Autorisation médicaments

L’ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS
OU DE SOINS À L’ÉCOLE
À compléter et à retourner à l’école le plus tôt possible.
Nom de l’élève :
École : Classe :
ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS
Nom du médicament :
Dose à être administrée :
Moment où le médicament doit être administré :
Période pendant laquelle le médicament doit être administré : du
au
Autres instructions (s’il y a lieu) :
Nom du médecin :
ADMINISTRATION DE SOINS
Nature des soins :
Période pendant laquelle les soins doivent être administrés :
Autres instructions (s’il y a lieu) :
Nom du médecin :
Je déclare que les médicaments ou les soins ont été prescrits par le médecin et que celui-ci n’a
pas d’objections à ce qu’ils soient administrés en milieu scolaire. Je joins une copie de la
prescription médicale ou pharmaceutique.
Je m’engage à communiquer tout changement par écrit.
Je connais les effets possibles du médicament ou des soins prescrits et je dégage le personnel
de l’école et la commission scolaire de toute responsabilité suite aux conséquences qui
pourraient résulter de son administration à mon enfant.
Signature – parent ou répondant légal de l’élève Date

RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION DE L’ÉCOLE
AVIS AUX PERSONNES CHARGÉES D’ADMINISTRER
LE MÉDICAMENT OU LES SOINS PRESCRITS
Les médicaments ou les soins doivent être administrés :
 pendant les cours : oui enseignant titulaire :
oui
enseignant spécialiste :
J’ai pris connaissance des modalités prévues.
signature – personne responsable
non
 pendant le dîner : oui personne responsable :
J’ai pris connaissance des modalités prévues.
signature – personne responsable
non
 au service de garde : oui personne responsable :
J’ai pris connaissance des modalités prévues.
signature – personne responsable
non
Signature – direction de l’école Date
c.c. : personnes concernées
Secrétariat général
août 2003