Le Bilan Pré-thérapeutique d`un Cancer de l`Estomac en Scanner
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1/64 IRM du cancer du rectum Pré / Post radiothérapie B Gallix, Montpellier/Fr 2/64 n n n n IRM du rectum: Rappel radioanatomique Rectum Fascias Releveur de l’anus Sphincters 3/64 Rappel radio-anatomique n Rectum n Rétropéritonéal n 2 parties en antérieur n n Recouverte par le péritoine du récessus recto vésical ou recto utérin (CDS de Douglas) Sous péritonéale 4/64 Rappel radio-anatomique n Rectum n 3 parties à partir de la marge anale (endoscopie) n n n Bas < 5cm Moyen 5 à 10cm Haut > 10cm 5/64 Rappel radio-anatomique n Rectum n 3 parties à partir du faisceau puborectal du releveur de l’anus n n n Bas < 2cm Moyen 2 à 7cm Haut > 7cm 6/64 Rappel radio-anatomique n Rectum n 2 couches n n sous muqueuse couche musculaire 7/64 Rappel radio-anatomique n Les fascia n Fascia recti (fascia viscéral du fascia pelvien) n n entoure le mésorectum barrière à la croissance tumorale 8/64 IRM du rectum: technique n n n n n Antenne de surface « phasedarray » (corps, cœur) Petit FOV Matrice 256X256 Coupes fines 3-4mm 3 plans T2 TSE sans saturation de graisse n Sagittal n n n Repérage tumeur Axial perpendiculaire à l’axe de la tumeur+++ en haute résolution 512 Coronal oblique 9/64 IRM du rectum: Interprétation Siége de la tumeur en hauteur n 3 parties n n n Haut Rectum Rectum moyen Bas rectum 10/64 IRM du rectum: Interprétation Siége de la tumeur en hauteur n CDS douglas n n Rectum péritonisé Rectum sous péritonéal RAR 11/64 IRM du rectum: Interprétation Siége de la tumeur en hauteur n CDS douglas n n Rectum péritonisé Rectum sous péritonéal Protectomie 12/64 IRM du rectum: Interprétation Siège de la tumeur en axial n n Antérieure, postérieure, latèrale droite ou gauche Circonférence : ¼, ½, ¾ , circonférencielle A 13/64 IRM du rectum: Interprétation Invasion locale: Stade T n n n T1T3 T3 T2 fort faible T4 Fascia recti Mesorectum Couche musculaire T1-T2 T3 T4 14/64 Stade T1-T2 n n Pas de franchissement de la couche musculaire Pas de distinction en IRM avec antenne corps entier n T1T2 pT1 Place de l’échoendoscopie 15/64 Stade T1-T2 n n Pas de franchissement de la couche musculaire Pas de distinction en IRM n T1T2 pT2 Place de l’échoendoscopie 16/64 Stade T3 faible n Franchissement de la couche musculaire avec <1/3 du mésorectum infiltré n n T3a <1mm T3b 1-5mm < 5mm T3 faible Mercure Study Group.Radiology 243.1 2007 17/64 Stade T3 faible 18/64 Stade T3 fort n Franchissement de la couche musculaire avec >1/3 du mésorectum infiltré n n T3c 5-15mm T3d >15mm T3fort >5mm Mercure Study Group.Radiology 243.1 2007 19/64 Stade T3 fort 20/64 Stade T4 n Extension aux organes adjacents n T4 T1T3 T3 T2 fort faible Vagin, vessie, vésicules séminales prostate, gréle, colon 21/64 Stade T4 n Extension aux organes adjacents n Vagin, vessie, prostate, vésicules séminales, gréle, colon, os L’extension aux sphincters ne fait pas classer la tumeur T4 22/64 IRM du rectum: Interprétation Marge latérale n T3 T3 La plus courte distance entre la tumeur et fascia recti n n Mercure Study Group.Radiology 243.1 2007 Marge >1mm Marge <1mm Patient à haut risque de récidive 23/64 IRM du rectum: Interprétation Marge latérale IRM marge 8mm IRM marge 0mm 24/64 n IRM du rectum: Interprétation Stade N Recherche n n Mésorectum Iliaque interne 25/64 n IRM du rectum: Interprétation Stade N Critère de taille n insuffisant Ganglion peri rectal suspect>5mm Ganglion iliaque interne >7mm 58% ganglions N+<5mm N+ Brown et al. Radiology 2003 227:371-377 26/64 Cancer du rectum localement avancés RadioChimioThérapie Pré-opératoire n Dowstaging n Downsizing n Améliore la résécabilité (contrôle local) n Préserve le sphincter n 10%–20% de réponse complètes n 60% de réponse partielle 27/64 Bilan pré-thérapeutique - Cancer localement avancé - T3 c, T3d, T4 - Moy et bas rectum Cirurgie TME CRT MRI 1 MRI 2 ? 28/64 MRI Localement avancé (T3/T4) RCT Bon Répondeurs Mauvais Répondeurs Chirurgie (TME) 29/64 MRI CRT MRI Bon Répondeurs Mauvais répondeurs Chirurgie moins radicale ? Intensification ? Transanal / RIS Chemotherapy 30/64 Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging 31/64 Comment évaluer la réponse aux traitements néo-adjuvants ? T staging ? 32/64 Performance du staging T après RCT T STAGING MRI staging post-chemotherapy (n=58) Pathological T staging (n=58) T0 (n=7) T1-T2 (n=25) T3 (n=22) T4 (n=4) T0 (n=9) 5 4 0 0 T1-T2 (n=25) 2 19 4 0 T3 (n=21) 0 2 17 2 T4 (n=3) 0 0 1 2 Correct stage 43/58 (73%) Nougaret, Gallix. Radiology 2012 33/64 T staging: MR 2 / Histological report pT2 Fibrosis Overstaging 17%2 T3 MRI T3 Fibrose, oedème, inflammation, réaction desmoplastique MRI staging post -chemotherapy (n=58) MRI 1 Pathological T staging (n=58) T0 (n=7) T1-T2 (n=25) T3 (n=22) T4 (n=4) T0 (n=9) 5 4 0 0 T1-T2 (n=25) 2 19 4 0 T3 (n=21) 0 2 17 2 T4 (n=3) 0 0 1 2 34/64 T staging: MR 2 / Histological report pT3 Microscopic residual tumor deposit Understaging MRI 2 :9% T2 MRI staging post -chemotherapy (n=58) Résidu microscopique dans cicatrice MRI 1: T3 Pathological T staging (n=58) T0 (n=7) T1-T2 (n=25) T3 (n=22) T4 (n=4) T0 (n=9) 5 4 0 0 T1-T2 (n=25) 2 19 4 0 T3 (n=21) 0 2 17 2 T4 (n=3) 0 0 1 2 35/64 T staging: MR 2 / Histological report Staging errors pT3 Microscopic residual tumor deposit 9% Understaging 36/64 Précision de l’IRM pour le staging T après RCT Year authors journal n Accuracy Overstaging Understaging 2005 Kuo Dis Colon Rectum 36 44% 30% 15% 2005 Chen Dis Colon Rectum 50 56% 26% 16% 2007 Kulkarni Colorectal disease 80 51% 30% 8% 2007 Allen AJR 30 60% - - 2008 Suppiah Colorectal disease 86 61% 24% 6% 2009 Barbaro Radiology 53 79% 11% 9% 2009 Dresen Radiology 67 70% 26% 5% 2012 Nougaret Radiology 58 73% 17% 9% T stage avant RCT fiabilité = 85% 37/64 Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging 38/64 Comment évaluer la réponse aux traitements néo-adjuvants ? CRM ? Prédire l’invasion du fascia 39/64 Avant RCT Après RCT 40/64 ? Avant RCT Après RCT 41/64 Avant RCT Après RCT Invasion du fascia surestimée CICATRICE VPP ≅ 80% Kim SH. J Magn Reson Imaging 2009 42/64 Avant RCT Après RCT Invasion du fascia sous estimée CICATRICE VPN ≅ 90% Kim SH. J Magn Reson Imaging 2009 43/64 Précision de l’IRM pour évaluer la CRM après RCT Year authors journal n Accuracy Sensitivity Specificity 2006 Mercury BMJ 97 77% 94% 73% 2005 Kulkarni Colorectal Disease 80 81% 87% 54% 2008 Vliegen Radiology 64 66% 100% 35% 2009 Kim JMRI 65 84% 75% 87% CRM avant RCT fiabilité = 92-95% 44/64 Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging 45/64 Peut on évaluer la diminution de taille tumorale? Le dowsizing est il un facteur pronostic? Volume tumoral ? SUBJECTS AND METHODS 46/64 Baseline V=76cm3 After CRT V=13cm3 47/64 Volume 1 = 29,9 cm3 Volume 2 = 27,3 cm3 Le grade de régression tumorale 48/64 TRG ( Tumor Regression Grade) TRG0 : pas de régression TRG1 : régression mineure masse tumorale dominante TRG2 : régression modérée modifications fibrotiques dominantes avec peu de cellules tumorales TRG3 : régression majeure très rares cellules tumorales (difficile à trouver au microscope) TRG4 : régression complète pas de cellule tumorale, uniquement une masse fibreuse Le TRG est un facteur pronostic significatif (survie globale et récidive locale) Dworak 1997, Park 2010 Diminution de taille en IRM et réponse histologique (TRG) 49/64 year authors journal n method Volume reduct. Rate mean Responder Non Responder Cut-Off 2005 Hoon Int J Radiation Oncology Biol Phys 112 Manually traced 66% 74% 59% - 2009 Barbaro Radiology 53 Manually traced - 77% 47% - 2009 Dresen Radiology 67 Height x length x width 73% 89% 61% 75% 2010 Yeo Int J Radiation Oncology Biol Phys 405 Manually traced 65% 73% 63% 80% 2012 Nougaret Radiology 58 Manually traced 68% 83% 57% 70% 50/64 Reproductibilité de la mesure de volume Nougaret, Gallix, Radiology 2012 51/64 ROC Tumor Volume Reduction / TRG (1-2 / 3-4) optimal cut-off → 70% in volume reduction AUC: 0.850, IC 95% [0.73-0.93] p=0.0001 volume reduction rate ≤ 70% volume reduction rate of ≥ 70% 31 (52%) 28 (48%) Nougaret, Gallix. Radiology 2012 52/64 Volume / Survie sans progression Tumor Tumor Reduction Reduction Volume Volume ≥ ≥ 70% 75% Downstaging HR=13.7 HR=13.7 [95% [95% CI: CI: 4.00-31.93] 4.00-31.93] HR=7.1 [95% CI: 3.04-26.19] p<0.0001 p<0.0001 p=0.0001 EMS less than 5mm HR=5.2 [95% CI: 1.60-11.61] p=0.0038 No CRM involvement HR=3.9 [95% CI: 1.79-17.56] p=0.003 >75 % <75 % Tumor Reduction Volume 53/64 Volume / réponse complète Kang et al, int J Radiat oncol 2010 La réponse volumétrique, évaluée sur les séquences anatomiques (T2), ne permet pas de distinguer les patients en réponse complète Torzad et al, Eur Radiol 2007 Kim et al, Int J Radiat Oncol, 2005 Nougaret et al, Radiology In press 54/64 Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging 55/64 DWI comme marqueur précoce de la réponse? Hein, Eur J Radiol 2003 56/64 Peut on prédire la réponse complète avec l’imagerie de diffusion? Sun, Radiology 2011 57/64 Peut on prédire la réponse complète avec l’imagerie de diffusion? From Lambregts Ann Surg Oncol (2011) 58/64 Peut on prédire la réponse complète avec l’imagerie de diffusion? year authors journal n Complete response Sensitivity Specificity T2 T2+ DWI T2 T2+ DWI 76-79% 83% 2009 Kim Radiology 40 0-40% 82-91% 2011 Lambregts Ann Surg Oncol 120 0-40% 52-64% 2011 Curvosemedo Radiology 50 Increase AUC for post CRT alone with DWI 89-92% 59/64 Peut on prédire la réponse complète avec l’imagerie de diffusion? Curvo-semedo Radiology 2011 60/64 Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging Peut on détecter et caractériser les ganglions après RCT ? 61/64 3 mm M J Lahaye et al, Radiology July 2009 62/64 MRI accuracy in N restaging after CRT Prediction of N- vs N+ year authors journal n Accuracy 2005 Kuo Dis Colon Rectum 36 61% 2005 Chen Dis Colon Rectum 50 68% 2007 Kulkarni Colorectal disease 80 78% 2007 Allen AJR 30 70% 2009 Barbaro Radiology 53 87% 2009 Dresen Radiology 39 80% (size) 96 % (USPIO) 63/64 L’imagerie de diffusion peut elle aider à la caractérisation? Lambregts Eur Radiol 2011 64/64 Conclusion L’évaluation du Donstaging est difficile (T3/T2) Le stade ganglionnaire reste basé sur la taille (5 mm) des ganglions, avec l’impossibilité de prédire l’envahissement des ganglions de moins de 5mm L’absence d’envahissement du fascia après RCT est prédictif d’une chirurgie R0 (VPN) La réponse en volume (70%) est corrélée à la réponse histologique et au pronostique DWI est utile pour déterminer la réponse complète
