Complications neurologiques de l`infection à virus Chikungunya

Revue flash
Neurologie.com 2009 ; 1 (1) : 8-11
8neurologie.com |vol. 1 n°1 |mars 2009 DOI : 10.1684/NTO 2008 02
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L’évaluation sur
Pour la pratique on retiendra
Les épidémies d’infection à virus Chikungunya qui ont sévi sur l’Île de la Réunion entre mars 2005 et décembre 2006, touchant
266 000 personnes, tandis que 1 400 000 cas ont été rapportés en Inde en 2006, ont révélé des complications graves, notamment
neurologiques, inconnues jusque-là dans cette infection émergente. Le Chikungunya est un arbovirus transmis par les moustiques
Aedes, Aedes albopticus et Aedes aegypti. La forme clinique habituelle apparaît une semaine après l’exposition à une piqûre de
moustique infectante, associant fièvre, éruption, arthralgies diffuses et douleurs dorsales. L’évolution est spontanément favorable
en 5 à 10 jours. Les complications neurologiques rares, centrales ou périphériques récemment décrites étaient à type de méningo-
myélo-encéphalite parfois fatale, polyradiculonévrite ou syndrome de Guillain-Barré, et atteinte neuro-ophtalmique chez l’adulte.
Des cas d’encéphalite ou méningo-encéphalite néonatale ont été signalés. Le diagnostic virologique est confirmé par la positivité
de l’amplification génique (PCR) du virus Chikungunya ou de sa culture dans le LCR. Les diagnostics différentiels sont
essentiellement les autres arboviroses circulant dans la zone d’exposition (co-infection avec la dengue possible), les autres
méningo-encéphalites infectieuses, ainsi que le paludisme. Le traitement est purement symptomatique dans les formes simples,
la réanimation avec ventilation mécanique pouvant s’avérer nécessaire dans les formes neurologiques graves.
Abstract
During the Chikungunya outbreak in La Reunion (Indian Ocean) between March 2005 and December 2006, 266 000 persons reported
with the disease, and in India during 2006, 1 400 000 cases reported, previously unknown neurological complications, have emerged.
Chikungunya is an arbovirus transmitted by Aedes mosquitoes, Aedes albopticus and Aedes aegypti. The common clinical
manifestations appear approximately one week after exposition to a mosquitoe’s bite: high fever, rash, arthragia, and, back pain. The
evolution is spontaneously favourable in 5-10 days. Neurological complications, central or peripheral, were rarely reported during
the recent outbreaks: meningo-myelo-encephalitis with sometimes a lethal outcome, polyradiculonevritis or Guillain-Barre syndrome,
in adults. Encephalitis or meningo-encephalitis have been reported in children and neonates. Virological diagnosis is confirmed by
the positivity of gene amplification (PCR) of Chikungunya virus or isolation of the virus in CSF. Differential diagnoses are mainly with
other arboviruses, circulating in the same area, (possible dengue co-infection), other infectious meningo- encephalitis, and malaria.
The treatment is symptomatic in common forms, intensive care being necessary in neurological serious forms.
Complications neurologiques
de l’infection à virus
Chikungunya
Neurological complications of Chikungunya virus infection
Jean-Jacques Laurichesse,
Chung Hi Do,
Catherine Leport
Laboratoire de recherche en patholo-
gie infectieuse, Université Paris 7;
Service des maladies infectieuses
et tropicales, Hôpital Bichat, Paris
<[e-mail]>
Mots clés
virus Chikungunya,
épidémie, complications
neurologiques, PCR,
arboviroses
Key words
Chikungunya virus, outbreak,
neurological complications,
PCR, arboviruses
L’épidémie d’infection à virus
Chikungunya qui a sévi sur l’Île de
La Réunion entre les mois de mars-
avril 2005 et décembre 2006, tout
comme celle ayant touché l’Inde
durant l’année 2006, a révélé des
complications graves et peu connues de cette
infection, parmi lesquelles figurent les
complications neurologiques.
En effet, le virus Chikungunya, identifié en 1953
(lors d’une épidémie de fièvre sévissant en
Tanzanie), et reconnu comme étant responsable
d’épidémies récurrentes en Afrique de l’Est et sub-
saharienne, en Asie du Sud-Est et dans le
sous-continent indien, n’avait jusqu’alors pas été
directement responsable de décès, et les
descriptions des formes graves, notamment
neurologiques, restaient anecdotiques.
Les complications neurologiques, avec les atteintes
hépatiques graves et les infections néonatales, ont été
associées à la grande majorité des décès survenus au
cours de l’épidémie de La Réunion en 2006 (figure 1).
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Situation actuelle de l’infection à Chikungunya
D’après les données de l’Institut national de veille
sanitaire (InVS), au 19 février 2007, l’épidémie a
touché environ 266 000 personnes uniquement
sur l’Île de la Réunion (pour une population de
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DE
L’INFECTION À VIRUS CHIKUNGUNYA
L’épidémie d’infection à virus Chikungunya à La Réunion entre mars
2005 et décembre 2006 a touché près
de 300 000 personnes, et en Inde, en
2006, près de 1 500 000 personnes...
Résumé pour les patients
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775 000 habitants) [1]. En Inde, 1 400 000 cas ont été rapportés
durant l’année 2006 [2].
L’épidémie actuelle a probablement débuté au Kenya en
juillet 2004, puis s’est étendue dans les îles environnantes de
la région de l’Océan Indien : les Comores, Mayotte, Maurice,
les Seychelles, avant d’atteindre La Réunion, et aujourd’hui
Madagascar et le continent indien.
D’après les données disponibles sur l’épidémie de La Réunion,
environ 250 patients ont été pris en charge en réanimation, et
depuis janvier 2006, 254 certificats de décès ont été recensés
mentionnant l’infection à virus Chikungunya. Les trois
quarts concernent des personnes âgées de plus de 70 ans (âge
médian des décès : 79 ans, sex ratio : 1,03) (http ://
ist.inserm.fr/basisrapports/rapports/rapport_chickungunya_
cepidc.pdf).
À la date du 6 septembre 2006, 178 formes graves
(sur 224 signalements) avaient été biologiquement confirmées
et 55 décès étaient recensés. Parmi ces 178 patients atteints de
forme grave, 23 (13 %) avaient une atteinte neurologique
(16 une méningo-encéphalite, 7 une autre atteinte neuro -
logique centrale dont 3 syndromes de Guillain-Barré), et
87 avaient au moins une comorbidité.
Parmi les infections néonatales biologiquement confirmées,
45 formes graves ont été notées, avec 11 (20 %) patients atteints
d’une méningo-encéphalite et un décès. Ces données
montrent que les complications neurologiques émergentes
ont eu une part notable dans les rares formes graves
d’infection à virus Chikungunya chez l’adulte, mais surtout
chez le nouveau-né à La Réunion.
Données générales concernant les manifestations
neurologiques au cours des arboviroses
La fréquence des manifestations neurologiques au cours des
arboviroses est imprécise. Cependant, le tropisme
neurologique de certains virus de cette famille est décrit
depuis les années 1930, et a donné leur nom à certains d’entre
eux: virus de l’encéphalite équine de l’est, de l’ouest, du
Venezuela, virus de l’encéphalite de Californie, de Saint-Louis.
Le pourcentage des arbovirus au sein des agents infectieux
responsables de méningo-encéphalite est faible, variable au
gré des épidémies ; dans la série de Californie recensant
toutes les encéphalites entre 1998 et 2005, très peu
d’arboviroses ont été notifiées (0,01%). Parmi ces
arboviroses, il s’agissait pour la plupart d’infections à virus
West Nile, correspondant à l’épidémie qui sévissait à cette
période aux États-Unis [3].
RAPPEL VIROLOGIQUE ET MODE DE TRANSMISSION
Le virus Chikungunya est un arbovirus, ce virus ayant pour
vecteur les arthropodes suceurs de sang : moustiques ou
tiques. Il appartient au genre alphavirus, famille des
Togaviridae . C’est un virus à ARN linéaire mono-caténaire, de
60-70 nm de diamètre et enveloppé, dont deux souches issues
de l’épidémie tanzanienne de 1952 ont été isolées et leur
génome séquencé. Durant l’épidémie de La Réunion, les
souches isolées ont montré une modification de certaines
protéines de l’enveloppe du virus (glycoprotéine E1)
constituant un avantage adaptatif essentiel au moustique
Figure 1. Comment faire le diagnostic d’infection à virus Chikungunya devant des manifestations neurologiques aiguës ?
Séjour dans une zone
d’épidémie en cours
avec exposition aux
piqûres de moustique
http://www.invs.sante.fr/international/index.htm
Délai entre exposition
et 1ers signes cliniques
:
quelques jours (< 10 j)
Signes neurologiques
associés à un tableau
clinique compatible
:
fièvre, rash, arthralgies
et douleurs dorsales
Cas suspect
Confirmation
- Positivité de la PCR virus Chikungunya dans le LCR
- Positivité de la culture du virus Chikungunya dans le LCR
- Sérologie positive pour le virus Chikungunya, avec IgM
présentes dans le sang
Confirmation d’atteinte neurologique
en rapport avec l’infection à Chikungunya
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vecteur. Cette mutation est une des explications possibles de
l’extension très rapide de cette épidémie.
Sensible à la chaleur et à la dessication, la dissémination du
virus est intimement liée à la pérennité de son vecteur
principal, le moustique du genre
Aedes ( Aedes albopictus sur
l’Île de La Réunion et
Aedes aegypti en Inde). Initialement
selvatique, le moustique s’avère être remarquablement adapté
au milieu humain et urbanisé, et même à des climats plus
tempérés. Par ailleurs, les œufs sont très résistants et peuvent
rester en latence avant d’éclore à la prochaine saison des
pluies. On retrouve les œufs et les larves aussi bien dans des
gîtes naturels (souches d’arbres, trous, petits plans d’eau,
feuillages…) qu’artificiels (vieux pneus, pots de fleurs…), et cela
explique parfaitement la difficulté des campagnes de
démoustication. De plus, les
Aedes femelles piquant en début
et en fin de journée, l’utilisation de moustiquaires s’avère être
d’une efficacité limitée.
Le réservoir sauvage du virus est principalement représenté
par les singes et les rongeurs, mais d’autres espèces peuvent
être infectées, notamment l’homme. Ce dernier devient le
principal réservoir en période épidémique.
PRÉSENTATION CLINIQUE ET MANIFESTATIONS
NEUROLOGIQUES
Rappel sur la forme clinique habituelle de l’infection
Après une incubation silencieuse variant de deux à sept jours,
le diagnostic clinique est rapidement évoqué en contexte
épidémique devant la survenue brutale d’une fièvre pouvant
atteindre 40°C et de signes généraux, associés à des arthralgies
diffuses prédominant sur les extrémités des membres (poignets,
mains, chevilles et pieds). L’intensité des douleurs est une
caractéristique de la maladie; en Swahili, « Chikungunya »
signifie « marcher courbé » [2-5].
La phase aiguë dure cinq à dix jours, avec parfois d’autres signes
associés: céphalées, rachialgies, éruption maculo-papuleuse et
prurigineuse, œdème de la face et des extrémités, purpura et
gingivorragies minimes (surtout chez l’enfant). L’évolution est
généralement spontanément favorable en une dizaine de jours,
à l’exception des atteintes articulaires qui peuvent persister
de façon invalidante quatre mois à cinq ans. Il s’agit de la phase
chronique. À noter que les enfants sont généralement épargnés
par l’atteinte arthritique chronique [4, 7].
Manifestations neurologiques chez l’adulte
Du fait du caractère émergent de l’infection à Chikungunya,
les outils de recueil des données ont été mis en place avec un
certain décalage par rapport au début de l’épidémie et la
description de certaines manifestations est donc incomplète
à ce jour. De très rares cas d’infection à Chikungunya
compliqués de manifestations neurologiques ont été décrits
dans la littérature à type de méningo-encéphalite en Inde lors
des épidémies de 1965 et de 2006. Pendant l’épidémie à La
Réunion, des complications neurologiques aussi bien centrales
que périphériques ont été recensées. Elles sont à type de :
– méningo-myélo-encéphalite [6] diagnostiquée dans cinq cas
sur la positivité de la RT-PCR ou la présence d’IgM anti-
Chikungunya dans le LCR, et par élimination des autres
étiologies. Le LCR retrouvait un tableau de méningite virale
à liquide clair, lymphocytaire, modérément hyperprotéino-
rachique et normoglycorachique. Il a été rapporté huit
autres cas, mais la certitude du diagnostic n’est pas
documentée dans ces observations ;
– polyradiculonévrite ou syndrome de Guillain-Barré (trois
cas) dont certains ayant nécessité une assistance ventilatoire ;
– atteinte neuro-ophtalmique à type de trouble de
l’accomodation avec baisse de l’acuité visuelle et diplopie par
para-lysie des nerfs oculo-moteurs. Il n’a jamais été décrit de
névrite optique rétrobulbaire. Les autres manifestations
oculaires sont des atteintes muqueuses, uvéites ou sclérites.
L’évolution a été défavorable conduisant au décès pour 4 des
13 cas de myélo-méningo-encéphalite, tandis que la
récupération a été totale pour les 9 autres. Les patients
souffrant d’un syndrome Guillain- Barré ont, pour leur part,
récupéré de façon satisfaisante.
Manifestations neurologiques chez l’enfant
Les complications neurologiques chez l’enfant sont également
parmi les plus graves, notamment dans les infections acquises
par transmission materno-fœtale.
– Encéphalite de l’enfant qui a été fatale dans le seul cas décrit
à La Réunion. Les rares cas décrits montrent une mortalité
élevée ou des séquelles neurologiques plus ou moins
importantes [7].
– Méningo-encéphalite néonatale par infection materno-
fœtale confirmée par RT-PCR ou sérologie : elle réalise une
encéphalopathie avec crises convulsives, compliquée dans
certains cas d’état de choc et de coagulation intravasculaire
disséminée. Des séquelles sont possibles et d’importantes
lésions sont visualisées en IRM.
Il faut noter que 90% des infections de la mère pendant la
grossesse sont sans conséquence apparente pour l’enfant. Le
risque le plus important se situe dans le cadre d’un accouchement
en période de virémie chez la mère où une étude a montré une
transmission dans 50% des cas: parmi les enfants infectés, 10%
ont développé une méningo-encéphalite néonatale [8].
ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC
Diagnostic virologique
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence du virus
par culture, par la détection du génome viral amplifié par
RT-PCR, ou par des arguments sérologiques.
L’isolement du virus à partir du sang du malade n’a pas
d’intérêt en période épidémique confirmée, mais plutôt dans
les cas d’épidémie débutante pour confirmation et
caractérisation de la souche. Il se fait par culture après
inoculation de souriceaux nouveau-nés ou de cellules de
moustiques (Vero, C6/36).
L’amplification génique par RT-PCR sur le plasma des malades
est utile en phase initiale virémique (0-7 j). À noter qu’une
technique récente permet la caractérisation du virus, la
quantification de la virémie et l’analyse génétique de la
souche par cette approche de biologie moléculaire.
La recherche d’anticorps spécifiques de classe IgM est possible
dès le 5ejour après l’apparition des symptômes et marque
l’infection virale évolutive. Ils persistent durant plusieurs
semaines à plusieurs mois.
Jusqu’à la survenue de l’épidémie réunionnaise, ces
techniques de diagnostic n’étaient réalisées que dans les
laboratoires des centres nationaux de référence des
arboviroses (Lyon, Marseille et Cayenne).
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Autres éléments du diagnostic
La phase aiguë de l’infection s’accompagne dans le sang
d’une lymphopénie importante qui semble toucher toutes
les sous-populations lymphocytaires. Sa durée est courte
chez l’enfant, et variable chez l’adulte. Il existe également
une thrombopénie plus modérée chez les enfants de moins
de 2 ans. Il n’existe pas d’anémie. La protéine C réactive est
le plus souvent inférieure à 50 mg/L, et il existe
fréquemment une élévation des transaminases. Enfin,
l’imagerie cérébrale n’apporte aucun élément spécifique au
diagnostic d’infection à Chikungunya.
Diagnostic différentiel
En l’absence de confirmation biologique par RT-PCR ou par
sérologie, de nombreux diagnostics différentiels peuvent se
discuter:
– autres arboviroses [3, 9, 10]: infection à virus West Nile,
encéphalite japonaise, dengue… La notion d’épidémie en
cours est essentielle pour orienter le diagnostic. Des cas de
co-infection dengue-Chikungunya ont cependant été
rapportés dans des zones où les deux virus ont circulé en
même temps;
– autres méningo-encéphalites d’origine infectieuse [9]:
•virales: virus Herpes simplex 1 et 2, entérovirus, virus
varicelle zona, virus Epstein-Barr, VIH, rubéole,
•bactériennes:
Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium
tuberculosis, Borrelia, Bartonella sp., Leptospira sp .,
•paludisme : il justifie qu’un frottis goutte épaisse de
principe soit réalisé,
•manifestations neurologiques de maladies non
infectieuses,
•
autres: sepsis, arthropathies chroniques en phase
aiguë.
TRAITEMENT
Traitement curatif
Il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement spécifique curatif
antiviral d’efficacité prouvée. Un essai thérapeutique avec la
chloroquine, médicament potentiellement actif,
in vitro, a été
récemment interrompu. Le traitement reste donc purement
symptomatique: antalgiques non salicylés, dont le paracétamol
en première intention, en faisant attention aux formes
hépatiques, AINS, parfois corticoïdes à doses rapidement
dégressives pour les formes chroniques invalidantes. Leur
évaluation sur les manifestations neurologiques n’a pas été
rapportée. Des traitements empiriques tels que l’association
interféron alpha/ribavirine ou la chloroquine dans le
traitement des arthrites n’ont pas fait la preuve de leur
efficacité. Pour les formes les plus graves, une prise en charge
en réanimation avec ventilation mécanique, épuration extra -
rénale, et amines vasopressives peut s’avérer nécessaire.
Prévention
Il n’existe pas de vaccin utilisable à titre préventif. La
prévention se fonde donc sur la protection individuelle contre
les piqûres et l’éradication des moustiques vecteurs de
l’infection. La protection contre les piqûres est limitée par
l’activité diurne du moustique, la moustiquaire est néanmoins
indiquée pour les patients virémiques hospitalisés ainsi que
pour les enfants et les personnes âgées alitées ou faisant la
sieste. Les répulsifs sont efficaces, mais contraignants.
La résistance des œufs et des larves, ainsi que leur présence
possible dans tous les points d’eau stagnante aussi bien
naturels qu’artificiels, rend l’éradication longue, astreignante
et coûteuse tant pour la population que pour l’écosystème.
CONCLUSION
Les complications neurologiques liées à l’infection par le
virus Chikungunya étaient quasi inconnues avant les
épidémies survenue sur l’île de La Réunion et en Inde en
2006. Bien que comptant parmi les tableaux les plus graves,
avec les hépatites et les myocardites, elles restent
exceptionnelles, avec une incidence inférieure à 0,05%. Les
cas mortels concernent essentiellement les sujets âgés
fragiles avec comorbidités ou les nouveau-nés infectés par
transmission materno-foetale; la responsabilité des atteintes
neurologiques dans l’évolution fatale reste incertaine. Cette
revue est l’occasion de signaler que l’InVS et la Société de
pathologie infectieuse de langue française (SPILF) ont mis en
place une étude nationale sur les encéphalites aiguës
infectieuses et postinfectieuses de l’enfant et de l’adulte non
infectés par le VIH, hospitalisés du 1er janvier au 31 décembre
2007 [15]. Elle devrait permettre d’en connaître mieux les
étiologies et d’en préciser les outils diagnostiques.
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Pour en savoir plus
Site de l’enquête nationale méningo-
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http ://www.invs.sante.
fr/display/?doc=surveillance/
encephalites_2007/index.htm .
Sites à consulter: http ://www.sante.
gouv.fr; http ://www.chikungunya.net.
+
Et toujours
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