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Quelle est son opinion au sujet de mon problème? ____________________ 
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Quelles sont les étapes à suivre pour résoudre mon problème? ________ 
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Est-ce que je dois téléphoner pour obtenir les résultats de mes 
examens? 
 
Quand :_________________________________________________________ 
 
 
Quel est le traitement recommandé? _________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
 
 
Quelles sont les précautions à prendre afin 
d’améliorer mon état de santé? 
 
Diète : __________________________________________________________ 
 
 
Exercices : _____________________________________________________ 
 
 
Autres : ________________________________________________________ 
 
 
Quels sont les moyens qui peuvent m’aider si le problème réapparaît? 
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Quand dois-je prévoir mon prochain rendez-vous?_____________________ 
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Si je consulte mon médecin pour un nouveau 
problème, je dois pouvoir décrire : 
 
Quels sont les symptômes ressentis (caractéristiques, durée, 
intensité…)? 
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À quel intervalle ces symptômes reviennent-ils (au même moment de 
l’année, à chaque mois, à chaque semaine, à chaque jour, irrégulier ou 
permanent…)? 
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Y a-t-il eu des changements dans mes habitudes de vie dernièrement; 
(alimentation, consommation de tabac ou d’alcool, exercice physique, 
sommeil, évènements qui m’ont dérangé, déménagement, décès d’un 
proche, problème financier, problème au travail ou avec ma famille ou 
les amis (es)…)? 
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Quels sont les moyens que j’ai utilisés pour résoudre mon problème? 
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Si je consulte pour plusieurs problèmes, quels sont les deux plus  
importants que j’aimerais résoudre aujourd’hui? 
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De quelle(s) façon(s) le médecin peut-il m’aider aujourd’hui (identifier 
mon(mes) problème(s), me sécuriser, me prescrire des examens plus 
poussés, me donner des conseils ou précautions à prendre ou 
renouveler des médicaments, m’établir un traitement…)? 
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