Algorithme décisionnel pour la prescription d`antivitamine K dans la

Journal Identification = PNV Article Identification = 0458 Date: March 12, 2014 Time: 3:13 pm
Synthèse
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2014 ; 12 (1) : 20-4
Algorithme décisionnel pour la prescription
d’antivitamine K dans la fibrillation atriale
du patient gériatrique
Decisional algorithm to prescribe vitamin K antagonist
in geriatric patients with atrial fibrillation
Mehdi-Sylvain Sibai1
Fabienne Bellarbre1
Nisrin Ghazali1
Marie-Laure Bureau1
Mathieu Priner1
Pierre Ingrand2,3
Marc Paccalin1
1Pôle de gériatrie,
<[e-mail]>
2Pôle de biologie, pharmacie et santé
publique,
3Inserm, CIC-P 802, Centre hospitalier
universitaire de Poitiers, Université de
Poitiers, Poitiers, France
Tir ´ es ` a part :
M. Paccalin
Résumé. La prévention des complications thromboemboliques de l’arythmie par fibrillation
atriale (ACFA) est essentiellement basée sur les anticoagulants oraux. Le traitement par
antivitamine K (AVK) est cependant difficilement prescrit chez les patients gériatriques en
FA. Afin d’optimiser la décision thérapeutique par AVK dans la FA, nous avons élaboré
un algorithme décisionnel. Les patients avec ACFA hospitalisés de février à mai 2012 ont
été inclus. Les patients anticoagulés pour maladie thromboembolique veineuse ou valve
prothétique étaient exclus. L’algorithme a été construit à partir de 6 critères (antécédent
hémorragique sous AVK, scores GIR et MMSE, risque de chute, index de co-morbidités,
médication). La décision thérapeutique anticoagulante était prise à partir du score composite
de l’algorithme, calculé après cotation pondérée de chaque critère (0, 0,5, 1 point). Les
patients ont été suivis pendant 6 mois après la sortie du service. Cent cinquante-trois
patients ont été inclus, d’âge moyen 86,1 ±5,6 ans ; 67,3 % avaient un score GIR ≤
3, 70,6 % un score MMSE <23, et 83,7 % un risque modéré à élevé de chute. Après
application de l’algorithme, 92 patients (60,1 %) ont rec¸u un traitement AVK. La prescription
était plus souvent réalisée chez les patients les moins âgés (p = 0,02). Le suivi objectivait
4 évènements hémorragiques majeurs, sans lien avec la prescription AVK. Trente-quatre
décès (22,2 %) ont été comptabilisés à 6 mois, dont 24 (34,4 %) dans la population sans
AVK (p = 0,005). L’algorithme aide à l’instauration d’AVK sur des critères objectifs et évite
probablement la prescription chez les patients avec pronostic réservé à 6 mois.
Mots clés : fibrillation atriale, gériatrie, antivitamine K, algorithme décisionnel
Abstract. Preventing atrial fibrillation (AF) complications relies mainly on anticoagulant the-
rapy. Still it is difficult to prescribe vitamin K antagonists (VKA) in geriatric patients with AF. In
order to improve anticoagulation decision in this disease, we set up an algorithm. Charts of
all patients with AF hospitalized between February and May 2012 were reviewed. Patients
treated with anticoagulation for another indication (venous thromboembolism disease, pros-
thetic valve) were excluded. Algorithm was built-up with 6 criteria (past bleeding with VKA,
autonomy (GIR score), MMSE score, risk of falls, co-morbidities index). Each criterion had
a score (0, 0.5, 1 point) according to an intensity scale (light, moderate, high). The final
algorithm composite score led to the prescription or not of VKA. Patients were followed-up
during 6 months after discharge. One hundred and fifty-three patients were included, mean
age 86.1 ±5.6 years; 67.3% had a GIR score ≤3, 70.6% MMSE score <23, and 83.7%
a moderate risk of falls. According to the algorithm, 92 patients (60.1%) had a VKA pres-
cription. Prescription was significantly less prescribed in the oldest old (p=0.02). Follow-up
showed 4 bleeding events without any link with VKA prescription. Thirty-four patients died
(22.2%), among 24 (34.4%) who did not have VKA (p=0.005). The algorithm improves VKA
prescription according to an objective evaluation and probably prevents the prescription in
the patients with the worse short term prognosis.
Key words: atrial fibrillation, geriatrics, vitamin K antagonists, algorithm
La prévalence de l’arythmie cardiaque par fibrillation
atriale (ACFA) est supérieure à 10 % chez les sujets
de plus de 80 ans [1, 2]. L’ACFA est associée à
une morbi-mortalité importante [3, 4]. Les AVC sont les
complications les plus fréquentes et sont plus graves sur
le terrain gériatrique [5, 6]. Le traitement antithrombotique
par antivitamine K (AVK) reste un des meilleurs traitements
préventifs des complications thrombo-emboliques. La war-
farine (INR efficace) diminue le risque d’AVC de 62 %, alors
que l’aspirine (50-325 mg/j) ne le réduit que de 22 % [7, 8].
doi:10.1684/pnv.2014.0458
20 Pour citer cet article : Sibai MS, Bellarbre F, Ghazali N, Bureau ML, Priner M, Ingrand P, Paccalin M. Algorithme décisionnel pour la prescription
d’antivitamine K dans la fibrillation atriale du patient gériatrique. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2014; 12(1) :20-4 doi:10.1684/pnv.2014.0458
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

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Algorithme décisionnel pour la prescription d’antivitamine K
L’échelle CHA2DS2-VASCrecommande un traitement anti-
coagulant chez les patients de plus de 75 ans en ACFA [9].
Néanmoins seulement 40 % des patients âgés observent
ce traitement, en particulier par surestimation du risque
hémorragique [10, 11]. Les AVK sont responsables du plus
fort taux d’incidence d’hospitalisation pour iatrogénie [12].
Des scores de risque hémorragique ont été élaborés pour
aider à la prescription mais ces scores prennent insuffisam-
ment en compte les critères gériatriques.
Pour guider le praticien dans la prescription d’un
traitement anticoagulant chez un patient gériatrique avec
ACFA, nous avons élaboré un outil d’aide à la décision,
«Gerantico », à partir des données de l’évaluation géria-
trique. L’objectif principal de l’étude était d’analyser sur
une durée de 6 mois, après application de l’algorithme
Gerantico, l’incidence des accidents hémorragiques et le
pronostic des patients.
Méthode
L’étude concernait les patients hospitalisés dans le ser-
vice de gériatrie, entre février et mai 2012, qui présentaient
une ACFA. Les patients qui nécessitaient une anticoagula-
tion orale pour une autre cause (maladie thromboembolique
veineuse, prothèse valvulaire mécanique) et les patients
avec contre-indication à un traitement AVK étaient exclus
de l’étude.
Chaque semaine, un staff de service était dédié à
l’expertise des dossiers de patients avec ACFA. La décision
thérapeutique antithrombotique était prise après application
de l’algorithme «Gerantico »(tableau 1).
L’algorithme décisionnel a été élaboré à partir du score
d’autonomie GIR, du risque de chute, du statut cognitif,
de l’index de co-morbidités, de l’existence d’un antécédent
hémorragique sous AVK et de la polymédication orale. Ces
critères ont été déterminés à partir des données de la lit-
térature comme facteurs de risque de complications ou
de risque de malobservance. Un antécédent d’hémorragie
sous AVK est un facteur de risque indépendant de réci-
dive hémorragique [13]. La polymédication, au-delà de sept
médicaments/j, entraîne un sur-risque hémorragique [14].
Le test des 5 levers de chaise (five times sit-to-stand test :
FTSST) a été choisi pour considérer le risque de chute dans
cette population [15]. L’index de co-morbidité gériatrique
(GCI) élaboré en 2002, évaluait l’état de santé global du
patient [16].
Chacun des 6 critères de l’algorithme était pondéré (0,
0,5 ou 1 point). Ainsi pour l’autonomie du patient en fin
de séjour hospitalier, un score GIR [4-6] était coté 0 point,
un score GIR [2, 3] 0,5 point et un score GIR à 1 était
coté 1 point (tableau 1). Le score final «Gerantico »est
égal à la somme des notations aux 6 critères divisée par
6. Un patient dont le score était ≥0,75 ne recevait pas
de prescription AVK. Un patient avec score <0,75 était
traité par AVK, sauf si 2 des 6 critères avaient une nota-
tion à 1 point ou si score MMSE <23 et absence de tierce
personne pour sécuriser l’observance. Les patients, dont
l’algorithme décisionnel réfutait la prescription d’un AVK,
recevaient selon le contexte soit un traitement antiagré-
gant plaquettaire soit aucun traitement antithrombotique.
Après la sortie du service, le courrier de sortie informait
le médecin traitant de la décision thérapeutique proposée
dans le contexte de l’ACFA et de la poursuite de l’étude
avec envoi d’un questionnaire à 3 mois et 6 mois. Les
questionnaires permettaient de recueillir l’évolution thé-
rapeutique antithrombotique et le pronostic du patient :
survenue d’évènements indésirables hémorragiques ou
ischémiques, décès.
Analyse statistique
Les données ont été traitées et analysées à l’aide du
logiciel SAS (SAS institute) et du logiciel XL STAT 2013. Les
variables quantitatives paramétriques ont été décrites par
la moyenne et l’écart type, les valeurs non paramétriques
par la médiane. Les variables qualitatives ont été évaluées
par leur effectif (n) et le pourcentage correspondant. Le
test de Fisher a été effectué pour permettre la comparai-
son des variables qualitatives, le test de Wilcoxon pour les
variables quantitatives. Une valeur de p <0,05 était consi-
dérée comme significative.
Résultats
Cent cinquante-trois patients avec ACFA ont été hospita-
lisés durant les 3 mois de l’étude. L’arythmie était de novo
chez 31 patients (20,2 %). L’âge moyen était de 86,1 ±5,6
ans [67-98], 59,5 % étaient des femmes, 70,6 % avaient un
score MMSE <23 et 92,2 % possédaient une ordonnance
comportant plus de 4 médicaments (tableau 2). Le score
moyen «Gerantico »était de 0,44 ±0,18 [0,08-0,91].
Quatre-vingt-douze patients (60,1 %) ont eu, en accord
avec l’algorithme, une prescription d’AVK en sortie de ser-
vice (score <0,75 et absence de 2 critères cotés 1 point et
de difficulté d’observance). L’application de l’algorithme a
conduit à une instauration d’AVK chez 13 patients avec ACFA
connue, qui étaient traités par aspirine avant l’admission.
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M.-S. Sibai, et al.
Tableau 1. Algorithme décisionnel Gerantico.
Table 1. Decisional algorithm Gerantico
0 point 0,5 point 1 point
Antécédent d’accident
hémorragique
sous AVK
Aucun Mineur Majeur
Score GIR [4-6] [2-3] 1
Score MMSE ≥23 [16-22] ou <16
et tierce personne
pour la délivrance
<16 et absence
tierce personne
pour la délivrance
Médication orale
chronique
<4 [4-6] ≥7
Risque de chute Absence de chute
et FTSST <15 s Pas de chutes répétées mais FTSST >15 s
Ou
chutes répétées mais
FTSST ≤15 s
chutes répétées +
FTSST >15 sec
Index GCI Classes I et II Classe III Classe IV
Score final Gerantico = Somme aux 6 critères/6
Score ≥0,75 ou contre-indication à l’anticoagulation Pas d’anticoagulation
Score <0,75 Pas d’anticoagulation si présence d’au moins 2 critères
à 1 point
Score <0,75 Anticoagulation si tierce personne quand MMSE <23
GCI : index de co-morbidités gériatriques [16]. FTSST : test des 5 levers de chaise [15]. Chutes répétées : ≥2 chutes au cours de l’année écoulée.
Tableau 2. Répartition des patients selon le score CHA2DS2-VASC
[9] et les catégories des critères retenus.
Table 2. Number of patients according to each CHA2DS2-VASC
score [9] and algorithm criterion.
Score Nombre de
patients (%)
CHA2DS2-VASC 1
2
3
4
5
≥6
1 (0,6)
4 (2,6)
26 (17)
46 (30)
42 (27,6)
34 (22,2)
GIR [4-6]
[2-3]
1
50 (32,7)
83 (54,2)
20 (13,1)
MMSE MMSE ≥23
MMSE entre [16-22]
MMSE <16
45 (29,4)
87 (56,9)
21 (13,7)
Médication chronique <4
4-6
≥7
12 (7,8)
56 (36,6)
85 (55,6)
Risque de chute Faible
Intermédiaire
Élevé
25 (16,3)
93 (60,8)
35 (22,9)
Classe GCI I et II
III
IV
54 (35,3)
70 (45,7)
29 (19)
GIR : groupe iso-ressource ; GCI : index de co-morbidités gériatriques [17].
Risque de chute : faible : pas d’antécédent de chute et score FTSS [15] ≤15s;
intermédiaire : pas d’antécédent de chute et score FTSS >15 s ou chutes
répétées mais score FTSS ≤15 s ; élevé : antécédent de chutes répétées
et score FTSS ≥15 s.
Les patients pour lesquels l’algorithme réfutait la prescrip-
tion d’AVK, ont eu soit un traitement antiagrégant (30,7 %),
soit une absence de prescription antithrombotique (9,2 %).
Il existait un lien significatif entre la prescription d’AVK et
l’âge (p = 0,02) : le taux de prescription était de 62,5 %
chez les patients <80 ans, 67 % pour ceux entre 80 et 89
ans et 35,8 % chez les patients ≥90 ans. Parmi les patients
classés GIR1, 2 (10 %) ont poursuivi un traitement AVK et
4 (14 %) parmi ceux classés GCI IV.
Respectivement 73,9 % et 69,7 % des médecins géné-
ralistes ont répondu aux questionnaires de suivià3et6
mois. Un contact téléphonique direct auprès du médecin,
du patient ou de la structure d’accueil a permis de compléter
l’ensemble des données. Le suivi a répertorié 8 accidents
hémorragiques (4 majeurs, 4 mineurs), chez des patients
traités par AVK (8,7 % de la population initiale). La prescrip-
tion d’AVK (p = 0,15), l’âge (p = 0,14) et le sexe (p = 0,13)
ne sont pas apparus comme des facteurs de risque hémor-
ragique. Six accidents (75 %) sont survenus au cours des
3 mois après la sortie du service. Aucun accident hémor-
ragique n’a été rapporté chez les patients ayant eu une
instauration d’AVK lors du séjour hospitalier. Six patients ont
présenté un accident ischémique, dont 4 un accident vas-
culaire cérébral sans relation significative avec le traitement
antithrombotique prescrit. Trente-quatre patients sont décé-
dés (22,2 %), 21 au cours des premiers 3 mois, 15 patients
étaient classés GCI IV (51,7 %). Treize décès (14,1 %) ont
22 Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, n ◦1, mars 2014
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Algorithme décisionnel pour la prescription d’antivitamine K
concerné des patients avec AVK, 24 (34,4 %) la population
sans AVK. L’absence de prescription d’AVK était significati-
vement associée à la mortalité (p = 0,005).
Discussion
Il existe une sous-prescription des AVK chez les sujets
âgés, en partie due à la crainte d’un événement hémorra-
gique [11]. Ceci nous a amenés à élaborer une aide pour
évaluer au mieux le bénéfice-risque d’une anticoagulation
chez le patient gériatrique avec ACFA. Les patients étudiés
avaient un profil gériatrique, perte d’autonomie (70 % GIR
≤3), troubles cognitifs (70 % avec score MMSE <23), poly-
médiqués (55,6 % avec plus de 7 médications) et à risque
de chute (60,8 % avec risque intermédiaire). L’algorithme
Gerantico a conduit à une poursuite ou à une prescription
d’AVK dans 60,1 % des cas, prévalence supérieure aux don-
nées de la littérature [17-19]. L’application de l’algorithme
n’a cependant pas incité à la prescription d’AVK chez les
plus âgés (35,8 % chez ≥90 ans), avec un lien significatif
de non-prescription avec l’âge (p = 0,02).
Différentes études montrent que le risque d’accident
hémorragique majeur sous AVK varie entre 1,2 et 7 %
par an [20-22]. Durant les 6 mois de suivi, 4 évènements
hémorragiques majeurs (4,3 %) ont été rapportés sous AVK.
Néanmoins, la prescription d’AVK n’était pas associée au
risque d’hémorragie majeure (p = 0,15). Nous n’avons pas
répertorié d’accident hémorragique chez les patients avec
traitement AVK instauré lors de l’hospitalisation. Ceci est à
l’encontre de données soulignant un risque hémorragique
majoré dans les 3 premiers mois d’initiation du traitement
[23].
Le nombre de décès était significativement moindre
chez les patients traités par AVK (p = 0,005). Ce résul-
tat n’est pas à relier directement à l’efficacité préventive
des AVK sur la survenue d’un accident thromboembolique
potentiellement fatal. Ce résultat est plus probablement
une conséquence de l’algorithme. De par ses critères,
Points clés
•On observe une sous-prescription antivitamine K dans
la fibrillation atriale du sujet gériatrique.
•Il est donc intéressant de disposer d’un algorithme
pour optimiser la décision thérapeutique.
•L’algorithme Gerantico aide à justifier le traitement et
à l’éviter chez les patients les plus vulnérables.
l’algorithme exclut la mise en route d’un traitement anti-
coagulant chez les patients les plus vulnérables, à risque
de décès à court ou moyen terme plus important. Ainsi
chez les patients qui avaient un score GCI classe IV, seuls
14 % ont rec¸u un traitement AVK. Le mode déclaratif du
recueil de données a pu entraîner une perte d’informations.
Ainsi le taux d’hémorragie mineure rapportée était faible
(4,3 %). Les causes de décès n’ont pas toujours été iden-
tifiées, certains décès ont pu être secondaires à un AVC
ischémique ou une hémorragie non diagnostiqués. En l’état
actuel, l’algorithme serait d’application difficile en libéral.
Il combine différents marqueurs gériatriques nécessitant
une évaluation chronophage. La puissance insuffisante de
l’étude ne permet pas d’analyser le poids de chacun des cri-
tères, mais la réflexion se poursuit pour affiner l’algorithme.
Conclusion
La prescription anticoagulante dans l’arythmie car-
diaque chez le sujet âgé est une décision importante mais
difficile chez des patients à la fois à haut risque thrombo-
tique et hémorragique. Les AVK représentent un traitement
préventif embolique sous-prescrit dans cette population.
L’algorithme Gerantico a permis l’instauration d’AVK sur des
critères objectifs et évite probablement la prescription chez
les patients avec pronostic réservé à 6 mois.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien
d’intérêt en rapport avec cet article.
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