anorexie mentale : aspects cliniques et prise en
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ANOREXIE MENTALE : ASPECTS CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE Dr Alexandra PHAM-SCOTTEZ Praticien Hospitalier Service de Psychiatrie du Pr. GUELFI Hôpital Sainte-Anne 100, rue de la Santé 75014 PARIS EPIDEMIOLOGIE Prévalence : 0,5% des adolescentes Prédominance féminine : 9 F / 1 H Age moyen de survenue : entre 12 et 20 ans Etiologie ??? Æforcément multifactorielle DETERMINANTS : Endocriniens Socio-culturels Familiaux Psychologiques Génétiques Neurobiologiques … SYMPTOMES (1) ANOREXIE : Restriction alimentaire volontaire Sélection des aliments qualitative et / ou quantitative AMAIGRISSEMENT : Perte de plus de 25% du poids initial BMI (poids / taille 2) < 17,5 Déni de la maigreur AMENORRHEE : Primaire ou secondaire (ou masquée / CO) SYMPTOMES (2) STRATEGIES DE PURGE, DE CONTROLE DU POIDS : Vomissements provoqués Usage de laxatifs, diurétiques, hormones thyroïdiennes, anorexigènes Hyperactivité physique Potomanie (ou restriction hydrique) CRISES DE BOULIMIE : Absorption rapide, seule, d’aliments hypercaloriques, avec perte de contrôle AUTRES SYMPTOMES Anomalies du comportement à table Régurgitations, mérycisme Perception erronnée de l’image du corps Pensées obsédantes centrées sur l’alimentation Hyperactivité intellectuelle Isolement social Absence d’autres troubles psychiatriques A L’EXAMEN CLINIQUE (1) AMAIGRISSEMENT Disparition des caractères sexuels secondaires Perte du pannicule adipeux Fonte musculaire Apparition des reliefs osseux ALTERATIONS DENTAIRES PAROTIDOMEGALIE (surtout si VP) A L’EXAMEN CLINIQUE (2) TROUBLES DES PHANERES Ongles mous, cassants Cheveux : chute Peau sèche Hypertrichose, lanugo Problèmes de cicatrisation, escarres Troubles de la microcirculation OEDEMES Chevilles, lombes, péri-orbitaires A L’EXAMEN CLINIQUE (3) HYPOMETABOLISME Hypothermie Hypotension artérielle Bradycardie Risque de trouble du rythme, de la conduction (surtout si hypokaliémie associée) EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) IONOGRAMME SANGUIN Hypokaliémie Hypophosphorémie Hyponatrémie Hypoprotidémie … ECG Bradycardie régulière, signes d’hypokaliémie Troubles du rythme, de la conduction GLYCEMIE Normale ou basse BILAN LIPIDIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) NFS Anémie Leuconeutropénie Thrombopénie BILAN HEPATIQUE Rare (mais grave) hépatite de dénutrition AXE THYROIDIEN T4L, TSH normales EXAMENS COMPLEMENTAIRES (3) OSTEODENSITOMETRIE Ostéopénie Ostéoporose IMPEDANCEMETRIE Surcharge hydrique Diminution de la masse musculaire Disparition de la masse grasse PRISE EN CHARGE SUIVI PREHOSPITALI SATION HOSPITALI SATION Contrat thérapeutique Psychothérapie Projet de vie Abord familial SUIVI POSTHOSPITALI SATION SUIVI PRE-HOSPITALISATION CAPITAL +++ Æ améliorer la prise de conscience de la maladie anorexique Æ accroître la motivation de la patiente Æpermettre une surveillance clinique et biologique PREPARATION A L’HOSPITALISATION Au moins 3 consultations préalables (jamais d’hospitalisation en urgence) Bilan somatique et psychométrique Groupe éducatif Entretiens motivationnels Modalités d’hospitalisation Visite de l’Unité … HOSPITALISATION En service spécialisé Si urgence Æ rééquilibration hydroélectrolytique (en médecine) Si absolue nécessité Æ sonde nasogastrique HDT : risque suicidaire, danger somatique immédiat … UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE Abord cognitif et comportemental Æ - organise le cadre général de l’hospitalisation - structure la prise en charge du comportement alimentaire Traitements psychothérapiques Æ - individualisés, en réponse à besoin spécifique - prennent en compte les facteurs de personnalité, et non le TCA CONTRAT THERAPEUTIQUE Après une semaine d’observation Objectif de poids Diversification alimentaire Contrôle des conduites de purge, de potomanie, d’hyperactivité Sevrage des boulimies Correction du comportement à table Acquisition de compétences (goûters, repas, courses, restaurant …) Réappropriation corporelle CONTRAT THERAPEUTIQUE Contrat en 3 phases successives, signé par les 2 parties (soignants et soigné) qui s’engagent mutuellement Objectifs thérapeutiques Moyens thérapeutiques (cf. bilan) Conditions d’hospitalisation Durée des soins … 3 PHASES DU CONTRAT - - Phase 1 : l’étape nutritionnelle rééquilibration hydro-électrolytique restauration nutritionnelle augmentation progressive de la ration diversification alimentaire Correction des comportements alimentaires inadaptés Suppression des comportements pathologiques 3 PHASES DU CONTRAT - - - Phase 2 : l’étape psychologique poursuite des objectifs de la phase précédente Ateliers (courses, goûter, cuisine …) Exposition / boulimies Prise en charge corporelle (gym, kiné, danse, relaxation, esthétique, vêtements …) Prise en charge psychologique 3 PHASES DU CONTRAT - - - Phase de stabilisation : charnière entre hopital et extérieur stabilisation pondérale application à l’extérieur des repères acquis reprise de contact avec l’entourage (famille, amis, collègues …) mise en place des projets (scolaires, professionnels …) PSYCHOTHERAPIE De soutien Inspiration analytique Cognitivo-comportementale A médiation artistique Affirmation de soi Relaxation Institutionnelle (groupe d’expression, infirmières référentes …) Individuelle ou en groupe BILAN / PROJET THERAPEUTIQUE Bilan comportemental Evaluation cognitive Capacités d’affirmation de soi Examen psychométrique Entretiens / psychothérapeutes (inspiration analytique, médiation artistique …) AVEC LA FAMILLE Contacts limités pendant l’hospitalisation Contacts codifiés selon le contrat Groupe de parents Thérapie familiale … Prise en charge de la famille à adapter au cas par cas PROJET DE VIE Réinsertion scolaire Reprise du parcours universitaire Projet professionnel Reprise des liens sociaux Relations familiales élargies … SUIVI POST-HOSPITALISATION Suite de la prise en charge : CAPITAL Consultations régulières avec le Psychiatre traitant Poursuite de la psychothérapie Groupe de suivi Repas thérapeutiques Consultations diététiques … DIFFERENTS TYPES D’HOSPITALISATION Hospitalisation de 3 à 6 mois (AR, AB) Hospitalisation d’une semaine (rupture du cycle boulimies-vomissements chez les BN) Hospitalisation de 6 à 8 semaines pour restructuration alimentaire, chez les BN ou B surpondérées NE PAS OUBLIER LA PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE PRONOSTIC 1 / 3 : guérison définitive 1 / 3 : Evolution périodique des troubles 1 / 3 : Formes très graves 10 à 20% de décès (suicide, cachexie …) Moment important : accès à la maternité CRITERES D’AMELIORATION Disparition de la triade clinique (3A) Mise à distance, critique du trouble alimentaire Projet scolaire ou professionnel cohérent Amélioration de la vie sociale Stabilisation de la vie affective EN CONCLUSION : Anorexie mentale = maladie grave, chronique Retentissement important / souffrance personnelle, handicap social, entourage Prise en charge difficile Equipe pluridisciplinaire Manque de moyens +++
