Le plan de prise en charge des patients
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Le plan de prise en charge des patients : Un outil de surveillance pour l’Ordre, Une démarche à entreprendre pour vos patients Ema Ferreira, pharmacienne Pascale Gervais, pharmacienne, inspecteur OPQ Rôle du pharmacien Évolution du rôle du pharmacien •Prise en charge du médicament • Distribution du médicament •Prise en charge de l’ordonnance • Détection de problèmes liés au médicament prescrit (PRP) •Prise en charge du patient (globalité) • • • • • Approche par problème de santé Thérapie globale du patient est-elle optimale ? Prise en charge même si aucun problème lié au médicament Surveillance et suivis Standard de pratique Quelques définitions Soins pharmaceutiques : « … l’ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer à un patient, afin d’améliorer sa qualité de vie par l’atteinte d’objectifs pharmacothérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative ». Prise en charge des patients : « Le pharmacien individualise ses interventions et la thérapie en fonction des facteurs bio-psycho-sociaux propres à chacun de ses patients. Il effectue une surveillance de la thérapie médicamenteuse et un suivi pour s’assurer de l’atteinte des objectifs. Plan de prise en charge des patients (PPCP) Objectifs • Améliorer et structurer votre démarche pour optimiser la prise en charge de vos patients • Intégrer cette démarche de prise en charge dans votre pratique quotidienne • Aider à structurer la consignation des informations et des interventions au dossier pharmacologique Avant : Prise en charge des problèmes de l’ordonnance (PRP ou PP) Suivi en lien avec problème détecté Maintenant : Prise en charge du patient PPCP Vs PRP / PP • • • • PPCP Prise en charge globale du patient Par problèmes de santé/besoins Pour tous les patients Suivi du patient dans sa globalité • • • • PRP ou PP Prise en charge de l’ordonnance/problème lié à l’ordonnance Par problème lié à la pharmacothérapie Seulement pour les patients avec problèmes liés à leur médication Suivi du problème lié à la pharmacothérapie Avantages PPCP • Meilleur outil de suivi • Tient compte du patient dans sa globalité • Même langage que les autres professionnels (par problèmes de santé) • Permet de faire un meilleur lien entre les problèmes rencontrés (évite cascade médicamenteuse, etc) • PPCP évolue dans le temps (vs PRP problème spontané, absence de suivi lorsque PRP résolu) • Arrimé avec l’enseignement • Loi 41 PPCP 101 : Comment s’y prendre PPCP 101 : Information sur le patient et mise en contexte PPCP 101 : Information sur le patient et mise en contexte • Situation clinique du patient • Renseignements utiles pour l’évaluation pharmacologique du dossier – Mode de vie – Contexte d’admission à l’hôpital/visite à la pharmacie – Pathologies + pharmacothérapie associée – Autres informations pertinentes • Collecte de donnée générale /histoire pharmacothérapeutique PPCP 101 : Information sur le patient et mise en contexte PPCP 101 : Problèmes de santé État de santé global du patient : Problèmes de santé • Lister tous les problèmes de santé • En fonction de la médication active • Lister les besoins du patient • Prophylaxie, vaccins, etc • • • Médicament = problème de santé/besoin Priorisation au niveau des interventions Portrait de l’état de santé global du patient PPCP 101 : Problèmes de santé PPCP 101 : Collecte de données PPCP 101 : Collecte de données Procéder à la collecte de données et à leur interprétation •Évaluer les besoins du patient •Décision éclairée pour optimiser la pharmacothérapie • • • • • • Histoire pharmacothérapeutique Bilan comparatif Résultats des tests de laboratoire Mesures cliniques et signes observés Informations sur le patient (démographiques, antécédents, etc.) Tout autre élément pertinent à la situation PPCP 101 : Collecte de données Procéder à la collecte de données et à leur interprétation • Collecte de données précise • Ex : Symptômes • • • • • Localisation Intensité Début / circonstance d’apparition Fréquence Aggravation/atténuation PPCP 101 : Collecte de données PPCP 101 : Évaluation des ordonnances et identification des problèmes PPCP 101 : Évaluation des ordonnances et identification des problèmes Procéder à l’évaluation pharmacologique des ordonnances • • • • • • • Besoins du patient Données recueillies Indication thérapeutique/objectif visé Dossier pharmacothérapeutique Données de la science Ratio coût/efficacité Barrières PPCP 101 : Évaluation des ordonnances et identification des problèmes PPCP 101 : Évaluation des ordonnances et identification des problèmes PPCP 101 : Évaluation des ordonnances et détection des problèmes Problèmes détectés : PRP/PP • • • • • • Besoin d’une pharmacothérapie Pharmacothérapie non optimale/nécessaire Dose inadéquate/interaction/effets indésirables Problème d’adhésion au traitement Etc. Aucun problème détecté • Besoins toujours présents • Problème futur ? PPCP 101 : Évaluation des ordonnances et détection des problèmes PPCP 101 : Interventions PPCP 101 : Interventions Effectuer les interventions appropriées • Prendre en charge les problèmes de santé ET les problèmes liés à la pharmacothérapie • Problème détecté ou non • Mesure pharmacologique/non pharmacologique • Refus • Suggestion d’autres options au prescripteur • Suivi/conseils • Initier une thérapie médicamenteuse selon une ordonnance • Ajuster une thérapie selon une ordonnance PPCP 101 : Interventions PPCP 101 : Suivis PPCP 101 : Suivis Surveiller la thérapie médicamenteuse et son impact sur l’état de santé du patient • Quoi ? • Efficacité • Sécurité • Adhésion • Comment ? • Calendrier de suivis • Appel au patient • Questionnement lors des renouvellements/consultation • Quand ? • Fréquence, délai PPCP 101 : Suivis Pourquoi intégrer les PPCP dans ma pratique ? • Outil de suivi – Entre collègues, suivi dans le temps, suivi des interventions • Documentation des interventions et des objectifs – Pharmacien un des seuls professionnels à ne pas documenter tout ce qu’il fait avec le patient et quels sont les objectifs visés – nutritionniste, md, physio, ergo, psy, travailleurs sociaux • Structure la pensée, organisation du travail, trace de ce qui a été fait • Pratique mobilisante, stimulante • Enseignement Comment l’intégrer dans ma pratique ? • Pharmacie privée : En attendant les nouveaux logiciels, grille PPCP à joindre au dossier des patients – – – – Commencer graduellement, Choisir quelques patients, Établir des procédures, Garder le PPCP à portée de la main pour que les pharmaciens puissent noter les nouvelles infos, les interventions, les suivis à faire à chaque rencontre avec le patient. – Outil de travail pratique à adapter plutôt que outil théorique pour l’OPQ • Réflexe de consulter et de compléter Atelier : M. Letarte ATELIER : M. Letarte Information sur le patient et mise en contexte : Pt 79 ans, veuf, gère lui-même sa médication, service en vials. Poids : 75 Kg Diabétique type 2 sous metformine 500 mg BID HTA sous ramipril 10 mg Die FA sous metoprolol 100 mg BID et warfarine 3 mg Die (suivi par clinique Anticoagulothérapie) Phcie privée : nouveau patient à votre pharmacie (déménagement dans une résidence) CHSLD : nouveau patient à votre CHSLD M. Letarte : Problèmes de santé 1ère étape : – Bâtir le squelette du PPCP en fonction des problèmes de santé Qu’inscrivez-vous dans la case Problèmes de santé ? M. Letarte : Problèmes de santé • Diabète type 2 • Hypertension artérielle • Fibrillation auriculaire M. Letarte : Collecte de données 2e étape : – Recueillir les données pertinentes à l’évaluation Pour chacun des problèmes de santé, quelles sont les données (objectives et subjectives) dont j’ai besoin pour évaluer la pharmacothérapie ? M. Letarte : Collecte de données Diabète type 2: – Quoi ? • Valeurs des glycémies, hémoglobine glyquée, effets indésirables, adhésion – Comment ? • Demander au patient, consultation du dossier /carnet de glycémie, etc. M. Letarte : Collecte de données Glycémies à jeun : – AM (dernière semaine) : 8,7; 7,5; 9,1 – PM (dernière semaine) : 9,3; 7,8; 8,1 Hémoglobine glyquée : inconnue selon patient Effets indésirables : Metformine bien tolérée selon patient (pas de diarrhées ni de TG) Bonne adhésion : pt dit prendre 1 co bid pas d’oublis M. Letarte : Collecte de données Hypertension artérielle : – Quoi ? • Mesure de tension artérielle, créatinine, potassium • Effets indésirables • Adhésion – Comment ? • Demander au patient, consultation du dossier, Demander au Md traitant (formulaire site OPQ) M. Letarte : Collecte de données TA (patient la prend Die) – Dernière semaine : 137/83; 122/75; 130/81 – Créatinine et potassium : demande avec formulaire au Md envoyée Effets indésirables : Ramipril et Metoprolol bien tolérés selon patient (pas de toux ni de fatigue) Bonne adhésion : Pas d’oublis, les prend bien M. Letarte : Collecte de données Fibrillation auriculaire : – Quoi ? • Fréquence cardiaque, RNI, symptômes, effets indésirables, adhésion – Comment ? • Demander au patient, consultation du dossier, carnet de warfarine M. Letarte : Collecte de données FC (patient la prend Die) – Dernière semaine : 71 bpm; 75 bpm; 67 bpm – RNI : il y a 2 semaines : 2,6 (stable) – Prochain RNI dû dans 2 semaines Symptômes : pas d’essoufflement ni palpitation rapportés par le patient Effets indésirables : warfarine et metoprolol bien tolérés selon patient, pas de signes et symptômes de saignement récent selon patient Bonne adhésion : Pt dit prendre correctement, sans oublis M. Letarte : Évaluation 3e étape : – Évaluer la pharmacothérapie Quelle est mon analyse sur la pharmacothérapie du patient et son état de santé global M. Letarte : Collecte de données Glycémies à jeun : – AM (dernière semaine) : 8,7; 7,5; 9,1 – PM (dernière semaine) : 9,3; 7,8; 8,1 Hémoglobine glyquée : inconnue selon patient Effets indésirables : Metformine bien tolérée selon patient (pas de diarrhées ni de TG) Bonne adhésion : pt dit prendre 1 co bid pas d’oublis M. Letarte : Collecte de données TA (patient la prend Die) – Dernière semaine : 137/83; 122/75; 130/81 – Créatinine et potassium : demande avec formulaire au Md envoyée Effets indésirables : Ramipril et Metoprolol bien tolérés selon patient (pas de toux ni de fatigue) Bonne adhésion : Pas d’oublis, les prend bien M. Letarte : Collecte de données FC (patient la prend Die) – Dernière semaine : 71 bpm; 75 bpm; 67 bpm – RNI : il y a 2 semaines : 2,6 (stable) – Prochain RNI dû dans 2 semaines Symptômes : pas d’essoufflement ni palpitation rapportés par le patient Effets indésirables : warfarine et metoprolol bien tolérés selon patient, pas de signes et symptômes de saignement récent selon patient Bonne adhésion : Pt dit prendre correctement, sans oublis M. Letarte : Évaluation • Diabète type 2: – Pt reçoit un médicament adéquat, efficace, bien toléré • Hypertension artérielle : – Pt reçoit des médicaments adéquats, efficaces et bien tolérés • Fibrillation auriculaire : – Pt reçoit des médicaments adéquats, efficaces et bien tolérés M. Letarte : Détection de problèmes En fonction de mon évaluation quels sont les problèmes ou besoins détectés ? M. Letarte : Détection de problèmes • Diabète type 2 – Aucun problème détecté • Hypertension artérielle – Aucun problème détecté • Fibrillation auriculaire – Aucun problème détecté M. Letarte : Interventions effectuées 4e étape : – Faire les interventions Quelles interventions peuvent être effectuées pour ce patient en fonction des problèmes de pharmacothérapie détectés ou des problèmes de santé ? M. Letarte : Interventions effectuées • Diabète type 2 – Information fournie sur le code médicament – Opinion envoyée au md : Faire hémoglobine glyquée au prochain bilan annuel • Hypertension artérielle – Information fournie sur le code médicament – Demande d’obtention des résultats de créatinine et potassium faite au Md • Fibrillation auriculaire – Information fournie sur le code médicament M. Letarte : Suivi à faire 5e étape – Planifier le suivi • Quoi ? – Suivi de l’efficacité, de la sécurité et de l’adhésion – Éléments mesurables • Comment ? Demande aux patients, consultation de dossier, demande au md • Quand ? – Fréquence, délai prévus à l’agenda – Inscrire dans un calendrier de suivis M. Letarte : Suivi à faire Quel suivi dois-je effectuer pour ce patient ? Quels éléments mesurables seront surveillés? Comment vais-je effectuer la surveillance ? Quel est le délai et la fréquence des suivis à faire ? M. Letarte : Suivi à faire • Diabète type 2 – Efficacité : • Glycémie à jeun à vérifier aux mois (carnet du patient); viser 7 à 10 (mettre dans calendrier de suivis) • Hémoglobine glyquée : demandée au prochain bilan – Effets indésirables : interroger le patient aux 6 mois (mettre dans calendrier de suivis) : diarrhées, TGI – Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois, questionner le patient M. Letarte : Suivi à faire • Hypertension artérielle – TA à vérifier aux mois (carnet du patient); • Viser 130/80 mmHg – Effets indésirables : • Interroger le patient aux 6 mois (mettre dans calendrier de suivis) : toux, fatigue • Vérifier labos obtenus du md (bilan annuel) • Créatinine, potassium – Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois, questionner le patient, encourager adhésion M. Letarte : Suivi à faire • Fibrillation auriculaire – FC à vérifier aux mois (carnet du patient); • Viser 60-80 bpm – RNI : vérifier aux mois (calendrier de suivis RNI q mois), viser 2-3 – Effets indésirables : • Interroger le patient aux 6 mois (fatigue) • Dire au patient de rapporter tout signe ou symptôme de saignement – Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois, questionner le patient M. Letarte : Mise à jour du PPCP Le patient se présente à votre pharmacie avec une ordonnance de ciprofloxacine 500 mg bid x 3 jours, en questionnant le patient, il vous apprend qu’il souffre d’une infection urinaire et que ses glycémies sont élevées (>10) depuis quelques jours M. Letarte :Problèmes de santé Qu’inscrivez-vous dans la case Problèmes de santé ? M. Letarte : Mise à jour des problèmes de santé • Infection urinaire à ajouter • Case Diabète type 2, ajouter le débalancement M. Letarte : Collecte de données Pour les nouveaux problèmes de santé, quelles sont les données (objectives et subjectives) dont j’ai besoin pour évaluer la pharmacothérapie ? M. Letarte : Collecte de données Diabète : • Glycémies à jeun : – AM (dernière semaine) : 12,1; 11,9; – PM (dernière semaine) : 13,5; 12,3 M. Letarte : Collecte de données Infection urinaire • Symptômes : – Apparus hier, sentiment de fréquence urinaire augmentée, dérangeant selon patient • Signes : – Fièvre : absente selon patient – Pt dit avoir eu analyse d’urine • Autres données pertinentes – Créatinine : 85 umol/L (il y a 1 mois lors du bilan annuel) M. Letarte : Évaluation 3e étape : Quelle est mon analyse sur la pharmacothérapie du patient et son état de santé global. Quels sont les problèmes détectés ? M. Letarte : Collecte de données Diabète : • Glycémies à jeun : – AM (dernière semaine) : 12,1; 11,9; – PM (dernière semaine) : 13,5; 12,3 M. Letarte : Collecte de données Infection urinaire • Symptômes : – Apparus hier, sentiment de fréquence urinaire augmentée, dérangeant selon patient • Signes : – Fièvre : absente selon patient – Pt dit avoir eu analyse d’urine • Autres données pertinentes – Créatinine : 85 umol/L (il y a 1 mois lors du bilan annuel) M. Letarte : Détection de problèmes Diabète type 2 • Pt reçoit une dose trop faible de metformine Infection urinaire • Pt reçoit le bon médicament mais la durée du traitement est trop courte. • Il existe une interaction entre le ciprofloxacine et la warfarine M. Letarte : Interventions effectuées Quelles interventions peuvent être effectuées pour ce patient en fonction des problèmes de pharmacothérapie détectés ou des problèmes de santé ? M. Letarte : Interventions Diabète type 2 • Appel au md pour faire augmenter la dose de metformine à 500 mg tid (ad résolution de l’infection) • Expliquer au patient les raisons de l’augmentation de la dose de metformine • Consigner l’intervention au dossier M. Letarte : Interventions Infection urinaire (exemple) • Appel au md + envoi d’une opinion – Augmenter la durée du traitement avec la ciprofloxacine à 7 jours • Appel à la clinique d’anticoagulothérapie – Information donnée au pharmacien en charge sur l’ajout de la ciprofloxacine – Suggestion de diminuer la dose de warfarine à 1,5 mg die avec un suivi du RNI dans une semaine – Consigner les interventions au dossier – Expliquer au patient pourquoi la dose de warfarine est diminuée et la date du prochain RNI devancée M. Letarte : Suivi à faire Quels suivis dois-je effectuer pour ce patient ? Quels éléments mesurables seront surveillés ? Comment vais-je effectuer la surveillance ? Quel est le délai et la fréquence des suivis à faire ? M. Letarte : Suivi à faire Diabète type 2 – Efficacité dose augmentée : • Glycémie à vérifier la semaine prochaine (carnet du patient, mettre à l’agenda); – Viser 7 à 10 • Revenir à dose usuelle si glycémies diminuent avec résolution de l’infection – Effets indésirables : interroger le patient dans une semaine (diarrhées) : mettre à l’agenda – Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois, interroger le patient M. Letarte : Suivi à faire Infection urinaire – Efficacité : • Dire au patient de nous appeler si symptômes persistent dans 48 heures – Effets indésirables : • Dire au patient de nous appeler si effets indésirables • Suivi du RNI dans 1 semaine (carnet du pt) : à noter dans agenda de suivi – Adhésion : • S’assurer que patient prendra l’antibiotique pour toute la durée (durée augmentée), appel au patient à la mi traitement (mettre à l’agenda) Atelier : Mme Justine Atelier: Mme Justine Informations sur la patiente et mise en contexte • Justine 24 ans se présente à la pharmacie/clinique d’obstétrique où vous travaillez. Elle vous consulte car elle souhaite devenir enceinte et aimerait savoir si elle doit arrêter de prendre ses médicaments. • Elle souffre d’épilepsie (crise partielle) traitée avec lamotrigine 200 mg BID et clonazepam 0,25 mg BID. Elle prend aussi le Cyclen comme anovulant. Mme Justine: Problèmes de santé Qu’inscrivez-vous dans la case Problèmes de santé / besoins ? Mme Justine : Problèmes/besoins de santé • Épilepsie partielle • Contraception • Grossesse désirée: prévention des anomalies congénitales Mme Justine: Collecte de données Pour chacun des problèmes de santé/besoins, quelles sont les données (objectives et subjectives) dont j’ai besoin pour évaluer la pharmacothérapie ? Mme Justine : Collecte de données • Épilepsie partielle depuis l’âge de 16 ans – Lamotrigine depuis 3 ans et clonazépam depuis 2 ans, pas de crises x 1 an – Dose de lamotrigine augmentée de 150 mg BID à 200 mg BID avec l’ajout de CyclenMD – Clonazépam 0,25 mg BID – Pas d’effets indésirables – Bonne adhésion – Dosages de lamotrigine adéquats selon la patiente Mme Justine : Collecte de données • Contraception – Prend Cyclen depuis 3 ans – Bonne adhésion, bien toléré – A reçu Depo-proveraMD pendant 1 an auparavant mais trop de saignements • Désir de grossesse – Partenaire stable depuis 3 ans – Aucune multivitamine – Diète adéquate Mme Justine: Détection de problèmes En fonction de mon évaluation quels sont les problèmes ou besoins détectés ? Mme Justine: Détection des besoins et problèmes • Épilepsie – Besoin d’être informée sur l’innocuité des médicaments durant la grossesse – Besoin d’être évaluée par son médecin avant de devenir enceinte • Contraception – Ajuster lamotrigine à l’arrêt de la contraception • Désir de grossesse: prévention des anomalies congénitales – Débuter l’acide folique Mme Justine: Intervention Quelles interventions peuvent être effectuées pour cette patiente en fonction des problèmes de pharmacothérapie détectés ou des problèmes de santé ? Mme Justine: Interventions • Épilepsie – Informations données sur innocuité – Prévoir évaluation par le médecin – Opinion pour suggérer dosage de lamotrigine de base • Contraception – Opinion envoyée au Md pour s’assurer que lamotrigine, si continuée, est ajustée à l’arrêt de la contraception • Désir de grossesse: prévention des anomalies congénitales – Opinion envoyée liée au besoin d’acide folique 5 mg puisque patiente est épileptique Mme Justine: Suivi à faire Quel suivi dois-je effectuer pour cette patiente ? Quels éléments mesurables seront surveillés? Comment vais-je effectuer la surveillance ? Quel est le délai et la fréquence des suivis à faire ? Mme Justine: Suivi à faire • Épilepsie – Efficacité : • Crises (fréquence, type, etc) • Résultats des dosages de lamotrigine • Ajustement de doses – Effets indésirables : interroger patiente aux 6 mois – Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois M. Letarte : Suivi à faire • Contraception (ad rencontre avec le Md) – Effets indésirables – Adhésion : Vérifier les renouvellements aux mois – Encourager adhésion Mme Justine: Suivi à faire • Désir de grossesse: prévention des anomalies congénitales – Vérifier si patiente devient enceinte : • Lorsque patiente sera enceinte prévoir : – Inscrire âge gestationnel et date prévue d’accouchement – Inscrire au dossier si patiente nous informe des résultats des échographies – Désir d’allaiter à vérifier PPCP en conclusion…. •Outil de prise en charge globale de mes patients •Permet de faire la surveillance de la thérapie •À adapter en fonction des réalités de ma pratique quotidienne •Pratique stimulante, Questions à retenir… • • • • • • Qu’inscrivez-vous dans la case Problèmes de santé / besoins ? Pour chacun des problèmes de santé/besoins, quelles sont les données (objectives et subjectives) dont j’ai besoin pour évaluer la pharmacothérapie ? En fonction de mon évaluation quels sont les problèmes ou besoins détectés ? Quelles interventions peuvent être effectuées pour ce patient en fonction des problèmes de pharmacothérapie détectés ou des problèmes de santé ? Quel suivi dois-je effectuer pour ce patient ? Quels éléments mesurables seront surveillés? Comment vais-je effectuer la surveillance ? Quel est le délai et la fréquence des suivis à faire ? En d’autres mots… PPCP… bien plus qu’un outil de surveillance pour l’OPQ
