L’ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS OU DE SOINS À L’ÉCOLE À compléter et à retourner à l’école le plus tôt possible. Nom de l’élève : École : Classe : ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS Nom du médicament : Dose à être administrée : Moment où le médicament doit être administré : Période pendant laquelle le médicament doit être administré : du au Autres instructions (s’il y a lieu) : Nom du médecin : ADMINISTRATION DE SOINS Nature des soins : Période pendant laquelle les soins doivent être administrés : Autres instructions (s’il y a lieu) : Nom du médecin : Je déclare que les médicaments ou les soins ont été prescrits par le médecin et que celui-ci n’a pas d’objections à ce qu’ils soient administrés en milieu scolaire. Je joins une copie de la prescription médicale ou pharmaceutique. Je m’engage à communiquer tout changement par écrit. Je connais les effets possibles du médicament ou des soins prescrits et je dégage le personnel de l’école et la commission scolaire de toute responsabilité suite aux conséquences qui pourraient résulter de son administration à mon enfant. Signature – parent ou répondant légal de l’élève Date RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION DE L’ÉCOLE AVIS AUX PERSONNES CHARGÉES D’ADMINISTRER LE MÉDICAMENT OU LES SOINS PRESCRITS Les médicaments ou les soins doivent être administrés : pendant les cours : oui oui enseignant titulaire : enseignant spécialiste : J’ai pris connaissance des modalités prévues. signature – personne responsable non pendant le dîner : oui personne responsable : J’ai pris connaissance des modalités prévues. signature – personne responsable non au service de garde : oui personne responsable : J’ai pris connaissance des modalités prévues. signature – personne responsable non Signature – direction de l’école c.c. : personnes concernées Secrétariat général août 2003 Date