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FICHE À DÉTACHER
➤
Polymorphisme des ESV : c’est un critère de gravité qui
signe en général l’existence d’une cardiopathie sous-jacente ;
les ESV bénignes sont toujours monomorphes. En cas d’ESV
à couplage long ou variable, on se méfiera sur le holter des
possibles phénomènes de fusion pouvant en imposer à tort
pour une deuxième morphologie.
➤
Caractère répétitif des ESV : on définit par tachycardies ventri-
culaires non soutenues (TVNS) des salves d’ESV composées de
plus de 3 complexes et entraînant des troubles du rythme qui
peuvent durer jusqu’à 30 secondes ; l’existence de ces TVNS et,
a fortiori, de TV soutenues, fait sortir les ESV de la bénignité,
d’autant plus si ces accès sont rapides.
➤
Couplage des ESV : dans les ESV bénignes, les couplages
sont généralement fixes (phénomène de réentrée) et peu
précoces ; des couplages variables orientent vers des méca-
nismes d’arythmie autres que la réentrée, et des couplages
courts vers une origine non bénigne (ces derniers peuvent être
très péjoratifs quand ils sont très courts, inférieurs à 250 ms).
➤
Modulation par le système neurovégétatif : le caractère
adrénergique des ESV est plutôt en faveur d’une cardiopathie
sous-jacente, les ESV bénignes disparaissant ou diminuant
habituellement à l’effort.
Épreuve d’effort
L'épreuve d'effort est souvent pertinente à plusieurs égards :
➤
évaluation rythmique pure : les ESV bénignes disparaissent à
l’acmé de l’effort, même si elles réapparaissent en récupération ;
l’aggravation d’une hyperexcitabilité ventriculaire à l’effort
(ESV plus fréquentes, voire salves) signe souvent l’existence
d’une cardiopathie volontiers ischémique ou d'une DVDA);
➤évaluation étiologique, en particulier en cas d’ESV retard
droit orientant vers une possible cardiopathie gauche, pour
laquelle il faudra rechercher par l’épreuve d’effort une origine
ischémique.
Stimulation ventriculaire programmée
Du fait d’une sensibilité et d’une spécificité non optimales, les
indications de la stimulation ventriculaire programmée sont
finalement assez restreintes :
➤bilan de syncope inexpliquée ;
Conduite à tenir face à la découverte
d’extrasystoles ventriculaires
La Lettre du Cardiologue • n° 449 - novembre 2011 | I
fiche
pratique
Sous la responsabilité de ses auteurs
n° 6
J.M. Darondel*, C. Bars*, A. Lepilier*, J. Sebbah*
* Institut mutualiste Montsouris et hôpital Bichat, Paris.
L
es extrasystoles ventriculaires (ESV) sont un problème
fréquent qui, pourtant, reste souvent une source d’in-
terrogation pour le praticien, en particulier quant à
leur signification et leur éventuel impact thérapeutique.
Plusieurs points doivent être précisés, qui vont conditionner
un éventuel traitement.
Évaluation des symptômes (palpita-
tions, malaises, vertiges ou syncopes)
L'évaluation des symptômes est fondamentale, car elle
guide le bilan étiologique et rythmique ainsi que la théra-
peutique, en particulier en cas d’ESV bénignes. L’inter-
rogatoire, également, recherchera d’éventuels signes de
cardiopathie associée (angor, dyspnée, asthénie).
Recherche d’une cardiopathie
sous-jacente
L’électrocardiogramme (ECG) va préciser la morphologie
des ESV et recherchera par ailleurs des signes de cardio-
pathie associée (ischémique, dysplasie ventriculaire droite
arythmogène [DVDA], repolarisation précoce et autres).
L’échodoppler cardiaque, lui, doit être systématiquement
à la recherche d’une cardiopathie gauche (ischémique,
dilatée ou hypertrophique).
Stratification du risque rythmique
Holter ECG des 24 heures
Le holter ECG évalue plusieurs paramètres fondamentaux
pour la stratification du risque et peut, par la suite, guider
le traitement à proposer.
➤
Quantifications des ESV : le nombre brut n’a que peu
d’intérêt en valeur absolue, mais c'est un élément important
pour la surveillance et l’impact d’un éventuel traitement.