Du rhumatisme chez les enfants? Est

Du rhumatisme chez les enfants? Est-ce possible?
Dr méd. Traudel Saurenmann, clinique pédiatrique universitaire, Zurich
Que mon interlocuteur soit médecin ou profane, lorsque je dis que je m’occupe de
rhumatologie des enfants, sa réaction est en général l’étonnement: «Du rhumatisme
chez les enfants? Mais c’est horrible!» s’exclame-t-il. Et pourtant, cela existe. Certes,
les enfants atteints de rhumatisme ne trouvent pas cela amusant. Ce n’est toutefois
pas, non plus, si terrible: aujourd’hui, nous sommes en mesure de traiter
efficacement la plupart des cas.
Environ un ou deux enfants sur mille souffrent d’une maladie rhumatismale chronique. Heureusement pour eux, elle ne s’accompagne d’aucun signe apparent. Le
rhumatisme est, chez les enfants, à peu près trois fois plus fréquent que, par
exemple, le cancer, mais, naturellement, beaucoup plus rare que l’asthme ou les
affections allergiques. La maladie rhumatismale la plus répandue chez les enfants
est l’arthrite idiopathique juvénile (AIJ). Il en existe cependant de nombreuses autres.
Ce sont parfois des maladies que l’on rencontre aussi chez les adultes, sous la
même forme ou sous une forme ana-logue. C’est le cas du lupus érythémateux
systémique juvénile (LES juvénile), de la dermatomyosite juvénile, de la sclérose
systémique, de la granulomatose de Wegener, de la maladie de Behçet, du
syndrome de Takayasu. D’aucunes apparaissent presque uniquement chez les
enfants, telles certaines formes d’inflammations vasculaires: par exemple, le
syndrome de Kawasaki.
Toutefois, même lorsque la genèse de la maladie repose sur un mécanisme
identique chez l’enfant et chez l’adulte, ce qui est loin d’être toujours le cas, ses
effets diffèrent toujours du fait, d’une part, que dans un organisme encore en
développement, elle peut influer sur la croissance et le processus de maturation et
parce que, d’autre part, le corps d’un enfant ne réagit pas à la médication de la
même manière que l’organisme adulte. C’est pourquoi la rhumatologie des enfants
constitue, en dépit de ses points communs avec la rhumatologie de l’adulte, un
domaine à part. Il existe une recherche spécialisée dans les maladies rhumatismales
des enfants et certains congrès sont consacrés uniquement à ces affections. En
Suisse, toutes les cliniques pour enfants importantes offrent une consultation
spéciale ne traitant que des maladies rhumatismales.
L’arthrite idiopathique juvénile
Je me concentrerai, dans ce qui suit, sur l’arthrite idiopathique juvénile, naguère
connue sous le nom de «polyarthrite chronique de l’enfant» ou de «arthrite chronique
juvénile». Cette dernière dé-nomination était en usage en Europe, alors qu’en
Amérique, la même maladie était dite «arthrite rhumatoïde juvénile» («juvenile
rheumatoid arthritis»). Ces définitions différentes entraînaient des complications: il
était difficile, par exemple, de comparer les résultats des recherches effectuées sur
les deux continents; aussi a-t-on décidé, dans les années 1990, d’unifier et la
définition et le nom de la maladie: on s’est mis d’accord sur la désignation «arthrite
idiopathique juvénile», qui se décompose ainsi:
arthrite signifie «inflammation des articulations»;
idiopathique indique que la cause de la maladie n’est pas connue;
juvénile veut dire que le sujet n’avait pas 16 ans révolus lorsque la maladie est
apparue.
Par souci de simplification, nous abrégerons cette dénomination en AIJ.
AIJ est une désignation générale. L’équivalent, en quelque sorte, d’un immeuble
abritant un certain nombre d’appartements tous différents. En effet, la forme de la
maladie varie d’un enfant à l’autre. En principe, il en existe 7 formes.
La plus fréquente est l’AIJ oligo-articulaire. Elle survient généralement au cours de la
petit enfance et frappe beaucoup plus souvent les filles que les garçons. Durant les
six premiers mois de la maladie, seules 4 articulations, au maximum, sont
enflammées; ce sont généralement les genoux, plus rarement les articulations de la
cheville ou du poignet (en principe, n’importe quelle articulation peut être touchée; il
est rare, en revanche, qu’au moins une des articulations précitées ne le soit pas).
Chez beaucoup d’enfants atteints d’AIJ, le sang contient des anticorps
antinucléaires; ils sont dits AAN positifs. Ce point revêt une importance particulière
du fait que si c’est le cas, l’enfant court un risque fortement accru d’être frappé, en
plus de l’arthrite, d’une inflammation des yeux. Tous les enfants souffrant d’AIJ
devraient régulièrement être examinés par un ophtalmologue. En cas d’AIJ oligoarticulaire, ces contrôles doivent être particulièrement fréquents. On distingue deux
sous-formes d’AIJ oligo-articulaire: chez environ 60 pour cent des enfants atteints
d’AIJ, l’arthrite se limite, durant toute l’enfance, à quatre articulations au maximum.
On parle alors d’AIJ oligo-articulaire persistante; de tous les enfants atteints d’AIJ,
c’est pour ceux de ce groupe que le pronostic est le meilleur. Chez les 40 pour cent
de reste, d’autres articulations sont peu à peu impliquées: il s’agit alors d’une AIJ
oligo-articulaire extensive.
Parmi les diverses formes sous lesquelles se manifeste l’AIJ, la deuxième en
importance est l’AIJ polyarticulaire à facteur rhumatoïde négatif. Là encore, les filles
sont plus souvent que les garçons la cible de la maladie, qui peut s’installer dès la
premiére enfance. Elle se reconnaît à ce que durant les 6 premiers mois de son
évolution, 5 articulations ou plus sont touchées par l’arthrite. Dans la plupart des cas,
il s’agit de grandes et de petites articulations et souvent on constate aussi une
inflammation des gaines tendineuses. En outre, chez ces enfants également,
l’analyse sanguine révèle fréquemment la présence d’AAN; ils sont, par conséquent,
aussi exposés à des inflammations des yeux. Dans de nombreux cas, le taux
sanguin de cellules inflammatoires est élevé; durant la phase de début et au cours
des poussées de la maladie, une légère fièvre peut parfois accompagner les
douleurs articulaires; l’enfant est fatigué, abattu.
L’AIJ polyarticulaire à facteur rhumatoïde positif est la forme la plus rare de la
maladie et constitue, en réalité, une variante particulièrement précoce de la
polyarthrite rhumatoïde (PR) telle qu’elle apparaît chez l’adulte. Sa principale
caractéristique est que plusieurs articulations, c’est-à-dire 5 ou plus, sont touchées et
à l’analyse, on constate la présence de facteurs rhumatoïdes dans le sang.
Comparativement aux autres formes d’AIJ, cette sous-forme a tendance à détruire
les articulations particulièrement vite.
L’AIJ systémique a longtemps été connue sous le nom de «maladie de Still». Elle
constitue une forme particulière de polyarthrite, ne survenant que chez les enfants et
impliquant, outre l’inflammation articulaire, des accès de forte fièvre et des atteintes
organiques. Le taux de fréquence de la maladie est à peu près le même chez les
garçons et les filles. L’AIJ systémique débute souvent avant que l’enfant ait atteint
l’âge scolaire, mais elle peut se déclarer à n’importe quel stade de l’enfance. Sa
caractéristique est la forte fièvre qu’elle provoque, avec des pointes de 40° C
survenant volontiers chaque jour au même moment et se prolongeant durant
quelques heures. Pour que le diagnostic de AIJ systémique puisse être envisagé, il
faut que les accès de fièvre se soient répétés pendant au moins deux semaines.
Durant ces accès, l’enfant se sent misérable, il est parfois secoué de frissons, ses
membres sont douloureux et il a mal à la gorge. Le reste du temps, il n’a pas de
fièvre et se sent presque bien. Chez la plupart de ces jeunes patients, on observe un
exanthème de coloration rose pâle, qui devient nettement visible durant les accès de
fièvre et dont la localisation peut très rapidement varier. Souvent, les ganglions
lymphatiques enflent, le foie devient volumineux et l’on peut également constater de
la splénomégalie. Il n’est pas rare que des atteintes péricardiques ou pleurales aient
lieu, en général indolores, il est vrai, et que l’on ne découvre que par hasard. En cas
d’inflammation particulièrement importante, une complication grave peut se produire,
à savoir l’hémophagocytose ou syndrome d’activation macrophagique: les
hémocytes et les tissus des viscères sont attaqués et détruits par les cellules
inflammatoires. L’enfant doit parfois être soumis aux soins intensifs et si l’atteinte
n’est pas découverte à temps, elle peut mettre sa vie en danger.
Chez certains enfants, l’inflammation articulaire existe dès le début de la maladie,
tandis que chez d’autres, il faut des semaines ou des mois, voire, dans les cas
extrêmes, des années avant que l’apparition de l’arthrite ne vienne confirmer
définitivement le diagnostic. Ce qui veut dire que le diagnostic précoce de l’AIJ
systémique est souvent difficile à poser. Dans la plupart des cas, la maladie
commence soudainement, par un accès de fièvre aigu accompagné de douleurs
articulaires, de sorte qu’elle passe pour une maladie infectieuse et est soignée
comme telle. Au commencement, les accès de fièvre peuvent aussi ne pas être
caractéristiques et d’autres signes typiques, outre l’arthrite, peuvent également faire
défaut.
L’AIJ s’accompagnant d’une enthésite touche plus facilement les garçons que les
filles et n’apparaît généralement pas avant l’âge scolaire. Les enfants qui en sont
atteints présentent pour autre symptôme caractéristique, en plus de l’arthrite, qui
n’intéresse généralement que quelques articulations, notamment celles des
membres inférieurs, une inflammation douloureuse au niveau des insertions
osseuses des tendons. Elle part le plus souvent du talon et en particulier du point
d’insertion du tendon d’Achille, mais peut toucher de nombreuses insertions
osseuses de tendons et de muscles. Cette forme d’AIJ s’apparente aux
spondylarthropathies des adultes. Chez de nombreux enfants qui en sont atteints, on
trouve un facteur héréditaire, l’antigène HLA-B27. Les cas s’accumulent souvent
dans une même famille; la maladie frappe les garçons non seulement plus souvent,
mais aussi plus gravement que les filles. Elle peut évoluer vers une
spondylarthropathie avec atteintes des vertèbres thoraciques et lombaires, ainsi que
des articulations sacro-iliaques. Il n’est pas possible de prévoir une telle évolution,
mais elle est plus probable si l’on compte des cas de spondylarthropathie dans la
famille de l’enfant. Les infections, et en particulier les entérites, peuvent favoriser
l’apparition d’une AIJ associée à une enthésite. Les enfants qui sont affectés de cette
forme d’AIJ risquent aussi une inflammation des yeux, mais celle-ci est, en général,
très douloureuse et les yeux deviennent rouges, de sorte qu’elle ne peut guère
passer inaperçue.
Il est encore une autre forme d’AIJ: l'arthrite psoriasique juvénile, qui survient chez
les enfants atteints de psoriasis. Le psoriasis est une affection de la peau, évoluant
aussi par poussées, caractérisée par une éruption squameuse. L’arthrite apparaît
parfois avant que les symptômes du psoriasis ne se soient manifestés. Un cas de
psoriasis dans la parenté de l’enfant ou l’inflammation caractéristique des
articulations peuvent constituer un indice permettant de soupçonner l’arthrite
psoriasique juvénile. Le risque d’inflammation des yeux est aussi accru, chez les
enfants frappés par cette affection, lorsqu’ils sont AAN positifs.
Enfin, l’expression «AIJ diverses» regroupe tous les cas ne relevant d’aucune des
formes décrites ici ou présentant des caractéristiques de deux formes différentes.
Ceci permet, par exemple dans les études cliniques, une différenciation claire des
diverses formes.
Une lecture attentive de la description de ces diverses formes d’AIJ permet de
constater que seul un pourcentage infime d’enfants, à savoir moins de 5 pour cent,
présentent une arthrite correspondant à peu près à la polyarthrite rhumatoïde (PR)
chez l’adulte. L’arthrite psoriasique juvénile et l’AIJ associée à une entésite ont, il est
vrai, chacune leur pendant chez les adultes, mais l’évolution de la maladie est toute
différente chez l’enfant de ce qu’elle est chez l’adulte. L’AIJ et la PR ne sont donc
pas comparables. Ce point doit être souligné: en effet, j’entends régulièrement des
parents de mes jeunes patients me dire que sitôt qu’ils parlent de l’arthrite de leur
enfant, ils sont submergés de conseils bienveillants. Or les traitements et les régimes
suivis par les polyarthritiques, ou les expériences qu’ils ont faites ne sont d’aucune
utilité pour les enfants. Certains de ces traitements, et en particulier aussi certains
régimes peuvent même leur être nuisibles, car leur organisme se trouve encore en
phase de croissance et leurs organes n’ont pas encore atteint leur maturité.
A quoi reconnaît-on qu’un enfant est atteint d’arthrite?
Il importe tout d’abord de savoir que toute arthrite n’a pas, chez l’enfant, un caractère
rhumatismal. Un nombre relativement élevé d’enfants ont, un jour ou l’autre, une
arthrite passagère, disparaissant en quelques jours, à l’occasion d’une maladie
infectieuse. Il s’agit d’une manifestation transitoire, de ce que l’on appelle une
affection concomitante. La plus fréquente des arthrites de cette catégorie est la
coxite transitoire, parfois dite «rhume de la hanche». Mais lorsqu’un enfant n’a
qu’une seule hanche enflammée et que cette inflammation s’accompagne de fièvre, il
est capital de penser à une éventuelle arthrite purulente laquelle nécessiterait un
transfert immédiat à l’hôpital pour un traitement aux antibiotiques. Les autres formes
d’arthrite étant relativement fréquentes chez les enfants, on ne parle d’AIJ que si
l’inflammation articulaire se prolonge pendant 6 semaines et plus.
Chez certains enfants, l’arthrite apparaît d’un coup: ils se réveillent un matin avec,
par exemple, un genou enflé; souvent, ils ne tiennent qu’à peine sur la jambe atteinte
et éprouvent de fortes douleurs. Dans ces cas, on multiplie les examens et
généralement, on prélève aussi un peu de liquide de l’articulation malade, afin de
l’analyser pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une arthrite purulente. Si, au bout de
quelques jours, il est établi que l’inflammation ne présente pas de danger et qu’elle
n’a pas été provoquée par une quelconque lésion ou toute autre cause non
apparente, on instaure un traitement médicamenteux à effet antiphlogistique et
analgésique. Pour les parents, l’attente de 4 à 6 semaines avant de savoir si l’arthrite
va disparaître d’elle-même ou si le diagnostic d’AIJ sera posé constitue une pénible
épreuve de patience. En effet, aucune analyse sanguine ne permet de déterminer si
l’enfant souffre de rhumatisme ou simplement d’une arthrite passagère.
Chez d’autres enfants, l’AIJ débute sournoisement. Les parents constatent que leur
enfant ne parvient plus, par exemple, à sortir seul de son lit le matin, qu’il refuse de
courir ou que sa démarche est bizarre, raide. Ces symptômes disparaissent en
quelques heures, après quoi l’enfant joue tout à fait normalement, court et saute, et
ce n’est que le soir, ou après une longue marche, qu’il se remettra peut-être à boiter.
La claudication n’est parfois pas très apparente, notamment lorsque les deux jambes
sont atteintes d’arthrite. Souvent, il est difficile aux parents de discerner si leur enfant
prend une allure étrange parce que chez lui, quelque chose ne va pas, ou s’il s’agit
simplement d’une nouvelle petite manie passagère, ou que c’est par caprice qu’il
demande à chaque instant d’être porté. Or l’arthrite est néanmoins plus facile à
déceler, généralement, lorsqu’elle est localisée dans les jambes que lorsqu’elle
frappe les articulations des bras, les mâchoires ou le rachis cervical. Les parents se
demandent en général s’ils ont fait mal à leur jeune enfant par inadvertance, ou s’il
est tombé sans qu’ils s’en aperçoivent. Les enfants plus grands pensent souvent,
eux aussi, s’être blessés lorsqu’ils découvrent qu’ils ont une articulation enflammée
et ce n’est qu’au bout d’un certain temps, en voyant que le gonflement ne diminue
pas, ou en sentant que les douleurs augmentent, qu’ils en parlent à leurs parents.
Le gonflement des articulations peut, dans certains cas, être si minime qu’il ne se
remarque pas vraiment. Il peut alors arriver que les articulations s’ankylosent peu à
peu sans que ni l’enfant, ni ses parents ne se rendent compte qu’il se passe quelque
chose d’insolite. L’importance des douleurs et de l’enflure peut varier beaucoup d’un
enfant à l’autre et il est faux de penser qu’une articulation très enflée est plus
douloureuse que celle qui l’est à peine. Il est des enfants qui continuent à faire du
sport et que rein n’arrête dans leurs activités physiques habituelles, en dépit de
genoux très enflammés, alors que d’autres, que la douleur empêche de se tenir
debout, ont des articulations si peu enflées qu’il faut y regarder de très près pour le
voir.
La chaleur excessive est un bon signe d’inflammation d’une articulation. En passant
la main sur une articulation enflammée, on constate très souvent qu’elle dégage
nettement plus de chaleur que l’articulation homologue non enflammée. La
diminution de la mobilité des articulations est un autre signe fiable d’inflammation, en
particulier lorsque la dernière phase de la flexion ou de l’extension est douloureuse.
Il ne faut donc pas penser à du rhuma-tisme, chez un enfant, au moindre gonflement
d’une articulation, à la moindre douleur articulaire ou à la moindre claudication. Si
ces manifestations se pro-longent au-delà de 3 à 4 semaines, en revanche, ou
lorsqu’une blessure légère subie en faisant du sport, n’est pas guérie au bout de 6 à
8 semaines, il faut se demander si l’on n’est pas en présence d’une AIJ.
Le traitement de l’AIJ
De l’importance de soigner l’AIJ
Le traitement s’impose du seul fait, déjà, que l’arthrite des enfants est, dans la
grande majorité des cas, douloureuse et réduit la mobilité des articulations. Il est vrai
que beaucoup d’enfants ne se plaignent pas constamment d’avoir mal. Les enfants
ont en effet une incroyable faculté d’adaptation et trouvent des moyens d’échapper à
la douleur. Mais leurs boitillements, leurs mouvements d’esquive et leur mobilité
articulaire réduite dénotent bien des douleurs. Souvent aussi, ils sont d’humeur
maussade, pleurnichent davantage que d’ordinaire.
Il s’agit donc d’agir sur la douleur, de manière à ce que les articulations retrouvent
une fonction normale, que les jambes supportent à nouveau le poids du corps et que
l’enfant ne s’habitue pas à de mauvaises positions et à des mouvements faussés.
Mais même chez les enfants qui n’ont ni douleurs ni perte de mobilité articulaire, il
est absolument indispensable de soigner l’arthrite, car si l’inflammation persiste
pendant un certain temps, le cartilage est endommagé et prématurément usé. Or un
tel dommage est irréversible, même si l’on parvient, par la suite, à faire disparaître
complètement l’arthrite. Le cartilage articulaire recouvre l’os et le protège de sa
couche élastique là où deux os entrent en contact et frottent l’un contre l’autre
suivant les mouvements articulaires. Il s’use petit à petit au cours de la vie, selon
l’activité corporelle et les prédispositions de chaque être humain. La destruction de la
couche cartilagineuse entraîne l’arthrose, qui est très douloureuse. Elle est la
principale cause d’interventions chirurgicales visant à poser une prothèse articulaire.
Chez un enfant dont l’arthrite n’a pas été soignée, l’arthrose peut atteindre très tôt,
parfois dès l’adolescence ou le début de l’âge adulte, un degré tel qu’une prothèse
articulaire devient indispensable.
Une arthrite tenace peut en outre causer des troubles de la croissance. Le plus
souvent, elle accélère la croissance ou la maturation de l’os dans les zones de
croissance voisines de l’articulation enflammée. Des modifications de la tension et de
la charge musculaires, produites, par exemple, par la claudication, peuvent donner
lieu à une croissance asymétrique conduisant à des distorsions articulaires. Celles-ci
peuvent à leur tour influer sur les articulations voisines ou sur la colonne vertébrale et
entraîner également des distorsions dans des articulations exemptes d’inflammation.
Parfois aussi, la croissance s’arrête prématurément en raison de l’accélération du
processus de maturation des os, en cas d’inflammation articulaire, ou subit un retard
général, si une très forte inflammation affecte l’ensemble du corps.
Compte tenu de ces divers troubles possibles, il convient de traiter l’arthrite, chez les
enfants, même lorsqu’ils ne ressentent que peu de douleurs. Afin d’éviter des
dommages ultérieurs et pour que l’enfant puisse croître et se développer
normalement, il faut soigner l’AIJ avec vigilance, de manière à ce que plus aucune
trace d’arthrite n’apparaisse, même au cours d’un examen approfondi. Cette
disparition totale de tout signe de la maladie s’appelle une rémission.
Naturellement, les parents sont effrayés
à l’idée que leur enfant devra prendre des médicaments pendant longtemps, peutêtre durant des mois et des années. Beaucoup craignent davantage les effets
secondaires de ces médicaments que les dégâts provoqués par l’arthrite. Cependant
on a acquis, dans le monde entier, une telle expérience de ce genre de traitements
que l’on sait exactement quels sont les produits les plus indiqués et les doses
optimales pour les enfants, avec quels effets secondaires il faut, le cas échéant,
compter et comment s’en apercevoir à temps. Dans l’ensemble, la plupart des
médicaments que nous prescrivons sont mieux supportés par les enfants que par les
adultes. Comme, en rhumatologie, nous attachons une importance particulière à la
sécurité lorsqu’il s’agit d’administrer un médicament à des enfants, les nouveaux
produits sont introduits moins rapidement sur le marché en rhumatologie des enfants
qu’en rhumatologie des adultes. D’ailleurs, les médicaments sont toujours testés en
premier lieu chez les adultes.
En même temps, nous nous efforçons, par le biais de congrès et grâce à la
collaboration et aux échanges internationaux, de nous tenir constamment au courant
des dernières innovations, dont nous pouvons ainsi faire bénéficier nos patients dans
les plus brefs délais. C’est à cette fin, notamment, que nous participons
régulièrement à des études concernant les nouveaux produits pharmaceutiques.
Qu’en est-il des médecines alternatives?
Les parents de nos jeunes patients nous demandent souvent s’il n’est pas possible
de soigner une AIJ par des méthodes relevant de la médecine alternative. Je leur
donne toujours la même réponse: je ne connais aucune étude concernant la manière
dont les enfants arthritiques réagissent aux méthodes de traitement de la médecine
alternative, à un régime particulier ou aux compléments alimentaires. Les rares
travaux cliniques effectués dans ce domaine portent tous sur des patients adultes.
Demandez à votre pra-ticien utilisant ces méthodes combien d’enfants atteints
d’arthrite il a eu l’occasion de traiter.
En général, il n’y a aucune objection à faire au fait de recourir à certaines méthodes
de la médecine alternative en tant que traitement complémentaire, servant de
thérapeutique d’appoint. Mais je déconseille toujours de les substituer à celles de la
médecine académique. Les cas dans lesquels elles parviennent à elles seules à faire
disparaître l’arthrite sont des plus rares. Ajourner un traitement conventionnel pour
essayer tout d’abord une méthode procédant d’une médecine alternative augmente
le risque de séquelles dans les articulations enflammées. Quant aux régimes, ils
devraient, en principe, lorsqu’on a affaire à des enfants, être suivis sous le contrôle
d’un diététicien, si l’on veut être sûr qu’ils contiennent toutes les substances
nécessaires à la croissance et au développement de ceux-ci. Il a été prouvé que
chez l’adulte, des doses élevées d’acides gras oméga 3, ainsi que de vitamines E et
C, pouvaient avoir un effet anti-inflammatoire. On trouve des acides gras oméga 3
dans le poisson de mer, mais si l’on ne désire pas manger tous les jours du poisson,
on peut aussi recourir aux gélules: les grands distributeurs tels que Migros ou Spar
vendent, outre des préparations vitaminées, des gélules d’huile de poisson contenant
des quantités contrôlées d’acides gras oméga 3. Ces compléments alimentaires
assurant un certain apport en acides gras oméga 3 et éventuellement en vitamines E
et C peuvent être recommandés en tant qu’adjuvants.
Médicaments utilisés dans le traitement de l’AIJ
Le premier groupe de médicaments auxquels on recourt, sitôt posé le diagnostic
d’AIJ, est celui des antirhumatismaux non stéroïdiens (ARNS). Il comprend l’aspirine,
le Voltarène, le Proxène, le Brufen, l’Indocid et bien d’autres produits encore.
L’aspirine a été considérée des années durant comme un médicament de premier
choix pour combattre le rhumatisme des enfants, mais elle n’est désormais plus
guère utilisée à cette fin, à cause de ses effets secondaires trop fréquents. Tous les
autres médicaments énumérés sont administrés à des enfants; la plupart peuvent
être obtenus sous forme de gouttes ou de sirop pour enfants. Pour les parents, il est
important de savoir que la dose que nous prescrivons pour arrêter l’inflammation
chez un enfant atteint de rhumatisme est généralement plus élevée que celle qui est
recommandée sur la notice de conditionnement. Il est essentiel que la posologie soit
suffisamment élevée, faute de quoi l’effet est simplement analgésique, mais non
antiphlogistique. Les parents qui hésitent et s’inquiètent de certaines contradictions
concernant la posologie ont avantage à reprendre contact avec le rhumatologue qui
suit leur enfant, plutôt que de réduire les doses de leur propre initiative.
Si l’arthrite, grâce au médicament, disparaît entièrement, on réduira les doses et
vérifiera qu’elle ne réapparaîsse pas. Dans la grande majorité des cas, les produits
de cette classe de médicaments améliorent la situation mais ne donnent pas
entièrement satisfaction. Au bout de 1 à 2 mois de traitement aux ARNS, et même
plus tôt si l’enfant présente une arthrite particulièrement forte ou d’une durée déjà
prolongée, il faudra se décider à prendre d’autres mesures.
Si une seule ou peu d’articulations sont touchées, on peut injecter des stéroïdes
directement dans l’articulation enflammée. On utilisera un produit à base de
cortisone. L’effet local ainsi obtenu sera considérable tout en évitant les effets
secondaires bien connus, et toujours redoutés, des comprimés de cortisone. L’effet
est très rapide. Les parents déclarent en général que l’enfant se portait sensiblement
mieux dès le lendemain du traitement. Suivant l’articulation en cause, l’injection agit
pour une durée de 4 à 6 mois; elle devra peut-être, ce délai écoulé, être renouvelée.
Chez un grand nombre d’enfants traités par ce moyen, l’arthrite ne réapparaît pas
durant une période nettement plus longue, parfois durant plusieurs années. Une
étude, réalisée avec des patients adultes, ayant démontré que l’effet d’une injection
de stéroïdes durait plus longtemps si l’articulation enflammée était immobilisée après
l’injection, nous recommandons aux parents de laisser le bandage en place durant
24 heures et d’éviter autant que possible toute activité corporelle de l’enfant pendant
ce même temps.
Lorsqu’un grand nombre d’articulations sont enflammées, c’est-à-dire plus de quatre,
comme c’est généralement le cas, on choisit de recourir à un traitement au
Methotrexat. C’est le produit le plus utilisé, dans le monde entier, en tant que
médicament dit «de base» dans le traitement de l’AIJ. Il est connu depuis plusieurs
décennies – et a été administré en oncologie à des doses 100 fois supérieures à
celles que nous utilisons pour le traitement de l’arthrite. On sait donc très exactement
à quels effets secondaires éventuels il faut s’attendre. Dans la grande majorité des
cas, le Methotrexat a une action remarquable sur l’arthrite et chez 60 à 75 pour cent
des enfants traités par ce moyen, il permet, administré en tant que médication
unique, de faire disparaître complètement tous les symptômes de la maladie. Une
seule dose hebdomadaire suffit. L’administration simultanée d’une vitamine, à savoir
l’acide folique, permet d’atténuer les effets secondaires, dont les plus fréquents que
ressentent les enfants sont de légères nausées ou un peu d’anorexie, généralement
le jour suivant l’administration du médicament. Ils se manifestent dans environ un
tiers des cas et doivent absolument être pris au sérieux et combattus par les parents
de l’enfant et par son médecin traitant, car les nausées ont tendance à augmenter
avec le temps. D’autres effets secondaires possibles du Methotrexat concernent
l’hématopoïèse et le foie. C’est pourquoi, durant le traitement, un prélèvement de
sang aux fins de contrôles est nécessaire environ toutes les 6 semaines. Il est
néanmoins très rare que le traitement doive être interrompu en raison de mauvais
résultats des analyses sanguines.
Un désavantage du Methotrexat est que toutes les personnes ne l’assimilent pas
aussi bien les unes que les autres. Il arrive par conséquent qu’il agisse moins bien
lorsqu’il est administré par voie orale plutôt que par voie parentérale. Il n’est
malheureusement pas possible de savoir quels patients ne sont pas à même de
l’assimiler de façon satisfaisante s’il leur est administré sous forme de comprimés.
Du fait que l’action du médicament n’apparaît qu’au bout d’un très long délai, en
général de 2 à 3 mois, il est parfois indispensable, en cas d’arthrite sévère, ou
lorsqu’on souhaite obtenir un effet rapide, de commencer par administrer le
Methotrexat en injections sous-cutanées, comme l’insuline chez les diabétiques. Les
parents des enfants soignés de cette manière et aussi ces enfants eux-mêmes
peuvent apprendre à faire ces injections, ce qui évite de devoir se rendre chaque
semaine chez le médecin. Normalement, le Methotrexat déploie son plein effet au
bout de 6 mois de traitement.
On s’efforce de ne donner que le plus rarement possible des comprimés de cortisone
à des enfants et s’il faut s’y résoudre, on veille à écourter le plus possible le
traitement. Grâce aux nombreux médi-caments efficaces dont on dispose
aujourd’hui, nous ne sommes qu’exceptionnellement obligés d’utiliser ce moyen, par
exemple pour des enfants chez qui l’arthrite est particulièrement active, en cas d’AIJ
systémique ou lors de forte fièvre. Les effets secondaires de la cortisone sont des
retards de croissance, des troubles de la calcification des os, un accroissement de
l’appétit provoquant une augmentation pondérale, ainsi que des joues rondes et
rouges, et une augmentation de la tension artérielle. Les effets secondaires
disparaissent lorsqu’on arrête le traitement. La cortisone constitue, il faut le dire, une
thérapeutique très efficace et rapide pour les cas où l’inflammation menace de
causer de gros dégâts. Pour les enfants chez qui le Methotrexat n’a pas permis
d’enrayer complètement l’arthrite, il convient de le combiner soit à un autre
médicament de base, soit à l’un des nouveaux médicaments biologiques tels
l’Enbrel® ou le Remicade®, qui sont des inhibiteurs du TNFa. Depuis l’introduction
de ces produits, voici environ 8 ans, pour le traitement de l’arthrite chez les enfants, il
est extrêmement rare de rencontrer un cas dans lequel l’AIJ ne peut pas être
entièrement contrôlée.
Pronostic de l’AIJ
Le pronostic de l’AIJ varie d’un enfant à l’autre et d’une forme de la maladie à une
autre. Les enfants qui présentent une AIJ oligo-articulaire sont ceux pour qui il est,
dans l’ensemble, le meilleur en ce qui concerne les articulations, mais il ne les met
pas à l’abri d’une inflammation des yeux, sur laquelle je reviendrai plus loin.
De façon générale, on peut dire que plus il y a d’articulations touchées et plus
l’inflammation se prolonge, plus le risque de voir se produire des dégâts articulaires
est grand. Il est des enfants chez qui l’arthrite constitue un épisode de quelques
mois, voire de 1 à 2 ans, puis disparaît pour plusieurs années sans laisser de traces.
Chez d’autres, les épisodes se succèdent, plus ou moins longs, les douleurs
disparaissant totalement dans l’intervalle. Un troisième groupe ne connaît jamais
aucun intervalle sans douleurs: ces enfants doivent prendre constamment des
médicaments, afin que l’arthrite ne se ravive pas. C’est pourquoi il est impossible, au
début d’un traitement, d’en prévoir la durée. Mais comme on sait que dans bien des
cas l’arthrite disparaît, on essaie toujours, une fois que tous les symptômes de la
maladie ont disparu, d’arrêter le traitement, afin de savoir s’il est toujours nécessaire.
L’administration de Methotrexat interrompue, le risque de voir réap-paraître l’arthrite
au bout de quelques mois est d’environ 50 pour cent. De récentes études effectuées
sur une longue durée nous ont appris que parvenus à l’âge adulte, environ 60 pour
cent des patients souffrent toujours de douleurs arthritiques. Il faut savoir aussi que
chez un même patient, l’arthrite n’est jamais deux jours de suite pareille. Il y a toujours de bons et de mauvais jours, sauf rémission complète de la maladie.
Lorsqu’on soigne un enfant atteint d’AIJ, le but est de faire disparaître entièrement
l’arthrite. C’est en effet le seul moyen de s’assurer qu’il n’y aura pas de dégâts
articulaires et que l’enfant pourra grandir et se développer normalement.
L’uvéite
L’uvéite est une inflammation de la partie interne de l’oeil. On en distingue plusieurs
formes, sur lesquelles je ne m’attarderai pas ici. A l’instar de l’arthrite, l’uvéite des
enfants présente quelques particularités comparativement à celle des adultes. Elle
est rare chez les enfants et quelque 60 pour cent de ceux qui en sont atteints
souffrent d’AIJ. Inversement, environ 15 pour cent des enfants frappés d’AIJ
développent une uvéite. Le risque d’en contracter une varie suivant la for-me d’AIJ. Il
est pratiquement nul en cas d’AIJ systémique ou d’AIJ polyarticulaire à facteur
rhumatoïde positif. En revanche, les enfants atteints d’AIJ oligo-articulaire, ceux qui
sont AAN positifs (cf. précédemment), ceux qui présentent une AIJ précoce et ceux
qui en sont à leurs 4 premières années d’arthrite sont très fortement exposés à être
frappés d’uvéite. Le principal problème est que l’inflammation de l’œil débute de
façon si insidieuse que ni l’enfant ni ses parents ne s’en aperçoivent. Seul
l’ophtalmologue peut découvrir, à l’aide de sa lampe oculaire, les cellules
inflammatoires ou les protéines en suspension dans l’humeur aqueuse. C’est
pourquoi tous les enfants atteints d’AIJ doivent être régulièrement examinés par un
ophtalmologue, et à plus forte raison lorsque le risque d’uvéite est particulièrement
marqué.
Parfois, l’uvéite se manifeste même avant l’arthrite. Il arrive aussi que les premières
complications liées à l’inflammation de l’œil passent tout d’abord inaperçues. Une
inflammation prolongée peut entraîner des adhérences entre l’iris et le cristallin; la
pupille n’est plus alors parfaitement ronde. Si l’inflammation progresse, elle peut
provoquer une cataracte, voire un glaucome, nécessitant une intervention
chirurgicale, et dans les cas grave, l’acuité visuelle est parfois compromise, la perte
visuelle pouvant aller jusqu’à
la cécité. Pour que ces complications puissent être évitées, il faut que l’inflammation
de l’œil soit décelée le plus tôt possible et méticuleusement soignée.
En général, l’ophtalmologue prescrit tout d’abord divers collyres et pommades;
parfois, des injections dans la région de l’œil sont nécessaires. Si le traitement local
ne suffit pas, on recourt à des médicaments destinés à être véhiculés jusqu’à l’œil
par le sang. Un traitement de ce genre devrait de préférence être confié à un
ophtalmologue spécialisé dans le traitement des affections oculaires inflammatoires,
qui travaillera en collaboration avec un pédiatre, si possible spécialiste, lui, en
rhumatologie des enfants. L’inflammation des yeux nécessite parfois l’administration
de cortisone, sous forme de comprimés, l’action antiphlogistique devant être obtenue
dans le plus bref délai. On prescrira simultanément des médicaments à action plus
lente, pour pouvoir renoncer le plus vite possible à la cortisone. Depuis quelques
années, on opte généralement pour le Methotrexat ou le Sandimmun.
Dans certains cas d’inflammation légère, le traitement local suffit. Dans d’autres,
l’uvéite est beaucoup plus difficile à traiter que l’arthrite. Ces dernières années, on a
pris l’habitude de soigner les uvéites particulièrement sévères au moyen d’inhibiteurs
du TNFa tels l’Enbrel® et le Re-micade®. Souvent, en effet, on a obtenu ainsi
d’excellents résultats, surtout au moyen du Remicade®, de sorte que beaucoup
d’enfants présentant des uvéites graves sont désormais traités par ce moyen.
Il en va de l’uvéite comme de l’arthrite: il est important de ne pas se contenter d’une
réduction partielle de l’inflammation. Dans l’œil comme dans les articulations, une
inflammation qui couve entraîne tôt ou tard des complications irrémédiables.
J’espère avoir réussi à vous donner un aperçu du domaine passionnant et varié que
constitue la rhumatologie des enfants. Au cours de toutes les années déjà passées à
m’occuper d’enfants atteints de rhumatisme, j’ai pu me rendre compte que la
classification des diverses formes d’AIJ était très utile; mais, en dépit de tout,
l’arthrite de chaque enfant diffère de celles des autres et la maladie varie aussi d’une
famille à l’autre; elle varie même, chez un même sujet suivant l’âge de celui-ci et la
période de sa vie qu’il traverse. Les nouveaux médicaments et l’intensification de la
collaboration internationale en matière de recherche ont fondamentalement
transformé, au cours de ces dernières années, le pronostic des maladies
rhumatismales des enfants: nous ne sommes plus aux prises avec des handicaps
divers, mais grâce à des médicaments mis aux points avec subtilité, nous
bâillonnons la maladie et l’empêchons de causer des dégâts. Il faudra toutefois
encore beaucoup de travail jusqu’à ce que tout le monde sache que les maladies
rhumatismales frappent aussi les enfants, mais que l’on parvient à bien les soigner et
qu’il faut absolument les soigner.
Oui, le rhumatisme existe bel et bien chez les enfants. Et ce n’est pas un jeu
d’enfant, mais ce n’est pas non plus si terrifiant.