nous avons créé une épidémie de maladies sans symptômes

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DOI : 10.1684/med.2014.1152

éditorial

Iona Heath 1

Ancienne présidente

du Royal College

of General

Practitionners

(Royaume-Uni)

Mots clés : dépistage

systématique ;

facteurs de risque

[Mass screening; Risk

Factors]

ÉDITORIAL

Surdiagnostic

et surtraitement :

nous avons créé

une épidémie de maladies

sans symptômes

Pourquoi est-il si facile de stigmatiser les méfaits

– la saignée par exemple – infligés par les méde-

cins du passé et si difficile de voir ceux dont nous

sommes responsables ? De tout temps, des in-

dividus sans scrupule ont cherché à faire de l’ar-

gent avec la maladie. Aujourd’hui, peut-être plus

que jamais, ils sont activement aidés par notre

volonté de bien faire.

La peur du risque engendre

surdiagnostic et effets

iatrogènes

Considérons par exemple l’augmentation de pres-

cription des médicaments antihypertenseurs et

des hypocholestérolémiants dans les pays les plus

riches du monde durant la dernière décennie : elle a

doublé pour les premiers, triplé pour les seconds,

dans les pays de l’OCDE. Ces taux de prescription

sont-ils en rapport avec leur coût et leur potentiel

d’effets adverses ?

Il y a plus de 10 ans, en 2003, l’European Society

of Cardiology (ESC) a suggéré d’identifier les pa-

tients à risque de maladie cardiaque ischémique

en dépistant la pression artérielle (au-dessus de

140/90, quel que soit l’âge) et le taux de choles-

térol (au-dessus de 5 mmol/L) [1]. Il n’était pas

requis du clinicien qu’il débute le traitement à ces

taux, mais qu’il informe le patient que ces

mesures signifiaient qu’il ou elle était à risque car-

diovasculaire accru.

Linn Getz et ses collègues ont appliqué ces taux à

la population adulte entière du comté norvégien de

Nord-Trondelag [2]. La Nord-Trondelag Health Sur-

vey a collecté les mesures de pression artérielle et

de cholestérol des 62 000 adultes âgés de 20 à

79 ans en 1995-97. Selon les guidelines euro-

péens, la moitié de la population serait considérée

commeàrisquedèsl’âgede24ans,90%à

49 ans ; et plus de 76 % de la population adulte

seraient « à risque élevé ». Pourtant, l’espérance

de vie à la naissance était en Norvège de 81 ans, à

peu près comme en France, l’une des plus longues

depuis toujours. C’est invraisemblable : il n’est

simplement pas possible que les 3/4 d’une popula-

tion ayant l’une des plus longues espérances de

vie de l’histoire soit à risque accru de mort préma-

turée ! La crainte est inhérente à chaque consulta-

tion de santé préventive qui suit ces lignes directri-

ces ; la crainte elle-même jette une ombre sur la vie

et sape la santé ; elle génère massivement surdia-

gnostic et effets adverses iatrogènes.

Dire la vérité

L’écrivain John Berger semble identifier ce qui

importe vraiment dans la vie comme étant le fait

de dire la vérité dans toute relation humaine.

« La chose à savoir avec certitude, c’est si tu

mens ou si tu essaies de dire la vérité : tu ne

peux pas te permettre de confondre les deux »

[3]. Je crois de plus en plus que ce sont les deux

plus importantes choses dans chaque aspect de

1. Cet éditorial, dont la seconde partie sera publiée dans le prochain numéro

de Médecine, reprend, avec son autorisation, l’intervention de Iona Heath

lors du 3ecolloque de Bobigny, les 25 et 26 avril derniers. Traduction-Adap-

tation et intertitres de JP Vallée, rédacteur en chef de Médecine.

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la vie humaine et certainement dans les soins de

santé, non deux aspects séparés, comme je le

pensais en commençant à réfléchir sur le sujet,

mais profondément indissociables. Commen-

çons par essayer de dire la vérité : notre profes-

sion tente de le faire en se fondant sur la

science, et l’étude sérieuse des données scien-

tifiques médicales est absolument essentielle

pour nous tous, mais ce n’est pas suffisant. Il y

a beaucoup plus dans la pratique de la médecine

que la science sur laquelle elle prétend être fon-

dée. En essayant de dire la vérité, nous avons

besoin de connaître les inconvénients de la mé-

decine scientifique à côté de ses avantages po-

tentiels – sa prétention à la connaissance qui ne

résiste pas à l’examen, l’exclusion d’autres sour-

ces importantes de connaissances, et sa corrup-

tion insidieuse par des conflits d’intérêts et pren-

dre les désirs pour des réalités.

Les gens se trouvent plus ou moins lésés quand

ils sont considérés comme objet et dépersonna-

lisés. En médecine, on y arrive par une combinai-

son toxique – sur une macro-échelle par l’utilita-

risme de la santé publique au nom de la justice,

sur une micro-échelle par les impératifs de la

science biomédicale. Tout ce que nous avons

pour contrer ces méfaits est la force des relations

humaines et la capacité qu’elles ont à réaffirmer

la subjectivité de la personne individuelle.

Le normal et le pathologique...

Le principal moteur du sur diagnostic est l’indus-

trie de la technologie médicale qui rend capable

les professionnels de santé d’investiguer de plus

en plus minutieusement et de mesurer et assi-

gner des normes à un nombre croissant de para-

mètres biométriques. Ces normes sont presque

toujours distribuées le long d’un continuum,

l’anormalité étant corrélée avec des symptômes

et des souffrances qui peuvent être améliorés ou

même guéris par un traitement médical. Jusque-

là, tout va bien... Le problème est qu’une nou-

velle combinaison toxique, cette fois d’intérêt

particulier et de bonnes intentions, produit une

pression continue pour élargir le champ de l’anor-

mal, déplaçant le point de démarcation plus loin

dans ce qui était considéré jusqu’alors comme

normal. Ceci est encouragé par la croyance enra-

cinée dans de vieux adages tels que « mieux vaut

prévenir que guérir », dictons si intégrés dès le

plus jeune âge qu’ils ont une aura mythologique

de vérité, et que nous avons négligé l’impératif

de Karl Popper d’investiguer en quoi ils peuvent

être faux !

Dans notre enthousiasme, nous avons oublié un

document essentiel publié par l’OMS en anglais

en 1968 et en français en 1970 [4]. Dans ce livre,

Wilson et Jungner écrivaient : « l’idée centrale de

la détection et du traitement précoce de la mala-

die est essentiellement simple. Cependant, la

voie de la réussite, d’une part, conduisant à traiter

ceux dont la maladie n’était pas détectée aupara-

vant, d’autre part, évitant de nuire à ceux qui n’ont

pas besoin de traitement, est loin d’être simple

bien qu’elle puisse apparaître parfois trompeuse-

ment facile ». Je pense qu’il a fallu toute ma car-

rière pour commencer à comprendre ce mes-

sage. Sa vérité a été de plus en plus démontrée

durant les 4 décennies passées et pourtant, nous

tombons toujours dans les mêmes pièges. Il me

semble que nous en avons négligé les 10 princi-

pes, mais peut-être plus particulièrement les 7 et

9(encadré 1). C’est le cas au Royaume-Uni du

dépistage mammographique et du diagnostic de

plus en plus précoce de la démence alors que ne

savons même pas identifier la petite proportion

de ceux qui ont un déficit cognitif léger qui pro-

gressera vers la démence et que nous ne dispo-

sons pas des moyens suffisants pour prendre en

charge ceux que nous avons déjà diagnostiqués,

à coup sûr les plus sévèrement affectés !

En poursuivant la « vérité » – supposée évi-

dence indiscutable – que la prévention est meil-

leure que le soin, nous avons, pour la première

fois de notre histoire, séparé nos notions de

maladie de l’expérience humaine de la souf-

france et avons créé une épidémie de maladies

sans symptômes, définies seulement par des

biométries aberrantes.

389novembre 2014MÉDECINE

Encadré 1.

Les 10 principes du dépistage

selon l'OMS [4]

1. Il faut que la maladie dont on recherche les cas constitue

une menace grave pour la santé publique.

2. Il faut qu’un traitement d’efficacité démontrée puisse

être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été

décelée.

3. Il faut disposer des moyens appropriés de diagnostic et

de traitement.

4. Il faut que la maladie soit décelable durant la phase de

latence ou au début de la phase clinique.

5. Il faut qu’il existe une épreuve ou un examen de dépis-

tage efficace.

6. Il faut que l’épreuve utilisée soit acceptable pour la po-

pulation.

7. Il faut bien connaître l’histoire naturelle de la maladie,

notamment son évolution de la phase de latence à la phase

symptomatique.

8. Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement

soit opéré selon des critères préétablis.

9. Il faut que le coût de la recherche des cas (y compris les

frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus ma-

lades) ne soit pas disproportionné par rapport au coût global

des soins médicaux.

10. Il faut assurer la continuité d’action dans la recherche

des cas et non la considérer comme une opération exécutée

« une fois pour toutes ».

Les illusions séductrices

du «progrès »

Jamais autant de ressources n’auront été consa-

crées au retour de ces chiffres à quelque fictif état

d’une « normalité » d’étiquette après exposition à

des traitements ayant des effets adverses signi-

ficatifs. Pourtant, maintes et maintes fois, les

politiques se sont montrés incapables de résister

à l’attraction d’une rhétorique préventive ; parce

que, si ce n’est autre chose, celle-ci sert à dis-

traire l’attention de l’échec des décideurs de faire

face à leurs propres responsabilités en matière de

santé à travers des mesures fiscales et législati-

ves : promouvoir une plus grande équité socio-

économique, aider les familles vulnérables, ins-

taurer des politiques telles qu’un prix minimum

pour l’alcool ou l’emballage neutre pour les ciga-

rettes...

Élargir l’échelle « d’anormalité » étend clairement

les marchés pharmaceutiques et autres et par là

même les possibilités de maximiser les profits

commerciaux. Il invoque aussi le phénomène de

Will Rogers2, appliqué pour la première fois à la

médecine par Alvan Feinstein et ses collègues en

1985 [5]. Le phénomène survient à chaque fois

que l’échelle d’une catégorie diagnostique

s’étend. Comme de plus en plus de gens consi-

dérés comme normaux auparavant se trouvent in-

clus dans une définition, par exemple celle de l’hy-

pertension, ou du diabète, ou du cancer du sein,

les résultats s’améliorent : les taux d’AVC hyper-

tensifs ou d’amputation du pied diabétique ou de

mortalité par cancer du sein semblent chuter.

Étendre les définitions de la maladie et abaisser

les seuils d’intervention préventive crée l’illusion

d’améliorer les résultats en population, alors qu’il

n’y a aucune différence pour ce qui concerne l’in-

dividu. Cliniciens, décideurs et politiciens ont

montré qu’il est très difficile de résister à ces il-

lusions séductrices du progrès.

Liens d’intérêts : l’auteur déclare n’avoir aucun

lien d’intérêt en rapport avec l’article.

Références :

1. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension.

2003;21:1011-53.

2. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I, Kirkengen AL, Romundstad S, Holmen J. Estimating the high risk group for cardiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according

to the 2003 European guidelines: modelling study. BMJ. 2005;331:551-4.

3. Berger J. D’ici là. (Trad Française). Paris: l’Olivier; 2006.

4. Wilson JMG, Jungner G. Principes et pratique du dépistage des maladies. Genève: OMS; 1970.

5. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rodgers Phenomenon. Stage Migration and New Diagnostic Techniques as a Source of Misleading Statistics for Survival in Cancer.

NEJM. 1985;312:1604-8.

2. Will Rodgers (1879-1935) déclarait : « lorsque les Okies (natifs de l’Okla-

homa) ont quitté l’Oklahoma pour s’établir en Californie, ils ont haussé le ni-

veau intellectuel des deux états ».

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