Cancer du rectum : place de l`imagerie dans l`évaluation

DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer du rectum : place de
l’imagerie dans l’évaluation
préthérapeutique
Pretherapeutic evaluation: imaging
Magaly Zappa*, Caroline Bertin*
L’
évaluation préthérapeutique par l’imagerie
fait partie de la prise en charge standard
du cancer du rectum, depuis les dernières
recommandations pour la pratique clinique (RPC)
en 2005. En effet, certaines données sont indispensables pour décider de la conduite à tenir (chirurgie
première, radiochimiothérapie [RCT] néoadjuvante
ou contre-indication chirurgicale). Les 2 examens
les plus contributifs à l’évaluation locale sont l’IRM
rectale et l’échoendoscopie. Ils sont réalisés dans
le bilan des cancers du bas et du moyen rectum.
Les cancers du haut rectum sont traités comme
des cancers du sigmoïde, et ne seront explorés par
IRM que s’ils sont suspectés d’envahir un organe
adjacent. Le scanner a sa place dans la recherche
de localisations à distance.
A
B
IRM rectale
Bilan initial
◆ Technique
L’IRM est le plus souvent réalisée par voie externe.
En effet, l’IRM endorectale a les mêmes limites que
l’échoendoscopie, à savoir les tumeurs sténosantes,
les grosses tumeurs, l’évaluation de la marge latérale et des adénopathies extra-mésorectales (1).
De plus, les développements techniques de ces
10 dernières années, et en particulier l’apparition
d’antennes en réseau phasé et l’amélioration de la
résolution spatiale, ont permis d’améliorer de façon
significative l’apport diagnostique de l’IRM rectale.
La préparation du patient consiste simplement en
une évacuation des selles juste avant l’examen. Le
* Service d’imagerie médicale,
hôpital Beaujon, Clichy.
C
Photo 1. A. Coupe sagittale en pondération T2 : tumeur du bas rectum avec envahissement du mésorectum, sans marge inférieure, avec adénopathies
du mésorectum postérieur. B. Coupe axiale en pondération T2 : tumeur du bas rectum avec adénopathie antérolatérale gauche dans le mésorectum,
avec marge latérale sur ce ganglion inférieure à 2 mm. C. Coupe coronale en pondération T2 : tumeur du bas rectum envahissant le muscle releveur de
l’anus à droite. Cette tumeur sera donc classée T4N+.
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 |
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Points forts
Mots-clés
Cancer rectal
Traitement
néoadjuvant
IRM rectale
Highlights
» MR imaging play an
important role in therapeutic
management for determination
of tumeur stage and extension.
» Post neoadjuvant treatment
MRI, using morphologic, volumetric and functional criteria,
is important for restaging and
choose surgery, but has some
limitations.
Keywords
Rectal cancer
Neoadjuvant chemoradiation
Rectal MRI
» L’imagerie préthérapeutique permet de déterminer le stade TNM de la tumeur et son extension, ce
qui détermine la conduite à tenir et, en particulier, la nécessité d’une radiochimiothérapie néoadjuvante.
» L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échoendoscopie (EE) sont complémentaires, l’EE étant
plus fiable pour l’analyse de la paroi et l’IRM pour l’évaluation des marges latérales et l’envahissement
des organes adjacents.
» L’imagerie permet également la réévaluation après radiochimiothérapie (RCT), les limites principales
étant la différenciation entre les ganglions envahis et non envahis, et la détection dans le mésorectum
d’îlots résiduels de cellules tumorales dans la fibrose (différencier une tumeur T3 d’une tumeur localisée
à la paroi).
remplissage rectal est discuté. Il peut être réalisé
avec de l’air, du gel d’échographie dilué (qui présente
un hypersignal en T2) ou du produit de contraste
paramagnétique (avec un hyposignal en T2). Il n’est
pas indispensable et ne semble pas améliorer la
précision diagnostique, mais permet cependant une
meilleure délimitation de la tumeur (2). L’injection
d’antispasmodiques est rarement réalisée.
Le protocole doit systématiquement comporter des
acquisitions en pondération T2 dans les 3 plans de
l’espace, les plans coronal et axial étant orientés
par rapport à l’axe de la tumeur sur le plan sagittal
(photo 1). L’injection de gadolinium est très discutée.
Plusieurs auteurs ont souligné son absence d’intérêt
dans le diagnostic du cancer du rectum ; cela reste
vrai dans le diagnostic initial, mais pourrait être remis
en cause après un traitement néoadjuvant, en particulier par la réalisation de séquences dynamiques (3).
Les séquences de diffusion sont maintenant réalisées
quasi systématiquement.
◆ Résultats
L’IRM permet de mesurer la distance séparant la
tumeur, de la marge anale ou des muscles releveurs
de l’anus, et donc de la localiser sur le bas ou le
moyen rectum, d’en donner les dimensions et le
pourcentage d’envahissement de la circonférence ;
elle analyse également avec une bonne précision les
rapports des tumeurs du bas rectum avec l’appareil
sphinctérien (photo 2) [2].
Elle permet également de donner la classification T
avec une précision allant de 65 à 91 % (4, 5). Lorsque
la tumeur est localisée à la paroi (T1 ou T2), l’IRM est
moins sensible que l’échoendoscopie. En revanche,
elle permet une bonne analyse des tumeurs T3 ou T4
(photo 2). La limite principale est la différenciation,
lorsqu’il y a des spiculations dans le mésorectum
entre un petit T3 (spiculations tumorales) et un T2
(spiculations inflammatoires) [6]. L’envahissement
de la vessie, de l’utérus ou de la paroi pelvienne est
également bien analysé par l’IRM. Un envahissement
du sphincter externe ou du muscle releveur de l’anus
sera également classé T4 (photo 1).
Le principal apport de l’IRM est de permettre de
mesurer la marge latérale de résection, c’est-à-dire
la plus petite distance entre la tumeur et le fascia
recti (qui délimite le mésorectum). Cette distance
doit être de 5 mm au moins pour avoir une probabilité supérieure à 95 % de marge saine à 1 mm à la
résection et de 6 mm au moins pour avoir 97 % de
marge saine à 2 mm (6). Cette marge doit également
être mesurée et précisée par rapport à d’éventuelles
Photo 2. Coupe en pondération T2 dans le plan
axial : tumeur du moyen rectum hémicirconférentielle antérieure et latérale gauche T3 (extension
dans le mésorectum).
Photo 3. Coupe en pondération T2 dans le plan
axial : tumeur du moyen rectum hémicirconférentielle antérieure T3 sans marge de sécurité latérale ;
adénopathie de la chaîne iliaque interne droite.
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DOSSIER THÉMATIQUE
adénopathies du mésorectum (photo 1, p. 235).
Enfin, l’IRM permet de donner la classification N avec
une précision qui varie de 39 à 95 %. Elle visualise
facilement les ganglions, mais il n’existe pas d’argument formel pour affirmer l’envahissement tumoral
de ces ganglions, bien que certains critères (contours
irréguliers, signal hétérogène) aient été décrits dans
la littérature comme suggestifs (7). L’IRM a cependant l’avantage par rapport à l’échoendoscopie de
visualiser les ganglions de la chaîne iliaque interne
(photo 3, p. 236), qui sont très importants à signaler
pour la chirurgie car ils nécessitent une extension
du curage ganglionnaire aux chaînes iliaques, curage
qui n’est pas systématiquement réalisé (résection
du mésorectum uniquement).
Bilan après radiochimiothérapie
néoadjuvante
La décision de la réalisation d’un traitement néoadjuvant repose sur la détermination du degré
d’infiltration de la paroi rectale (stade T de la
classification TNM) et de l’atteinte ganglionnaire
(stade N). Cette détermination va permettre de
classer les patients en 2 groupes : un groupe à faible
risque de récidive locale pour lequel la réalisation
d’un traitement néoadjuvant n’aura pas d’intérêt
sur le plan oncologique et exposera les malades à
une surmorbidité liée à la toxicité du traitement et
un groupe à haut risque de récidive pour lequel le
A
traitement néoadjuvant prendra tout son intérêt.
Les recommandations actuelles sont de réaliser un
traitement par radiochimiothérapie pour les cancers
T3/T4 et/ou N+ du bas et du moyen rectum (8).
Ce traitement néoadjuvant peut permettre d’observer une diminution de la tumeur (downsizing)
dans 20 à 75 % des cas, une réponse histologique
(downstaging) dans 30 à 40 % des cas, voire une
stérilisation tumorale dans 10 à 15 % des cas (9),
ce qui correspond à des “bons répondeurs”. Cela
a un intérêt pronostique (diminution des récidives
locales pour les bons répondeurs), mais aussi un
impact sur la prise en charge chirurgicale (résection
complète de tumeurs jugées initialement inextirpables, conservation sphinctérienne, voire exérèse
locale) [10, 11]. L’objectif de l’imagerie avant et après
RCT va donc être d’évaluer de façon fiable et objective la réponse tumorale.
◆ Diminution en taille de la tumeur
La diminution de la taille de la tumeur s’évalue
en IRM par la mesure du volume, calculée le plus
souvent par des méthodes semi-automatiques de
sommation des coupes. Si elle est considérée de
façon isolée, la diminution du volume est un facteur
de bonne réponse avec une haute valeur prédictive
positive (VPP) – mais une mauvaise valeur prédictive
négative – lorsqu’elle est d’au moins 70 % (12). Elle
a également été étudiée en corrélation morphologique, et il a été montré qu’une diminution de
volume d’au moins 50 % associée à l’absence de
B
Photo 4. A. Coupe sagittale en pondération T2 avant radiochimiothérapie d’une tumeur hémicirconférentielle
antérieure du moyen rectum. B. Coupe sagittale en pondération T2 après radiochimiothérapie de la même tumeur
du moyen rectum : notez l’importante diminution en volume de cette tumeur.
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 |
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DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer du rectum
Cancer du rectum : place de l’imagerie dans l’évaluation préthérapeutique
tumeur résiduelle visible en dehors de la paroi rectale
a une VPP de 100 % pour prédire un stade anatomopathologique ypT0-T2 (13) [photo 4, p. 237].
◆ Évaluation du stade TN
après RCT néoadjuvante (yT)
La RCT remplace les cellules tumorales par de la
fibrose, ce qui se traduit en IRM par un hyposignal
en pondération T2, sauf si la réponse est de type
colloïde, ce qui se traduit alors plutôt par un hypersignal en pondération T2.
La précision diagnostique de la reconnaissance du
T après RCT par l’IRM a été évaluée entre 47 et
54 % (5). Ce chiffre est inférieur à celui retrouvé
en prétraitement, en raison principalement des
multiples remaniements entraînés par l’irradiation locale. L’extension persistante vers un organe
voisin (yT4) est reconnue avec une précision qui
varie de 75 à 100 % selon les études. Sur des critères
morphologiques, l’IRM permet également d’affirmer
la présence d’une marge latérale suffisante avec
une sensibilité et une valeur prédictive négative de
100 % (au détriment cependant d’une spécificité de
35 %, avec VPP de 58 %) [5] (photo 5). Le problème
diagnostique principal est de différencier les yT3
des yT0-T2. Le facteur limitant est la persistance
dans la fibrose d’îlots résiduels de cellules tumorales
dont la taille est inférieure à la résolution spatiale de
l’IRM (14). Chez 10 à 24 % des patients, la réponse à
la RCT est complète ; la reconnaissance de ces yT0
A
est cependant très difficile en imagerie, avec une VPP
de l’ordre de 75 %, mais semble nettement améliorée
par les séquences en diffusion (15).
Le pourcentage de ganglions envahis après RCT
dépend en partie de la réponse tumorale ; il a été
montré qu’il existait une corrélation entre la réponse
tumorale et la réponse ganglionnaire et que le risque
d’atteinte ganglionnaire en cas de réponse tumorale
complète était très faible, de l’ordre de 6 % (10). Il
est cependant extrêmement important d’évaluer
ces ganglions, car si une décision d’exérèse locale est
prise, il est indispensable qu’il n’y ait pas de tumeur
ganglionnaire résiduelle. La précision diagnostique
après RCT des ganglions est moyenne – estimée entre
64 et 68 %. Il semble que les critères morphologiques
(taille, contours) soient plus sensibles après traitement
pour différencier les ganglions bénins des malins. En
revanche, plusieurs études montrent que la diffusion
ne permet pas de les différencier de façon fiable (16).
L’imagerie fonctionnelle en IRM (IRM de diffusion,
IRM dynamique ou de perfusion) pourrait de plus
prédire les bons répondeurs avant que le traitement
soit réalisé, ce qui a un intérêt majeur pour éviter une
morbidité inutile. Cela n’est pas encore de pratique
courante, mais il a été montré, par exemple, que
l’indice de perfusion était significativement différent
entre les répondeurs et les non-répondeurs avant
traitement (17), ou que le coefficient de diffusion
apparent (ADC) était significativement inférieur chez
les répondeurs avant traitement (18).
B
Photo 5. A. Coupe axiale en pondération T2 d’une tumeur du bas rectum avec adénopathie du mésorectum en
regard, classée T3N+ avant radiochimiothérapie. B. Coupe axiale en pondération T2 de la même tumeur du bas
rectum après radiochimiothérapie : disparition quasi complète de la lésion avec restitution du liseré en hyposignal de
la paroi rectale, et importante diminution de taille de l’adénopathie en regard ; cette tumeur a été classée ypT1N0.
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DOSSIER THÉMATIQUE
Remplissant également les fonctions de l’imagerie
fonctionnelle, le TEP scan est de plus en plus utilisé
dans cette évaluation. Il a été bien montré que la
réduction du SUV (Standardized Uptake Value) était
significativement plus importante chez les répondeurs que chez les non-répondeurs. Mais la limite
du SUV est difficile à déterminer, et une bonne
sensibilité a pour corollaire une spécifité moyenne.
Cependant, la TEP pourrait être un bon examen pour
prédire la réponse (19). En revanche, elle n’est pas
efficace pour distinguer les ypT0 (réponse complète)
des autres (20).
Tomodensitométrie
thoraco-abdomino-pelvienne
Le bilan d’extension à distance (métastases hépatiques et pulmonaires) d’un cancer du rectum se
fait actuellement par la réalisation d’un scanner
thoraco-abdomino-pelvien.
La meilleure sensibilité de détection des lésions
pulmonaires du scanner par rapport à la radiographie pulmonaire est démontrée depuis que les
premiers scanners sont apparus, et s’est encore
améliorée avec les scanners multidétecteurs (21).
Le scanner est également plus sensible que l’échographie en ce qui concerne le bilan hépatique (22).
De plus, il permet une analyse exhaustive de la
cavité abdominopelvienne avec recherche des
adénopathies, en particulier rétropéritonéales, et
de la carcinose. Il doit obligatoirement être réalisé
avec injection de produit de contraste iodé. Il sera
associé à un coloscanner à l’eau (si cela est techniquement possible) dans les cas où la tumeur
rectale n’a pu être franchie par l’endoscope et le
bilan du côlon d’amont fait. Une revue récente
de la littérature a cependant montré récemment
que dans le cas de métastases hépatiques potentiellement résécables, une IRM hépatique était
indispensable pour une cartographie exhaustive
des lésions (23).
Conclusion
L’échoendoscopie et l’IRM doivent être réalisées dans
le bilan préthérapeutique d’un cancer du rectum, car
les informations qu’elles apportent sont complémentaires. Seules les tumeurs de petite taille, classées T1
en échoendoscopie, pourront ne pas être explorées
par IRM. Les principales limites de l’IRM, d’un point
de vue pratique, sont la distinction entre ganglions
sains et envahis, avant comme après une RCT, et
l’évaluation fiable de la tumeur restante au sein de
la fibrose après une RCT ; cependant, actuellement,
aucun examen – y compris d’imagerie fonctionnelle
– ne peut affirmer qu’une tumeur rectale après une
RCT est localisée à la paroi ou qu’il y a une réponse
complète, 2 questions fondamentales pour le chirurgien car elles peuvent modifier la prise en charge
chirurgicale.
■
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