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Document de travail : proposition n°5
Etiquette Repérage précoce des difficultés sociales du patient.
du patient (fiche d’interpellation de l’assistante sociale)
Items à cocher : 1 item coché déclenche l’alerte d’intervention de l’assistante sociale.
 Isolement social / familial (à cocher si absence d’entourage ou entourage non aidant).
 Présence au domicile d’un proche dépendant ou d’enfants mineurs se retrouvant seul(s) du fait de
l’hospitalisation du patient.
 Absence de logement /de solution d’hébergement ou logement temporairement ou définitivement
inadapté (insalubrité ; inadaptation à l’état de santé, au handicap…)
 Perte d’autonomie entraînant des difficultés dans les actes de la vie quotidienne (courses, entretien
du logement, préparation des repas etc…) :
 Du fait de son état de santé, le patient rencontre des problèmes liés à sa situation professionnelle
et/ou à l’indemnisation de son arrêt de travail
Si le patient travaille ou est demandeur d’emploi, penser à faire établir un arrêt de travail.
 Absence ou insuffisance de couverture sociale entraînant des difficultés pour le paiement des frais
médicaux (notamment des frais pharmaceutiques, infirmiers, kiné etc… à la sortie d’hospitalisation).
A partir du dossier patient ou du certificat médical d’entrée :
 Situation avérée ou suspicion de violence, de maltraitance
 Motif d’admission = maintien à domicile difficile (ou impossible)
 L’hospitalisation du patient est liée à la défaillance de l’aidant habituel (par exemple maladie,
hospitalisation ou épuisement de l’aidant familial)
Z74.2
 Hospitalisations récurrentes ou ré-hospitalisation précoce
Questionnaire complété par : (Nom et Fonction) :………………………………………………………….
Date : …………………………
Alerte assistante sociale le : ………………………………………………………………………………..

Repérage précoce des difficultés sociales du patient.
Objectifs : Cette fiche doit permettre :
- de repérer le plus précocement possible les patients présentant une fragilité sociale susceptible de
complexifier le déroulement du projet thérapeutique, de l’hospitalisation, de la préparation de la
sortie ou des suites d’hospitalisation ;
- de solliciter l’intervention du service social dès le début de l’hospitalisation pour évaluer la situation
et les besoins sociaux du patient et de son entourage proche, afin d’engager les démarches adaptées,
dans le cadre d’une approche globale et pluridisciplinaire et d’un partenariat avec les acteurs
extérieurs à l’hôpital
- de faciliter, si besoin, la priorisation par les assistantes sociales des interventions (évaluation des
niveaux de risque plus élevés)
A noter que cette fiche est une fiche de recueil des données à un instant T et qu’elle n’est pas incompatible
avec d’autres motifs de demande d’intervention du service social dès l’admission du patient ou au décours
de son hospitalisation, sachant notamment que la demande des services n’est que l’un des modes
d’interpellation du service social.
Un critère coché implique l’interpellation du service social pour évaluation sociale.