LE MEDECIN GENERALISTE FACE AU REFUS DE SOINS

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LE MEDECIN GENERALISTE FACE AU REFUS DE SOINS
La relation médecin-patient et le refus de soins en médecine générale
Dr Serge ANE – Médecin Généraliste – ECA - DUMG
Les moyens dont dispose la médecine aujourd’hui suscitent beaucoup de
méfiance et d’enthousiasme de la part des patients. Ils veulent participer aux
décisions qui concernent leur santé. Ils ne veulent plus être l’objet de soins mais
acteur de leur santé.
Cette possibilité qui est offerte au patient de refuser des soins nécessitait un
cadre « réglementaire » afin d’éviter toute dérive. C’est dans ce sens que le
code de la santé publique et le code de déontologie reconnaissent ce droit de
refus de soins au patient.
Le contexte.
La Loi du 4 mars 2002 du Code de Santé Publique (articles L1111-2 et L1111-4)
rejoint les termes de l’article 36 du code de déontologie (consentement éclairé
du patient, obligation d’information du médecin et droit au refus de soins).
Notre position de soignant va à l’encontre du refus de soins, nous avons appris à
soigner pas à accepter de refuser de soigner.
S’il est vrai que certains médecins laissent peu de place au refus, d’autres
acceptent rapidement le refus de soins.
Entre ces deux attitudes extrêmes doit se situer le cadre d’une bonne relation
medecin-patient laissant la place à une information claire et sans ambiguïté.
Refuser oui, mais pourquoi ?
Il existe une opposition entre le médecin en bonne santé et le patient malade,
entre celui qui sait et celui qui ne sait pas. La relation de soin met face à face des
niveaux de savoir et des niveaux de souffrance différents.
Cette situation souligne la nécessité d’une information de qualité. Mais la façon
d’informer n’est pas neutre. Certaines situations font que l’information peut
devenir un moyen de pression sur le patient, l’attitude du médecin, les mots
utilisés, l’usage de la peur de la menace, la difficulté d’annoncer une mauvaise
nouvelle, d’expliquer un traitement lourd de conséquences (minimiser pour faire
accepter).

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Comprendre le refus.
Il est nécessaire de comprendre pourquoi le patient refuse des soins.
Le refus de traitement ne signifie pas toujours refus de soins. Le refus peut être
une demande de dialogue, la possibilité qui est offerte au patient d’exercer un
contre pouvoir, de mettre le médecin en difficulté dans son rôle de soignant.
Dans le refus de soins, ce qu’il faut entendre avant tout c’est le besoin de
reconnaissance du patient.
Le refus peut être l’expression d’une dépression qu’il est nécessaire de prendre
en charge pour favoriser l’acceptation de soins.
Le refus n’est pas toujours définitif, il peut être l’expression d’un moment de
révolte, il faut laisser du temps au patient.
Le refus peut être le fait d’une situation de déni de la maladie, « il doit y avoir
une erreur », « je ne me sens pas malade ».
Le refus de soins peut être l’expression d’un refus de prolonger la vie, de
prolonger des souffrances, refus d’être une charge pour les autres.
Le refus peut être le fait de croyances et de représentations, concernant la
maladie et la mort.
Le refus peut être le fait de la peur des traitements et de ses conséquences, peur
des effets de la chimiothérapie, de la radiothérapie…
Le refus peut être le fait d’un trouble de la compréhension : est-ce que le patient
a bien compris tout ce qu’on lui a dit ?
Le refus peut être le fait d’une opposition au soignant : « je n’ai pas confiance en
ce médecin »
Mais le refus de soins n’est-il pas souvent la conséquence d’un manque
d’information ou le fait d’une mauvaise information ?
En pratique.
L’acceptation du refus de soin par le médecin ne doit pas être une fin. Accepter
le refus de soin ne veut pas dire refus de toute prise en charge et ne doit pas
mettre fin à une démarche d’accompagnement « je vous comprends et je reste
votre médecin ».
Le médecin, a le devoir de s'assurer que celui qui refuse un soin a parfaitement
compris l'information qui lui a été transmise et les conséquences prévisibles de
son refus. L’information ne doit pas se résumer à la délivrance d’une
information écrite, elle doit s’accompagner d’explications, elle doit être adaptée
au niveau de compréhension du patient et son acquisition doit être évaluée ; je
dois m’assurer qu’il a bien compris.
Il faut prendre le temps d écouter le malade, il a des choses à dire, il faut lui
donner du temps, il faut aller à son rythme.

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Il faut dialoguer, négocier, favoriser le changement d’attitude, lui proposer une
démarche de réflexion à l’aide de la « balance décisionnelle » (quels sont les
avantages et les inconvénients que je peux avoir en refusant ou en acceptant de
me soigner).
La relation médecin-patient s’établit sur une relation de confiance, confiance
qui s’acquiert avec le temps ; le temps maître mot de cette relation, le temps
d’écouter de négocier, d’expliquer, d’informer, … le temps de donner du temps
à « l’autre ».
Dans ces circonstances difficiles, il est indispensable de reconnaître au patient
cette humanité qui fait si souvent défaut dans la relation thérapeutique évoquant
en ce sens le philosophe E. Levinas « il faut que la relation d’altérité soit
asymétrique, au bénéfice absolu de l’autre ».