -16- III.4.2 Drainage autogène C'est une technique de désencombrement bronchique spécialement adaptée aux patients atteints d'une BPCO. Le caractère chronique de la maladie impose la nécessité d’une toilette bronchique quotidienne autonome, efficace et à moindre coût énergétique. Le drainage autogène consiste en l’obtention d'un débit expiratoire optimal au niveau des parties encombrées tout en évitant un collapsus bronchique. Monsieur W est assis, dans une position détendue. Il place une main sur son thorax et l'autre sur son abdomen. Dans un premier temps, nous nous plaçons derrière lui et posons nos mains sur les siennes afin de le guider. Ensuite, il effectue seul les stimulations manuelles. La technique s’effectue en trois temps : – 1er temps, décollement du mucus présent à la périphérie des poumons grâce à une ventilation dite à bas volume pulmonaire, c'est-à-dire dans le volume de réserve expiratoire (VRE). – 2ème temps, rassemblement des sécrétions grâce à une ventilation dite à « moyen volume pulmonaire », c'est-à-dire entre le VRE et le volume courant (VC). – 3ème temps, évacuation des sécrétions des grosses bronches en travaillant à haut volume pulmonaire et en passant du VC au volume de réserve inspiratoire. Ces trois phases se composent de cycles respiratoires composés d’une inspiration, d’une pause inspiratoire et d’une expiration soupirée. L’inspiration doit être nasale et lente. La pause inspiratoire dure environ 2 à 3 secondes. L’expiration se réalise glotte ouverte afin de répartir l’air dans l’ensemble de l’arbre bronchique. Nous prêtons un stéthoscope à Monsieur W afin qu'il se familiarise aux différents sons émis lors des manœuvres respiratoires. Il s’agit de repérer où se situent les crépitements produits par le mucus lors de l’expiration pour connaître le volume sur lequel il faut travailler. Au fur et à mesure du drainage, ces crépitements vont s’amplifier jusqu’à l’obtention « d’un ronronnement » correspondant à l’accumulation des sécrétions. Une fois expectorées, le patient doit en apprécier la quantité, la viscosité (afin d’adapter l’hydratation) et l’aspect (des sécrétions teintées doivent faire consulter le médecin traitant). -17- III.4.3 Exercices gymniques Nous proposons à Monsieur W un programme d'exercices d'entretien physique modéré à réaliser quotidiennement. Chaque séance débute par un bref rappel des consignes à appliquer : les mouvements réalisés ne doivent jamais provoquer de douleur ni de fatigue intense ou de dyspnée supérieure à 3/5 sur l'échelle de Sadoul et Polu. Monsieur W doit adapter les exercices proposés à ses propres possibilités [9]. Il apprend à gérer son effort et son souffle. La position de cocher de fiacre (figure 3), par exemple, place le diaphragme en course externe ce qui favorise son travail et augmente l'effet de déflation pulmonaire. Cette position réduit également l'activité des muscles inspirateurs accessoires et des intercostaux. Figure 3 : Monsieur W en position de cocher de fiacre Les exercices sont à type d'assouplissement de l'ensemble du corps : – en position assise avec un auto-grandissement axial actif (travail des spinaux), élévation des membres supérieurs à l'inspiration et abaissement à l'expiration ; – dans la même position, inspiration profonde avec ouverture des bras en V et expiration profonde aidée par pose des mains à plat sur la cage thoracique ; – assouplissement du rachis cervical en flexion-extension, rotation, inclinaison puis circumduction ; – assouplissement du tronc en rotation, en inclinaison, en flexion ; – renforcement des abdominaux en décubitus dorsal par repli d'un membre inférieur puis des deux, sur la cage thoracique, associé au temps expiratoire. -18- III.4.4 Conseils d'hygiène de vie – Arrêt définitif du tabac ; – hydratation suffisante afin de fluidifier d'éventuels crachats ; – pratique quotidienne d'une gymnastique physique ; – réalisation journalière d'une toilette bronchique ; – se réserver un temps de relaxation, de détente chaque jour ; – pratique quotidienne de la marche avec des passages en pas châssés, sur les pointes de pied, sur les talons ; – suivre méticuleusement le traitement médicamenteux prescrit ; – être attentif aux signes de détresse respiratoire et savoir réagir rapidement ; – avoir une alimentation équilibrée répondant aux besoins énergétiques ; – éviter l’exposition respiratoire aux aérocontaminants : fumée de tabac, agents polluants ou irritants (pic de pollution, moisissures, poils d’animaux, etc.) ; – aérer les pièces, vivre dans un environnement sain (dépoussiéré, anti-acariens). -19- IV DISCUSSION IV.1 RÉSUMÉS DES ARTICLES Article 1 : Pradines M. Maladie chronique, maladie aiguë : place et rôle du kinésithérapeute. KS, 2011, n°517, 49-51. Chaque patient est unique et, cela, bien qu'il soit atteint de la même pathologie qu'un autre patient. Face à une pathologie donnée, le vécu du patient lui est propre. C'est pourquoi, il faut prendre en charge le patient dans sa globalité. La chronicité s'oppose à l'état aigu par la durée, par la modification irrémédiable de l'état antérieur et par l'environnement auquel est confronté le patient (domicile/réanimation). Cependant, ces deux notions sont liées du fait de leur alternance possible chez un patient donné mais aussi du fait des répercussions entraînées sur sa qualité de vie. Cette dernière influe directement sur l'état de santé du patient. Elle représente leur enjeu commun. Pour améliorer cette qualité de vie si chère aux yeux de nos contemporains, nous devons changer notre manière de prendre en charge un patient en le replaçant dans sa globalité et non juste dans sa pathologie première. Dans ce contexte, la place et le rôle du masseur-kinésithérapeute sont capitaux tant en cas de chronicité que d'état aigu. Le masseur-kinésithérapeute doit s'adapter au patient et à son vécu de la situation pathologique. Il est présent pour l'informer, l'accompagner et le guider sans, toutefois, l'infantiliser. Sa fonction est d'éduquer à la santé c'est-à-dire d'éduquer au traitement de la maladie et d'éduquer le patient à sa maladie. Il prévient et soigne en même temps. Soins et prévention ne sont alors plus distincts. Même si chronicité et état aigu se différencient par de nombreux points, la prise en charge masso-kinésithérapique, de par son importance, les réunit. -20- Article 2 : Cabillic M. Prise de conscience de la ventilation abdominale. KS, 2007, n°474, 40-1. La ventilation abdominale ou abdomino-diaphragmatique permet d'augmenter le nombre de zones pulmonaires ventilées. Elle améliore entre autres la cinétique du diaphragme. Un prérequis à cette technique est toutefois indispensable : le diagnostic éducatif, au niveau biomédical, socioprofessionnel, cognitif et psycho-affectif. Il nous informe sur le patient, ses envies et ses besoins. Cette technique est un enchaînement précis et coordonné de plusieurs mouvements ventilatoires facilement réalisable par le patient. Elle permet d'obtenir une ventilation abdominale à moindre participation thoracique. Son apprentissage se fait étape par étape, chacune étant primordiale pour la suivante. Tout d'abord, la position du patient doit être la plus détendue possible. Puis, la réalisation de la technique passe par son explication au patient, l'observation du thérapeute réalisant la technique afin que le patient prenne conscience des différents temps respiratoires. Le patient va ensuite pratiquer la technique sous contrôle verbal et manuel du kinésithérapeute. Les mains stimulatrices du thérapeute sont progressivement remplacées par celles du sujet. Le thérapeute surveille la bonne pratique de la technique sans compensation lombaire ni abdomen bombé serré. Les stimuli sont visuels, auditifs et tactiles. Pour que la ventilation abdominale prenne tout son sens, elle nécessite un diagnostic éducatif précis et personnalisé mais, surtout, l'adhésion du patient. Son vécu de la technique lui permet de percevoir les bénéfices rendus mais aussi de comprendre quand l'utiliser. Le kinésithérapeute est présent pour le guider dans ses interrogations, pour personnaliser au mieux l'éducation technique. Elle est considérée comme acquise lorsque le patient sait pourquoi, quand et comment l'utiliser. -21- Article 3 : Iliou M-C. Bénéfices de l'entraînement physique du patient insuffisant cardiaque. KS, 2009, n°505, 13-6. L'insuffisance cardiaque est une pathologie ayant un impact global sur le corps humain. C'est pourquoi, une défaillance cardiaque entraîne le patient dans la spirale du déconditionnement physique. Pour casser cette spirale maligne, la réadaptation cardiaque a prouvé ses effets positifs dont l'amélioration de la tolérance à l'effort et de la qualité de vie. Bien qu'il n'y ait actuellement pas de consensus quant au programme de réadaptation cardiaque, le travail en endurance semble être l'activité de choix, couplé avec d'autres activités qui sont fonction des possibilités de chaque patient. Ce qui est primordial, c'est la progression des efforts. La réadaptation cardiaque a des effets bénéfiques dans tous les domaines. Elle diminue les symptômes par amélioration de la tolérance à l'effort et, donc, diminue la morbimortalité si le protocole est bien suivi. Au niveau cardiaque, elle améliore tant la fonction systolique (fraction d'éjection) que la diastolique (meilleur remplissage des cavités), avec une régulation plus souple de la fréquence cardiaque. La force musculaire et l'endurance sont augmentées d'où une diminution de l'hyperventilation et de la vasoconstriction. Quant au système nerveux, le tonus sympathique est réduit ce qui entraîne une baisse du risque de sévères troubles du rythme et une augmentation du seuil de réactivité inflammatoire. Les indications de la réadaptation cardiaque sont nombreuses et variées : de l'insuffisant cardiaque stable au post-opératoire de chirurgie cardiaque, en passant par les patients ayant bénéficié d'une resynchronisation ventriculaire. Et d''autres indications ne tarderont pas à être établies. En ce qui concerne les contre-indications, elles sont pour beaucoup transitoires ou mise en évidence suite à une pré-évaluation précise et rigoureuse. Dans tous les cas, la réussite de la réadaptation cardiaque est facteur-dépendant du degré initial de déconditionnement à l'effort et, surtout, de l'adhésion du patient au protocole. -22- IV.2 RÉFLEXION PERSONNELLE La prise en charge masso-kinésithérapique de Monsieur W est réalisée pour une pathologie chronique (BPCO) dans un contexte aigu (en post-opératoire cardiaque) en réanimation puis en service de chirurgie cardio-thoracique. Les différences entre état chronique et état aigu soulignées par Madame Pradines dans l'article 1 sont donc présentes dans la situation thérapeutique du patient. Lors de son séjour en réanimation, Monsieur W est stressé, désorienté. Il a perdu la notion du temps. Son cycle nycthéméral est perturbé. Seul, dans un box froid et impersonnel, il perd de son identité. Le masseur-kinésithérapeute doit alors jouer son rôle d'informateur, de soutien même s'il n'est peut-être perçu par l'équipe soignante de réanimation que comme simple exécutant de techniques de kinésithérapie respiratoire assujetti à la prescription des chirurgiens ou des anesthésistes. L'approche du patient dans sa globalité, dont Madame Pradines parle comme d'une priorité de santé publique, est difficile à appliquer dans une structure hospitalière de réanimation bien établie. Le caractère d'urgence y est palpable ainsi que le poids de l'expérience routinière et des habitudes prouvées efficaces. La remise en question d'une façon de faire, d'un comportement, d'une vision n'est facile pour personne. C'est pourquoi la communication, l'information et l'échange entre professionnels de santé s'occupant d'un même patient sont essentiels. Il faut savoir faire et le faire savoir. Donner son opinion quant au refus de pratiquer des techniques de désencombrement manuel alors que le patient souffre d'emphysème sous-cutané étendu est perçu comme une offense envers l'équipe de réanimation. Mais, n'oublions pas que la place du masseur-kinésithérapeute réside aussi, selon le décret de compétences, dans la liberté et, surtout, dans la responsabilité du choix de ses techniques. En service de chirurgie cardio-thoracique, notre approche du soin se focalise plus spécifiquement sur le caractère chronique du cas de Monsieur W c'est-à-dire sur son manque de connaissance à propos de sa pathologie cardio-respiratoire et sur son état de déconditionnement physique. En revanche, dans le service, l'approche du soin n'est aucunement globale mais ciblée sur la régularisation du rythme cardiaque le plus tôt possible afin de transférer Monsieur W au centre de réadaptation cardiaque où lui est réservée une place. Malheureusement pour lui, son rythme cardiaque prenant trop de temps à se régulariser, -23- la place est attribuée à un autre patient en attente de réadaptation cardio-respiratoire en phase II. Il aurait été judicieux pour le patient d'avoir des séances de kinésithérapie respiratoire en préopératoire c'est-à-dire en prévention tertiaire afin de s'adapter au handicap supplémentaire engendré par la lourde chirurgie qu'est un triple pontage aorto-coronarien. Cette prévention indissociable des soins selon Madame Pradines, dans l'article 1, n'est que peu connue et reconnue et donc peu prescrite. Cela aurait toutefois permis à Monsieur W de se familiariser avec la ventilation abdomino-diaphragmatique, décrite par Monsieur Cabillic dans l'article 2, et de « gagner » du temps sur son éducation thérapeutique au drainage bronchique ainsi qu'au reconditionnement à l'effort. Monsieur W adhère à l'apprentissage de la ventilation abdomino-diaphragmatique étape par étape puisque les quatre dimensions du diagnostic éducatif sont abordées. Au niveau biomédical, il convient d'expliquer au patient sa maladie et son caractère chronique. Au niveau socioprofessionnel, les répercussions sur sa vie quotidienne, ses activités professionnelles sont discutées. Au cours de la prise en charge, la dimension cognitive du patient est testée afin que le masseur-kinésithérapeute le guide dans ses questionnements et ses attentes et, si nécessaire, ajuste ses pratiques. Quant à la dimension psycho-affective, elle n'a pas été prise en compte par un professionnel lors de l'hospitalisation de Monsieur W, qui présente pourtant des signes d'état anxio-dépressif. Bien que peu d’études soient faites sur le ré-entraînement à l’effort en milieu hospitalier, le cercle vicieux dyspnée-déconditionnement décrit par Madame Iliou dans l'article 3 doit être combattu le plus tôt possible, avec les moyens qui nous sont donnés. L'entraînement physique est tout à fait indiqué chez Monsieur W qui a subi un triple pontage aorto-coronarien puis, quelques jours avant sa sortie d'hôpital, l'implantation d'un défibrillateur automatique. Cependant, l'entraînement physique de Monsieur W n'a pas grand chose à voir avec ce qui peut se passer en centre de réadaptation cardiaque puisque nous nous trouvons en phase I ou phase hospitalière et qu'il présente des troubles du rythme. Nous avons donc pour objectif de préparer le patient à sa réhabilitation cardio-respiratoire. Nous sommes tout de même témoins au cours de notre prise en charge masso-kinésithérapique d'effets d'amélioration ventilatoire, musculaire et cardiaque. -24- A sa sortie d'hôpital, Monsieur W se sent plus en confiance quant à la prise en charge de sa pathologie chronique. Il est motivé pour poursuivre sa rééducation. Il s'est rendu compte des possibilités d'amélioration de sa qualité de vie. Il sait qu'il est assujetti à une certaine rigueur d'hygiène de vie afin de continuer son chemin comme il l'entend. Toutefois, cette prise de conscience aurait été plus opportune en amont de la décompensation cardiorespiratoire. Un réel changement dans la prise en charge des patients est nécessaire. Comme le souhaite Madame Pradines, il faut cesser d'opposer prévention et soins pour qu'ils ne fassent partie que d'un seul et même but : obtenir un gain d'autonomie, de qualité de vie et de responsabilité du patient vis-à-vis de sa maladie. -25- CONCLUSION La prise en charge de Monsieur W a duré six semaines en hospitalisation complète, de la réanimation chirurgicale au service de soins de suite de chirurgie cardio-thoracique. Ses progrès ont été objectivés par l'amélioration de sa fonction respiratoire, la réduction de l'encombrement bronchique et l'augmentation de son périmètre de marche. Ressentant les bienfaits de l'activité physique, il a pris conscience des répercussions considérables de sa pathologie sur sa qualité de vie. Il s'est ainsi responsabilisé quant à sa prise en charge. À lui, aujourd'hui, de conserver ses acquis en poursuivant le même chemin. À la consultation de contrôle avec le Pr Menu en décembre, Monsieur W a repris son travail sans avoir effectué de séjour en centre de réadaptation à l'effort. Il dit n'avoir eu aucun épisode de dyspnée ni de gêne fonctionnelle. Son cœur, qui, comme il aime le qualifier, « n'est plus de première jeunesse », semble s'être bien adapté au triple pontage aortocoronarien. Les troubles du rythme ont été régulés et le défibrillateur automatique implantable ne s'est, jusqu'à présent, pas déclenché. Monsieur W a définitivement arrêté de fumer. Il effectue une heure de marche sur terrain plat tous les jours et a demandé à son médecin traitant de lui prescrire quelques séances de massokinésithérapie afin de valider ses connaissances sur la pratique des techniques de désencombrement bronchique : pourquoi, quand et comment les utiliser ; mais aussi pour effectuer, une fois par semaine, un programme détaillé d'exercices de gymnastique et de renforcement physique. -26- BIBLIOGRAPHIE 1. Pradines M. Maladie chronique, maladie aiguë : place et rôle du kinésithérapeute. KS, 2011, n°517, 49-51. 2. Cottereau G, Antonello M, Delplanque D. Physiotherapy for adult patients with critical illness : recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on physiotherapy for critically ill patients. KS, 2009, n°495, 49-50 ; n° 496, 49-51. 3. Fraudet J. Apprentissage d'une diagonale de Kabat. KS, 2007, n°474, 43-6. 4. Cabillic M. Prise de conscience de la ventilation abdominale. KS, 2007, n°474, 40- 1. 5. Gouilly P, Cabillic M. Désencombrement bronchique de l'adulte et de l'adolescent. Kinesither Rev, 2006, n°56, 30-4. 6. Iliou M-C. Bénéfices de l'entraînement physique du patient insuffisant cardiaque. KS, 2009, n°505, 13-6. 7. Leroux F, Quedillac J-M, Danion H. Amélioration de l'efficacité de la réadaptation cardiaque chez l'insuffisant cardiaque stable. KS, 2009, n°505, 17-26. 8. Abdel Kafi S, Deboeck G. Le test de marche de six minutes en réhabilitation respiratoire. Rev Mal Respir, 2006 ; 22, 7S54-7S58. 9. Gedda M. Pas de kinésithérapie sans éducation thérapeutique. KS, 2008, n°492, 41-4. ANNEXES ANNEXE 1 Coronarographie et schématisation des résultats ANNEXE 2 Compte-rendu de l'hospitalisation en juin 2010 ANNEXE 3 Facteurs de risque cardiovasculaires ANNEXE 4 Traitement médical ANNEXE 5 Explorations fonctionnelles respiratoires ANNEXE 6 Gazométrie au cours de l'hospitalisation en réanimation ANNEXE 7 Radiographies ANNEXE 8 Echelle de Sadoul et Polu ANNEXE 9 Classification fonctionnelle de la New-York Heart Association ANNEXE 10 Test des 6 minutes ANNEXE 1 Coronarographie et schématisation des résultats ANNEXE 2 Compte-rendu de l'hospitalisation en juin 2010 ANNEXE 3 Facteurs de risque cardiovasculaires ANNEXE 4 Kardégic® : Traitement médical antiagrégant plaquettaire, il prévient la formation de caillots en fluidifiant le sang. Dobutamine et noradrénaline (traitement en service de réanimation) : inotrope positif, ils provoquent une accélération progressive de la fréquence cardiaque et augmente la contractilité du myocarde. Héparine : anticoagulant naturel, elle est indiquée pour son action très rapide dans la thrombose ou à titre préventif d'une phlébite, chez les personnes alitées par exemple. Elle agit directement sur la coagulation sanguine. Tahor® : hypolipidémiant, il abaisse le taux des graisses en excès (cholestérol, triglycérides, …) circulant dans le sang. Il se doit d'être associé à un régime alimentaire adapté. Cordarone® : antiarythmique, il régularise le rythme cardiaque. Bricanyl® et Atrovent® : bronchodilatateurs, ils sont administrés par voie inhalée à l'aide d'un nébuliseur. Inexium® : hypo-sécréteur d'acide gastrique, il prévient les ulcères gastroduodénaux liés à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Aldactone® et Lasilix® : diurétiques, ils sont utilisés comme antihypertenseurs mais également dans l'insuffisance cardiaque pour réduire les oedèmes. Triatec® : inhibiteur d'enzyme de conversion (IEC), il traite l'insuffisance cardiaque et l'hypertension artérielle car il possède des actions bénéfiques sur les artères coronaires en diminuant la pression artérielle. ANNEXE 5 Explorations fonctionnelles respiratoires ANNEXE 6 Gazométrie au cours de l'hospitalisation en réanimation pH Pa CO2 HCO3¯ Pa O2 Paramètres ventilatoires J0 7,33 47,9 23,9 132,9 VCRP 0,6L J1 7,34 45,3 23,9 84,7 VS 6L J2 7,37 46,7 27,1 89,0 VS 6L > VCRP 0,6L J3 7,47 41,4 29,5 92,2 VC 0,6L J4 7,51 40,4 30,4 85,2 VC 0,6L > VSAI 25 0,6L J5 7,47 45,7 33,1 89,8 VCRP 0,6L > VSAI 23 0,5L J6 7,46 48,3 38,8 81,5 VSAI 27 0,5L > VSAI 16 0,5L J7 7,47 45,1 32,4 85,2 VSAI 16 0,5L > VSAI 12 0,5L J8 7,45 41,8 28,6 75,6 VSAI 12 0,5L > VS 10L J9 7,44 44,4 29,6 82,3 VS 8L > VS 5L J10 7,46 41,5 28,9 71,5 VS 5L J11 7,46 36,3 25,9 67,8 VS 5L > VS 6L J12 7,42 40,1 25,9 78,1 VS 6L J13 7,40 34,1 21 87,8 VS 6L J14 7,41 37,9 23,9 81,4 VS 6L Légendes : PaCO2 : Pression artérielle en gaz carbonique (en mmHg) HCO3¯: Concentration en ions hydrogénocarbonates (en mEq/L) PaO2 : Pression artérielle en oxygène (en mmHg) VCRP : Volume Contrôlé à Régulation de Pression VC : Volume Contrôlé VS : Ventilation Spontanée VSAI : Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire Valeurs normales de gazométrie dans le sang artériel : 7,35 < pH < 7,45 35 mm Hg < PaCO2 < 45 mm Hg 80 mm Hg < PaO2 < 100 mm Hg 22 mEq /L < HCO3¯ < 26 mEq/L ANNEXE 7 Radiographies Radiographie à H6 : – emphysème sous-cutané discret ; – œdème alvéolaire dû à une réaction pulmonaire d'hypersécrétion suite à l'opération ; – conservation de la courbure diaphragmatique. Radiographie à J2 : – mise en évidence d'un pneumothorax gauche au sommet malgré la présence d'un drain pleural. Radiographie à J7 : – important emphysème sous- cutané (mise en évidence des faisceaux des grands pectoraux) ; – persistance gauche. du pneumothorax ANNEXE 8 Echelle de Sadoul et Polu Echelle ordinale attribuant un indice numérique à des stades d'apparition de la dyspnée Stade 0 : absence de dyspnée Stade 1 : dyspnée pour des efforts importants ou après la montée de deux étages Stade 2 : dyspnée à la marche rapide, en pente légère ou après la montée d'un étage Stade 3 : dyspnée à la marche normale sur terrain plat Stade 4 : dyspnée à la marche lente sur terrain plat Stade 5 : dyspnée au moindre effort ANNEXE 9 Classification fonctionnelle de la New-York Heart Association La classification fonctionnelle de la NYHA est utilisée comme paramètre quantitatif de la gêne fonctionnelle ressentie par l'insuffisant cardiaque. Après un interrogatoire qui fait préciser pour quels types « d'activités physiques de la vie courante » apparaissent deux symptômes majeurs de l'insuffisance cardiaque : dyspnée ou fatigue, le patient est identifié selon quatre classes : > Classe I Aucune limitation des activités physiques. Ni dyspnée, ni fatigue lors des activités de la vie quotidienne. > Classe II Limitation modérée des activités physiques. Symptômes apparaissant à la suite d'activités physiques importantes. Absence de gêne au repos. > Classe III Limitation franche des activités physiques. Symptômes apparaissant lors d'activités physiques ordinaires voire légères. Pas de gêne au repos. > Classe IV Incapacité d'effectuer la moindre activité physique sans symptôme. Symptômes pouvant apparaître au repos. ANNEXE 10 Test des 6 minutes Consignes à respecter : – patient au repos depuis 15 minutes ; – mesures des paramètres au préalable ; – le patient doit parcourir à vitesse libre la plus grande distance possible en 6 minutes sur un parcours plat, balisé, qu'il aura reconnu préalablement ; – patient accompagné, chronométré et informé toutes les 2 minutes ; – pauses possibles en cours de test si mauvaise tolérance (sans arrêt du chronomètre) ; – mesures des paramètres et résultats notés sur la fiche technique.
