Etats confusionnels aigus

CURRICULUM Forum Med Suisse No43 23 octobre 2002 1021
Introduction
L’état confusionnel aigu – aussi dénommé dé-
lire (selon ICD-10) – représente un syndrome
neuropsychiatrique difficilement saisissable
avec un début brusque et des manifestations
cliniques fluctuantes. On est souvent confronté
à ce problème dans les institutions médicali-
sées. Son incidence élevée en milieu hospitalier
(5–15%) [1] est d’une grande importance du
point de vue de la morbidité, de la mortalité et
de la durée d’hospitalisation des patients [2].
On le rencontre le plus fréquemment chez les
patients âgés qui souffrent déjà de troubles
cognitifs [3]. Les symptômes les plus marqués
peuvent être des troubles de l’orientation gé-
nérale, de l’attention, de la mémoire, de l’habi-
leté à planifier ou organiser. Les autres at-
teintes, telles que les troubles du rythme veille-
sommeil, les troubles cognitifs, la labilité de
l’humeur, les troubles de la perception ou les
difficultés dans les activités de la vie quoti-
dienne ne jouent qu’un rôle secondaire pour le
diagnostic, mais sont en revanche essentielles
pour l’identification et le traitement de l’état
confusionnel. Selon le symptôme, cet état peut
être confondu avec d’autres pathologies, telles
que la démence, les labilités affectives ou les
psychoses fonctionnelles [4]. Le diagnostic dif-
férentiel de ces différents états est parfois diffi-
cile. Le mini-mental-status (MMS) peut être un
instrument utile pour apprécier la dimension
cognitive et identifier une démence [5].
Le but de cet aperçu est de fournir une aide
pour reconnaître rapidement ce syndrome de
manière compétente, surtout en période post-
opératoire, et pour engager les mesures pré-
ventives et thérapeutiques adéquates. Ceci en
se rappelant qu’une intervention spécifique au
niveau des facteurs de risque, au sens d’une
prévention primaire, constitue une des straté-
gies de traitement les plus efficaces [2].
Identification
Comme déjà mentionné, le caractère aigu à
subaigu de sa manifestation (en quelques heu-
res, parfois jusqu’à quelques jours) est typique
de cet état, avec parfois une évolution très fluc-
tuante. Le patient «fourrage», dit des choses in-
cohérentes, voit parfois des animaux ou des
gens, tire sur les tubulures, veut se lever et il est
la plupart du temps désorienté dans le temps et
l’espace. La symptomatologie est typiquement
fluctuante, en sorte que même si le personnel
soignant avertit précocement le médecin, celui-
ci arrive parfois au chevet d’un malade mo-
mentanément asymptomatique, d’où le risque
classique d’un diagnostic et d’un traitement
tardifs, qui à leur tour sont associés à un «out-
come» aggravé [6]. L’identification rapide et la
prise en charge dans de telles situations peu-
vent être améliorés par la mise sur pied de pro-
grammes spécifiques de formation pour les
médecins et le personnel soignant. L’emploi
d’outils diagnostiques auxiliaires tels que des
méthodes de dépistage et tests de routine
standardisés (assessment) sont ici incontourna-
bles [2].
Facteurs de risque
En présence de facteurs de risques tels qu’âge
avancé, traitement avec de nombreux médica-
ments, comorbidités complexes, troubles so-
matiques ou psychiques, on observe une inci-
dence nettement plus élevée d’états confusion-
nels aigus [7]. Il existe un rapport net entre l’in-
cidence des états confusionnels aigus post-opé-
ratoires et certaines maladies neurologiques et
psychiatriques présentes avant l’opération.
Les principaux éléments pour la mise en évi-
dence de facteurs de risque sont listés ci-des-
sous:
–Age: >70 ans
–Anamnèse: maladie psychiatrique; antécé-
dent d’état confusionnel; dépendance médi-
camenteuse (surtout barbituriques, benzo-
diazépines), aux drogues ou à l’alcool; plus
de 3 médicaments; troubles extrapyrami-
daux; épilepsie
–Status: trouble auditif ou visuel significatif;
diminution des facultés cognitives; mauvais
état de nutrition; patient fortement diminué
physiquement; stress; isolement social
–Laboratoire: valeurs significativement pa-
thologiques pour Na, K, glucose; quotient
urée/créatinine élevé (mesure de déshydra-
tation)
–Genre d’opération: chirurgie cardiaque et/
ou aortique; chirurgie thoracique extracar-
diaque; chirurgie orthopédique (p.ex. pro-
thèse totale de hanche); opération d’urgence
–Péri- et post-opératoire: hypotension; hypo-
xémie; sevrages (barbituriques, benzodiazé-
pines, alcool); médicaments anticholiner-
Etats confusionnels aigus
Z. Stangaa, F. F. Immerb, P. Allemannc, A. S. Immer-Bansid, E. Rohrbachc, C. Hagib, V. Eigenmannb
aKlinik für Allgemeine
Innere Medizin, Inselspital, Bern
bKlinik für Herz- und
Gefässchirurgie, Inselspital,
Bern
cPsychiatrische Universitäts-
poliklinik, Inselspital, Bern
dInstitut für Anästhesiologie,
Inselspital, Bern
Correspondance:
Dr Zeno Stanga
Oberarzt für Innere Medizin und
Klinische Ernährung
Inselspital
CH-3010 Bern
[email protected]

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giques; polymédication; benzodiazépines à
longue demi-vie; douleurs au repos; manque
de sommeil; immobilisation
Des facteurs prédisposant et interagissant né-
gativement peuvent influencer défavorable-
ment le cours de la maladie. On a pu, dans
quelques études, démontrer que la présence de
2 jusqu’à 6 facteurs de risque augmente nette-
ment la vraisemblance de survenue d’un état
confusionnel aigu [8]. La reconnaissance de ces
facteurs de risque permet de poser plus rapi-
dement le diagnostic. Le diagnostic et le traite-
ment doivent être continuellement réévalués
afin de pouvoir introduire sans retard d’éven-
tuelles nouvelles options diagnostiques et thé-
rapeutiques.
Mesures préventives
La correction préopératoire des troubles méta-
boliques, l’arrêt des médicaments inutiles
connus pour élever l’incidence des états confu-
sionnels, le traitement des maladies soma-
tiques et neurologiques constituent des aspects
importants de la prophylaxie. Surtout chez les
patients gériatriques, on pratiquera à l’entrée
à l’hôpital les tests cognitifs permettant d’ap-
précier le plus exactement possible l’orienta-
tion, la mémoire et la vigilance.
– Pour autant que possible arrêter, ou sinon
remplacer les médicaments à risque pour les
états confusionnels. Les substances les plus
importantes sont listées dans le tableau 1.
– Soumettre les patients présentant des signes
d’une affection psychiatrique à une évalua-
tion spécialisée.
– Soumettre à un MMS (voir sous www.test-
zentrale.ch) les patients présentant des
troubles cognitifs (p.ex. troubles de l’orien-
tation, troubles de la mémoire, idées inco-
hérentes) [9].
– En cas de suspicion d’abus d’alcool ou de
sous-alimentation: administration de com-
plexe vitaminique du groupe B. Dans les
cas sévères, on peut aussi soumettre un al-
coolique à une prophylaxie de sevrage dès
son entrée à l’hôpital.
– Dans les divisions de soins, veiller à un en-
vironnement calme, adapter l’éclairage au
rythme nyctéméral et donner des directives
claires et simples.
Caractéristiques et critères
de l’état confusionnel aigu
On pose un diagnostic d’état confusionnel aigu
lorsqu’en raison d’une étiologie organique, il
existe en même temps des troubles dans les
cinq catégories suivantes: état de conscience,
cognition, psychomotricité, rythme veille-som-
meil et affectivité.
–Conscience/vigilance: légèrement réduite à
nettement atteinte, en partie élevée; déficit
de reconnaissance de l’entourage
–Cognition: troubles de l’idéation formels
(troubles de la parole) et du contenu; réduc-
tion de la concentration/mémoire lacunaire;
ralentissement; désorientation; illusions/
hallucinations (souvent visuelles)
–Psychomotricité: activité augmentée/dimi-
nuée; tremor, troubles de la coordination
–Rythme veille-sommeil: insomnie, inversion
du rythme nyctéméral
–Affectivité: angoisse, irritabilité, surtout
nocturnes; rage, colère, euphorie, perplexité,
apathie
Comme déjà mentionné, une évolution fluc-
tuante est classique. A la symptomatologie s’as-
socient souvent des symptômes végétatifs tels
qu’angoisse et signes cholinergiques (suda-
tions, bradycardie et myosis). L’échelle de Nee-
cham (tabl. 2) constitue un instrument dia-
gnostique validé de dépistage des patients
confus [10].
Une symptomatologie dépressive est souvent
associée à un état confusionnel aigu; plus de
Tableau 1. Principaux médicaments à risque.
Antidépresseurs tricycliques amitriptyline, clomipramine, imipramine
Neuroleptiques peu puissants lévopromazine, prométhazine, thioridazine, clozapine,
chloroprothixène
Autres psychotropes lithium
Antihistaminiques dimenhydrinate, prométhazine, diphenhydramine
Antiparkinsoniens amantadine, bipéridène, trihexyphénidyle, bromocriptine, L-Dopa
Anti-infectieux pénicilline, inhibiteurs de la gyrase, sulfonamides, nitrofurantoïne,
aciclovir, chloroquine, isoniazide, amphotéricine B
Divers aminophylline, codéine, lidocaïne, procaïne
Adapté de [3].

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Tableau 2. Echelle de Neecham pour le dépistage des patients confus.
Points
Contrôles physiologiques/fonctions vitales stables
2 TA, pouls (régulier/irrégulier), température, fréquence respiratoire sont dans la norme
1 Une fonction vitale est en-dehors des normes
0 Deux ou plusieurs fonctions vitales sont en-dehors des normes
Saturation en oxygène
2 Dans la norme >93%
1 Très légèrement en-dessous de la norme 90–92%, ou oxygénothérapie
0 Nettement en-dessous de la norme <90%
Contrôle de la vessie
2 Vidange de la vessie contrôlée
1 Incontinence urinaire dans les dernières 24 heures ou condom
0 Incontinence actuelle ou sonde vésical ou anurie
Organisation – attention / Attention – vigilance – réactivité à la parole
4Attention/vigilance intacte: réagit immédiatement et adéquatement à l’appel ou au toucher, mobilise les yeux et la tête;
perçoit l’environnement proche, participe adéquatement aux événements dans l’entourage
3Attention/vigilance diminuée ou exagérée: montre une attention/vigilance diminuée ou augmentée à l’interpellation,
au toucher ou aux événements dans l’entourage
2Attention/vigilance changeante ou inadéquate: réagit lentement, doit être interpellé ou touché de manière répétée,
regard absent; reconnaît certes les objets et les stimuli, mais tombe dans la somnolence dans l’entretemps
1Attention/vigilance perturbée: ouvre les yeux aux stimuli sonores ou tactiles, paraît éventuellement anxieux, est incapable
d’établir le contact ou présente des réactions de retrait/agressivité
0Vigilance/réactivité à la parole très diminuée: les yeux s’ouvrent ou restent fermés, vigilance minimale aux stimuli répétés;
est incapable d’établir le contact
Organisation – ordre / Reconnaître – interpréter – agir
5Peut exécuter un ordre complexe: «actionnez la sonnette pour appeler l’infirmière» (doit chercher la sonnette, la reconnaître
et exécuter l’ordre)
4Réaction à un ordre complexe ralentie: a besoin qu’on répète ou accentue les instructions pour exécuter un ordre complexe.
Exécute lentement les ordres complexes, se déconcentre
3Peut exécuter un ordre simple: «S’il vous plaît, levez la main (ou le pied), Monsieur…» (1 seul objet)
2Incapable d’exécuter un ordre direct: exécute un ordre lorsque celui-ci est accompagné d’un signal tactile ou visuel –
boit p.ex. au verre qui lui est présenté sur les lèvres; réagit avec soulagement si facilitation par contact avec l’infirmière et
geste rassurant, p.ex. tenir la main
1Incapable d’exécuter un ordre guidé visuellement: réagit avec une expression du visage confuse ou angoissée et/ou
retrait/réaction hostile à la stimulation, comportement hyperactif/ralenti, ne réagit pas lorsqu’on lui prend la main avec
douceur
0Ralenti/léthargique: mouvements de réaction minimes / réaction minime aux stimuli extérieurs
Comportement – apparence personnelle
2Tenue contrôlée, souci de l’apparence, soigné: est convenablement vêtu, propre et soigné sur sa personne; attitude corporelle
correcte au lit/assis
1Trouble soit de la tenue soit de l’apparence: discret désordre dans l’habillement/la literie ou l’apparence, ou perte partielle de
contrôle de l’attitude corporelle
0Anomalie aussi bien de la tenue que de l’apparence: est habillé de manière désordonnée, soins du corps négligés, incapable
de conserver une attitude corporelle correcte au lit
Organisation – orientation / orientation, mémoire récente, contenu verbal et de la pensée
5Orientation dans le temps, sur la personne et dans l’espace: le déroulement de la pensée, le contenu verbal ou les questions
sont adaptés; la mémoire récente est intacte
4Orientation sur la personne et dans l’espace: troubles discrets de la pensée/mémoire; contenu verbal et réponses aux
questions normalement adaptées; se répète par moments, doit être stimulé à conserver le contact. Coopère normalement
aux instructions
3Orientation variable: d’une manière générale orienté, reconnaît ses proches, mais orientation dans le temps et l’espace
fluctuante; utilise des points de repère visuels pour s’orienter; souvent troubles de la pensée/mémoire, peut avoir
des hallucinations ou illusions; coopère mal aux instructions

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Tableau 2 (suite)
Points
2Désorienté et troubles mnésiques: d’une manière générale orienté, reconnaît ses proches; met en doute les actes
du personnel soignant ou résiste aux instructions, aux usages; troubles du contenu verbal et de l’idéation; illusions et/ou
hallucinations fréquentes
1Désorienté, trouble de la reconnaissance des personnes: reconnaissance variable des personnes intimes, des parents,
des objets; expression verbale inadéquate/aphasie
0Réaction affaiblie aux stimuli: réaction minime aux stimuli verbaux
Comportement – motricité
4Réactions motrices normales: mouvements, coordination et activité normaux, capable de rester couché calmement dans
son lit; mouvements des mains normaux
3Réactions motrices ralenties ou hyperactivité: mouvements excessivement calmes ou peu de motricité spontanée
(mains/bras croisés sur la poitrine ou immobiles le long du corps) ou hyperactivité (se redresse et se recouche); évent.
tremblement des mains
2Troubles du déroulement des mouvements: mouvements saccadés ou rapides; les mouvements des mains paraissent
anormaux – les mains triturent le lit ou les couvertures; a éventuellement besoin d’aide pour les mouvements volontaires,
p.ex. boire
1Mouvements inadaptés, saccadés: tire sur les tuyaux, essaie de passer par-dessus les barrières, souvent mouvements sans
but précis («fourrage»)
0Mouvements inhibés: réactions motrices limitées, sauf si stimulation; mouvements de retrait
Comportement – verbal
4Langage et élocution appropriés: peut engager et tenir une conversation; débit normal
3Elocution entravée: les réponses aux stimuli verbaux sont courtes et incomplètes; intonation éventuellement anormale,
parle éventuellement lentement
2Langage inapproprié: monologue ou discours sans sens
1Langage désordonné/inarticulé: intonation/débit altérés; marmonne, crie, maugrée ou est anormalement calme
0Bruits anormaux: gémissements ou autres bruits inarticulés; pas de parole distincte
Total
Adapté de [17]
Score:
0–19: confusion modérée à sévère
20–24: légère confusion ou stade de début
25–26: «non confus» mais grand risque d’état confusionnel
27–30: «non confus» ou fonction normale
42% des consultations psychiatriques en raison
d’un état dépressif peuvent être ramenées à un
état confusionnel aigu [11]. Le diagnostic diffé-
rentiel de ces deux maladies est très important,
car un traitement antidépresseur anticholi-
nergique peut accentuer l’état confusionnel
aigu [1].
Faire dessiner une montre ou faire écrire
quelque chose par le patient est un test haute-
ment sensible, simple, bon marché et qui peut
être effectué directement au lit du patient. Ces
deux activités sont perturbées en cas d’état
confusionnel aigu.
Diagnostic différentiel
La cause d’un état confusionnel aigu peut être
multiple et souvent multifactorielle. En premier
lieu, il s’agit de délimiter les troubles fonction-
nels d’un possible arrière-plan organique. En
règle générale, les déficits de l’orientation, de
la mémoire récente et des opérations de calculs
simples sont des signes d’une atteinte orga-
nique.
Mais avant tout, il faut exclure d’éventuels
troubles des fonctions vitales: TA, pouls, tem-
pérature, fréquence respiratoire, saturation
d’oxygène (cave: hypoxie ou hypercapnie).
Les causes les plus fréquentes d’un état
confusionnel aigu et son diagnostic différentiel
sont listées dans le tableau 3. C’est à dessein
que nous n’avons pas mentionné la dépression
dans le diagnostic différentiel de l’état confu-
sionnel aigu.
Les causes somatiques suivantes doivent être
recherchées et le cas échéant traitées:
– Vessie de rétention
– Syndrome de sevrage ou intoxication: p.ex.
barbituriques, benzodiazépines, opiacés, al-
cool, neuroleptiques (tabl. 1)
– Infections (y compris HIV)

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– Trouble métabolique: trouble électrolytique
(Na, K, Ca, Mg, bicarbonate, phosphate)
– Déshydratation, hypo-/hyperglycémie, in-
suffisance rénale (urémie), insuffisance
hépatique (encéphalopathie hépatique),
anémie, acidose/alcalose, hypovitaminose
(ici principalement déficit en thiamine), en-
docrinopathie (adrénalienne, hypophysaire,
thyroïdienne)
– Maladies cardiopulmonaires: infarctus du
myocarde, insuffisance cardiaque gauche,
arythmies cardiaques, embolie pulmonaire,
BPCO, hypoxémie
– Affections cérébrales primaires: trauma-
tisme craniocérébral, attaque cérébrovascu-
laire, méningite, encéphalite, processus ex-
pansif (tumeur, hémorragie, abcès), crise
épileptique non convulsive, thrombose des
sinus veineux, migraine
Dans notre clinique, nous procédons aux
étapes d’investigations suivantes:
– Compléter l’anamnèse (anamnèse de tiers
importante !)
– Examen clinique, Mini-Mental-Test [3]
– Examens de laboratoire:
Hématologie: hémoglobine, leuco-réparti-
tion, thrombocytes, TP (valeur INR)
Chimie: Na, K, Mg, bicarbonate, phosphore,
glucose, CRP, créatinine, urée, ASAT, ALAT,
bilirubine totale, CK; status urinaire
– Selon la situation clinique: troponine-I, D-
dimères, ammoniac, TSH, T4 libre, cortisol,
gazométrie artérielle, hémocultures, dosage
de médicaments dans le sérum, dépistage de
drogues et alcool, ECG, Rx thorax
– En cas de suspicion d’un événement céré-
bral primaire: EEG, CT cérébral, IRM céré-
bral, ponction lombaire et éventuellement
neuro-Doppler
Traitement
La correction et le traitement des facteurs dé-
clenchant par des interventions pharmacolo-
giques ou traitements de soutien ont la priorité
[3]. Le traitement médicamenteux doit être
soigneusement évalué dans l’idée de différen-
cier les effets primaires des effets indésirables
potentiels. La prescription de médicaments doit
être entourée de la plus grande prudence. En
effet, les sédatifs peuvent par exemple avoir un
effet favorable sur la composante d’agitation,
mais d’un autre côté aggraver les troubles
cognitifs. Pour cette raison, il est important de
savoir si, à côté du traitement d’une cause
somatique, nous voulons aussi traiter l’état
confusionnel aigu et jusqu’à quel point la cor-
rection des facteurs environnementaux peut
être incluse dans la forme de traitement choi-
sie. Dans le choix de la médication, il faut tenir
compte des comorbidités du patient, surtout
des maladies du domaine psychiatrique, d’une
éventuelle déficience immunitaire (HIV), d’une
éventuelle maladie hépatique, ainsi que de l’âge
du patient.
Antipsychotiques
Les antipsychotiques représentent le groupe de
médicaments le plus important dans le traite-
ment de l’état confusionnel aigu. Les neurolep-
Tableau 3. Diagnostic différentiel de l’état confusionnel aigu (delirium).
Delirium Démence Psychose Encéphalite Intoxication
Début soudain lent rapide subaigu rapide
Evolution/24h fluctuante régulière inchangée progressive dégressive
Etat de conscience diminué normal normal souvent perturbé diminué
Attention diminuée le plus souvent normale changeante diminuée diminuée
Psychomotricité altérée le plus souvent normale changeante le plus souvent réduite le plus souvent ralentie,
évt agitation
Langage souvent souvent difficulté à trouver normal ou p.ex. parfois aphasie vague, imprécis
incohérent les mots néologismes
Neurologie souvent trémor, souvent sans troubles sans particularité le plus souvent signes souvent insécurité
de la coordination particularité présents: troubles à la marche, ataxie
focaux crises
épileptiques, autres
Fièvre absente le plus non le plus souvent présente le plus absente le plus souvent
souvent absente souvent
Hallucinations visuelles rares auditives rares dépend de la substance
Illusions souvent rares fréquentes rares dépend de la substance
suggestibles
Adapté de [3].