Vignette clinique 1

Evitons l’évitable
Atelier interdisciplinaire:
« Ni trop, ni trop peu
de médicaments »
Jeudi de la PMU
18.06.2015
Vignette clinique 1
• Patiente de 85 ans, début de démence, vit à domicile
• Bénéficie du soutien du CMS dans sa prise de
médicament
• Depuis quelques semaines, refuse de se nourrir, de
participer aux activités proposées, n’échange plus avec
ses voisins
• Sa famille a remarqué la détérioration de son
comportement
• L’infirmière évalue l’état général et soupçonne des
symptômes dépressifs
• Elle recommande et coordonne une visite médicale
2
Vignette clinique 1
Antécédents:
• Chute avec fracture de la hanche en 2010
• Plusieurs épisodes d’infections urinaires en 2013
• Pneumonie en hiver 2013
Comorbidités:
•
•
•
•
•
HTA systolique contrôlée (1990)
Reflux gastro-oesophagien (2005)
Ostéoporose (2010)
Début de démence, MMSE 20 (2014)
Incontinence mixte de gravité moyenne (2015), utilise des
protections
3
Vignette clinique 1
Traitement actuel
Aspirine cardio®
Lisitril®
Dafalgan eff. ®
Oméprazole Sandoz®
Alendronate Sandoz®
Magnesiocard®
Aricept®
Distraneurine®
100 mg
10 mg
1g
20 mg
70 mg
5 mmol
10 mg
300 mg
1-0-0-0
1-0-0-0
1-1-1-1
1-0-0-0
1x/sem
1-0-1-0
0-0-1-0
0-0-1-0
4
Vignette clinique 1
Revue des interactions médicamenteuses:
1. alendronate/sel de magnésium:
 éviter l’administration concomitante de sel de
magnésium, décaler d’au moins 30 minutes à 2h
après la prise d’alendronate
2. alendronate/oméprazole:
 IPP: diminution de l’effet thérapeutique de
l’alendronate
 Monitorer
1.
2.
Lexi-Comp online: Lexi Interac, consulté le 11.05.2015
www.clinicalpharmacology.com, consulté le 11.05.2015
5
Vignette clinique 1
Rappel sur la prise en charge thérapeutique de la
maladie d’Alzheimer
2 classes de médicaments
Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
- Donépézil (Aricept® et gén.)
- Rivastigmine (Exelon® patch ou caps)
- Galantamine (Reminyl® et gén.)
Alzheimer léger à modéré
= MMSE 10-26 pts
Antagonistes récepteurs NMDA
- Mémantine (Axura® et gén.)
Alzheimer modéré à sévère
= MMSE 3-19 pts
1. SURF Guidelines, 5ème édition, 2012, P.FURGER et al. Edition internationale
6
Vignette clinique 1
Comment prendre en charge la baisse d’humeur
de cette patiente?
7
Vignette clinique 1
Comprendre la raison de sa baisse
d’humeur
• Diagnostic différentiel:
Pathologie sous-jacente
Causes iatrogènes
…
• Facteurs environnementaux
8
Vignette clinique 1
Quelles solutions envisager?
• Consultation spécialisée
• CAT (Centre d’Accueil Temporaire)
• Prescription/déprescription médicamenteuse
 Alendronate/supplémentation en calcium?
 5 ans de traitement par Alendronate, réévaluer?
 Aricept vu le contexte clinique? Incontinence
iatrogène?
 Dafalgan eff. 4g/j?
 …
• Participation du patient et des proches?
9
Vignette clinique 1
Quelle collaboration interprofessionnelle?
•
•
•
•
Médecin généraliste
Médecin spécialiste
Infirmières CMS/CAT
Pharmacien
10
Vignette clinique 2
•
•
•
•
Patient de 80 ans, vivant seul à domicile
Maladie de Parkinson avancée
Mobilité réduite, se déplace en chaise
Bénéficie du soutien du CMS 7/7, pour
toilettes et prise de médicaments
• Patient agité, traité pour cette indication
• Depuis 2 semaines, présente encore plus
d’agitation
• Les infirmières sont très sollicitées
11
Vignette clinique 2
Antécédents:
• AVC ischémique en 1999
Comorbidités:
•
•
•
•
Asthme (1945)
HTA contrôlée (1987)
Parkinson avancé (2000)
Syndrome dépressif (2001)
12
Vignette clinique 2
Traitement actuel
Aspirine cardio®
Enatec®
Dafalgan®
Atorvastatine Sandoz®
Motilium®
Seretide® Diskus
Ventolin®
Madopar DR®
Sifrol ER®
Seroquel®
100 mg
20 mg
1g
40 mg
10 mg
500
100 mcg
250 mg
0.375 mg
25 mg
1-0-0-0
1-0-0-0
1-1-1-1
1-0-0-0
1-1-1-0
1-0-1-0
en R
1-1-1-0
0-0-1-0
0-0-1-1
13
Vignette clinique 2
Revue des interactions médicamenteuses:
1. Médicament à risque d’allongement QT
 quétiapine (Seroquel®) , dompéridone (Motilium®), salmétérol
(Seretide®) et salbutamol (Ventolin®)
 Association dompéridone/quétiapine à éviter1
2. Agoniste dopaminergique vs antagoniste
dopaminergique:
Lévodopa/pramipexole et:
 quétiapine: NL 2ème génération, peu d’effets extrapyramidaux
 dompéridone: action plutôt périphérique de la dompéridone, pas
relevant
1.
2.
3.
Lexi-Comp online: Lexi Interac, consulté le 11.05.2015
www.clinicalpharmacology.com, consulté le 11.05.2015
www.crediblemeds.org, consulté le 11.05.2015
14
Vignette clinique 2
Rappel sur la prise en charge thérapeutique de la
maladie de Parkinson
Substitution Dopaminergique
Lévodopa + Bensérazide (Madopar®)
Lévodopa + Carbidopa (Sinemet® / Duodopa®)
1er choix
Cave: risque d’apparition de fluctuation motrice et dyskinésie (wear-off et on-off)
1. SURF Guidelines, 5ème édition, 2012, P.FURGER et al. Edition internationale
15
Agonistes dopaminergiques
Non ergotés (mieux tolérés):
- Apomorphine (Apomorphin®)
- Ropinirole (Requip® / Adartrel®)
- Pramipexole (Sifrol®)
- Rotigotine (Neupro®)
IMAO-B
- Sélégiline (Sélégiline gén.)
- Rasagiline (Azilect®)
Antagoniste NMDA
-Amantadine (PK-Merz®)
(Symmetrel®)
Ergotés :
- Bromocriptine (Parlodel®)
- Cabergoline (Cabaser®)
Inhibiteur de la COMT
- Entacapone (Comtan®)
- Tolcapone (Tasmar® )
Anticholinergique
- Bipéridène (Akineton®)
1. SURF Guidelines, 5ème édition, 2012, P.FURGER et al. Edition internationale
16
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1650-5
17
Vignette clinique 2
Quelles sont les mesures à prendre pour contenir
l’agitation de ce patient?
18
Vignette clinique 2
Comprendre la raison de son agitation
• Diagnostic différentiel:
Péjoration de la maladie
Syndrome dépressif non pris en charge
Isolement social
• Facteurs environnementaux
19
Vignette clinique 2
Quelles solutions envisager?
• Consultation spécialisée?
• Institutionnalisation?
• Prescription/déprescription médicamenteuse
 Simplifier son traitement?
• Suivi de l’évolution?
20
Vignette clinique 2
Bénéfice et sécurité de l’arrêt de la statine lors de
maladie terminale avancée: essai clinique
Patients avec médiane
de survie de 7 mois
Age moyen 74 ans
50% avec cancer
22% avec tr cognitifs
60% avec maladie cardiovasculaire
Kutner JS et al. JAMA Intern Med 2015;175(5):691-700
21
Vignette clinique 2
Quelle collaboration interprofessionnelle?
• Médecin généraliste
• Médecin spécialiste
• Position du CMS et possibilité de suivi
Si changement du traitement
Si péjoration de son état
• Pharmacien
22
MERCI
POUR VOTRE ATTENTION
23