Diapositive 1

BILAN D’EXTENSION DU
CANCER RECTAL
V. BRUN - 24.03.2009
Epidémiologie
• Problème de santé publique:
– 2nd K pays développés, 1/3 des CCR
– 15000 nvx cas/ an en France
• Amélioration du pronostic:
– Progrès chirurgie: TME (exérèse totale du mésorectum)
– Traitements complémentaires adjuvants ou néo adjuvants
• Apport de l’imagerie:
– Extension loco régionale  EE et IRM
– A distance  TDM TAP et TEP
STRATEGIE
THERAPEUTIQUE
Rappels anatomiques (1)– Rectum
3 portions:
•Haut: >7 cm (Puborectal),
péritoine+
•Moyen: 2-7 cm
•Bas: <2cm
Rappels anatomiques (2)– Mésorectum
H. Laumonnier
FMR
Rappels anatomiques (3)– canal anal
O.C.Shihab; G. Brown & al Eur Radiol 2009
Rappels anatomiques (3)– sphincter
Bilan diagnostic pré thérapeutique
• 1. Ex. clinique:
– Etat gnl et TR (hauteur K? Lésion fixée?)
• 2. Bilan d’extension loco- régionale
– Echo Endoscopie rectale (EE) (T1 - T2 +++)
– IRM rectale (T3-T4)
• 3. Bilan d’extension à distance (M)
– Coloscopie
– Scanner TAP
– (TEP)
Imagerie du rectum: Classification T
•
T1: K envahit la sous muqueuse
•
T2: Envahit la musculeuse sans la
•
T3: Franchit la musculeuse
franchir
–
–
–
–
•
H. Laumonnier
T3a: extension K< 1mm
T3 faible
T3b: 1-5mm
T3c: >5-15 mm
T3 fort
T3d: > 15mm
T4: organes adjacents
vésicules séminales…)
(vagin,
Marge latérale de résection (MLR)
• Plus petite distance entre K et fascia
recti.
M.A. Pierredon- Foulongne
Principes thérapeutiques: chirurgie
• Haut rectum:
– Chirurgie+++ (=K colon): Résection antérieure
• Moyen et bas rectum:
– Exérèse totale du mésorectum (TME)+++
– Conservation du sphincter?
• Portion basse K> 1cm/ canal anal
• OU RIS si atteinte du sphincter interne
mais respect du sphincter externe
– SE+SI  Amputation abdom. périnéale
Intérêt pratique du staging
OU T2 N+, T3 N0: chirurgie
1ère si MLR> 1 mm
Rôle de l’imagerie pour l’extension
loco régionale
• Situer la lésion
• Extension longitudinale:
– Longueur
– Rapport au sphincter
• Extension latérale:
– Staging T
– Atteinte du mésorectum (T3)?
– Distance au FMR (MLR)
Place de l’Echo Endoscopie
• Staging T:
- 1ère intention
- T1-T2 (+++) Se=90%; Sp=75% (réaction desmoplastique)
• Limites:
Extension méso rectum et > (T3-T4) Beets Tan RG & al - Colorectal Dis 2003
Opérateur dépendant
K sténotiques et haut rectum
staging N (iliaque interne)
Echo endoscopie
Apport de l’IRM
•Extension pariétale: T3-T4, (FMR+++)
•Marges latérales de résection  clairance ou MLR
•Longitudinale:
• hauteur?
•extension au sphincter (bas rectum++)
•Atteinte ganglionnaire?
Limites:
– T1-T2
– Différencier T2 - T3 faible
IRM du rectum: Technique
• Antennes de surface en réseau phasé
• Petit champ de vue (160- 200 mm)
• Préparation rectale?
– Lavement évacuateur
– Remplissage? contraste  mais CRM 
Slater & al., Clin Radiol 2006
– Antispasmodiques
IRM du rectum: Technique
• Protocole:
– Séquences T2 TSE: 3 plans  K Axial HR 3mm+++
2/3 sup
1/3 inf
– Séquences T1 FS gado: bas rectum +++ extension au sphincter
– Séquences diffusion?
IRM du rectum: Extension
longitudinale
Hauteur lésionnelle
IRM du rectum: Staging T
• Performance diagnostique pour le staging T =65-86%
• Atteinte du FMR ou T4 ~ 100%
• Critères spécifiques:
– Marge longitudinale (sphincter) > 1cm?
– Marge latérale de résection (MLR) ou clairance ou CRM
IRM : stade T (2)
IRM du rectum: MRL
• Corrélé au taux de récidive:
– d= 1-2 mm  16% de récidive
– d< 1 mm  31%
Nagtegaalet al: AmJ Surg Pathol 2002
– Envahissement du FMR  83%
• Résultats IRM/ anapath:
– 6mm (IRM)  1-2 mm (histo)
– <5mm (IRM)  <1 mm (histo)
Beets Tan & al. Lancet 2001
IRM du rectum: MLR
Bonne corrélation IRM/ anapath pour la MLR= 94%
Brown G et al. Br J Surg 2003;90:355-64
IRM du rectum: MRL
Si N -: distance (K – FMR)
Si N+: distance (gg- FMR)
IRM du rectum: Staging N
• Difficultés de staging N:
– 10% des gg< 3mm métastatiques
– 28% si >5mm
• Autres critères:
– Hétérogénéité, H signal T2
– Effraction capsulaire
– USPIO? A l’étude…
Kim & al., Eur J Radiol 2004
IRM du rectum: Staging N
N.B.: bas rectum
• Extension aux sphincters:
SI et/ou SE?
– Coro T1 Gado+++
– RIS possible?
• Marge latérale résection:
– d min.( K – élévateur ou PR)
– >1mm?
N.B.: bas rectum - sphincter
Atteinte SI + SE
C. Juhel
Difficultés de staging T
Franchissement de la musculeuse ?:
T2 avec réaction desmoplastique ou T3?
T2
Difficultés de staging T
T3
Rédaction du CR d’IRM
• Topographie de la lésion:
–
–
–
–
–
Bas, moy., haut rectum?
D (pôle inf K- pubo rectal)=…..
Antérieure, latérale, postérieure…?
% de la circonférence
Dimensions K
• Extension pariétale:
– T1; T2
– T3 faible/ T3 fort (> 1/3 méso)
– T4 (organe adjacent?)
N.B.: Bas rectum:
– Atteinte appareil sphinctérien:
•
•
•
•
Atteinte SI? (hauteur atteinte)
Atteinte SE?
Pubo rectal?
Elévateurs?
– D (bord lat. K – élévateur ou PR)
• <ou> 1mm?
• Ganglions (>3mm)
– Ne décrire que les 3 + gros max.
CCL: T=… N=…..MRL=…
SIAD
Place des nouvelles techniques
d’imagerie
• Séquences de diffusion:
– Détections des foyers tumoraux
– Permet de préciser la récidive
– Imagerie post TT néo adjuvant
• Perfusion:
– En évaluation
– Différenciation fibrose/ récidive locale
M.J. Gollub & al. Dynamic contrast enhanced-MRI for the detection of pathological complete
response to neoadjuvant chemotherapy for locally advanced rectal cancer Eur Radiol 2011
CONCLUSION
• Place de l’ IRM:
– Staging T,N et critères spécifiques (MLR,
rapport au sphincter)
– Améliorer prise en charge :
• TTT néo adjuvants
• Orienter la chirurgie (bas rectum+++)
• Systématiser les CR+++