Le traitement de l insomnie en consultation neurologique

MISE AU POINT
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es conceptions sur l’insomnie ont beaucoup évolué
ces vingt dernières années, les risques qu’elle com-
porte sont mieux évalués et les traitements se sont
beaucoup diversifiés. Depuis la publication en 1979 de la
Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders (2),
remplacée en 1990 par l’International Classification of Sleep
Disorders (9), l’insomnie n’apparaît plus une mais multiple.
Une même plainte de difficulté d’endormissement ou d’éveil,
unique ou répétée dans la nuit peut résulter de facteurs variés.
Les effets délétères de l’insomnie comprennent une diminution
de la qualité de vie (7), un risque accru de dépression (6, 10) et
un recours abusivement prolongé à des médicaments domma-
geables pour l’individu. A côté des thérapeutiques pharmacolo-
giques sont apparus des traitements nouveaux, encore insuffi-
samment diffusés : techniques comportementales et cognitives,
chronothérapie, luminothérapie.
La consultation de neurologie est l’occasion de voir trois types
de sujets insomniaques. Chez certains l’insomnie est clairement
liée à des douleurs, des troubles sensitifs ou des troubles respi-
ratoires liés à la pathologie neurologique. Chez d’autres l’in-
somnie se déclare dans le cadre d’une maladie neurologique au
long cours mais le mécanisme de cette insomnie n’est pas uni-
voque et doit être recherché. Chez d’autres enfin l’insomnie est
isolée ou associée à une affection neurologique qui ne l’ex-
plique pas. La prescription d’un traitement sera précédée dans
tous les cas d’un interrogatoire et d’un examen clinique, et selon
les cas d’aides au diagnostic (tableau I).
INSOMNIES DE CAUSE NEUROLOGIQUE ÉVIDENTE
L’insomnie due aux céphalées survenant pendant le
sommeil
Elle se rencontre dans trois circonstances distinctes et de fré-
quences très différentes. La plus commune est la crise migrai-
neuse survenant pendant le sommeil. Alors que la plupart des
migraineux indiquent que le sommeil facilite la rémission de
leur crise, d’autres, au contraire, sont réveillés par leur crise,
généralement dans la deuxième partie de la nuit. Les sujets
atteints d’algies vasculaires de la face souffrent chaque jour à la
même heure ou aux mêmes heures et les deux tiers de ceux-ci
indiquent avoir des crises nocturnes qui les réveillent. Quant à
l’hémicrânie paroxystique nocturne, sa prédominance est enco-
re plus nette. Les enregistrements polysomnographiques réali-
sés chez ces patients montrent le ou les éveils fréquents en rap-
port avec les phénomènes douloureux et de façon remarquable
une relation temporelle, mais non exclusive avec le sommeil
paradoxal, surtout marquée dans le cas de l’hémicrânie paroxys-
tique nocturne.
Le traitement de l’insomnie en consultation neurologique
● M. Billiard*
* Service de neurologie B, Hôpital Gui-de-Chauliac, Montpellier Cedex 05.
■L’insomnie est complexe.
■Le traitement de l’insomnie repose sur l’identification
des principaux facteurs susceptibles de la conditionner.
■Cette identification nécessite un interrogatoire détaillé
du sujet et de son entourage, un examen clinique et, dans
certains cas, des aides au diagnostic qui peuvent être mises
en œuvre pendant ou après la consultation ou nécessiter le
recours à des centres spécialisés dans les troubles du som-
meil.
■Certaines insomnies neurologiques relèvent principale-
ment ou partiellement d’une altération des réseaux neuro-
naux à la base de l’initiation et du maintien du sommeil.
Dans ce cas, les traitements symptomatiques de l’insomnie
sont inefficaces.
■L’hypnotique est le traitement habituel de l’insomnie
occasionnelle ou à court terme. Il est rarement le traite-
ment de l’insomnie chronique.
■De nombreuses méthodes thérapeutiques nouvelles ont
été introduites ces dernières années. Le neurologue devrait
être en mesure de les maîtriser.
POINTS FORTS
POINTS FORTS
L

La Lettre du Neurologue - n° 2 - vol. II - avril 1998 75
L’insomnie des polyneuropathies subaiguës à sympto-
matologie sensitive prédominante
Les polyneuropathies s’exprimant par des douleurs à type de
brûlures diurnes et nocturnes ou de décharges électriques sont
les plus insomniantes. Parmi celles-ci la polyneuropathie diabé-
tique, surtout dans sa forme d’axonopathie portant sur les
petites fibres amyéliniques avec hypoesthésie thermoalgique,
réflexes ostéotendineux et sensibilité proprioceptive relative-
ment préservés, brûlures spontanées ou provoquées par le
simple frôlement, décharges électriques, voire causalgies ; la
polyneuropathie de l’insuffisance rénale avec brûlures noc-
turnes de la plante des pieds ; la polyneuropathie alcoolique
dont le début est marqué par des crampes nocturnes des mollets
et des brûlures nocturnes des pieds ; la polyneuropathie distale
symétrique du sida, particulièrement douloureuse.
Les troubles du sommeil en rapport avec des perturba-
tions de la respiration liées au sommeil
Les malades atteints de pathologie neuromusculaire, myasthé-
nie, dystrophie myotonique, dystrophie musculaire de
Duchenne, présentent fréquemment des troubles de la ventila-
tion au cours du sommeil, dont les conséquences les plus nettes
sont une fragmentation du sommeil, parfois des éveils nocturnes
avec sensation d’asphyxie.
Un cas particulier et rare, de diagnostic clinique délicat, est le
syndrome d’apnées centrales du sommeil, caractérisé par une
incapacité à s’endormir, avec une impression d’étouffement dès
que le sujet somnole. Le diagnostic repose sur l’enregistrement
polysomnographique montrant l’interruption systématique des
efforts respiratoires lors de l’endormissement. Ce syndrome
peut être primitif. Il peut être secondaire à une pathologie neu-
rologique, lésion intéressant la région bulbaire, poliomyélite
antérieure aiguë, infarctus bulbaire postéro-latéral, atrophie
multisystématisée (8).
Le syndrome d’impatiences des membres inférieurs
dans la veille et les mouvements périodiques des
membres dans le sommeil
Souvent associés, ces syndromes peuvent aussi s’observer iso-
lément. Le premier se révèle sous forme de tiraillements, de
picotements, de tension des membres inférieurs, que le sujet a
de la peine à situer exactement, apparaissant au repos et entraî-
nant un besoin irrésistible de bouger. Le moment électif de sur-
venue est la période suivant le coucher ou lors des éveils de la
nuit, entraînant de sérieuses difficultés d’endormissement ou de
réendormissement. Le point remarquable de ce syndrome est la
disparition des signes lorsque le sujet se lève et marche. Le dia-
gnostic est clinique. La symptomatologie du second correspond
à une dorsiflexion du pied et parfois à une flexion du genou et
de la hanche, relativement lente (plusieurs secondes), pério-
dique (une fois toutes les 15, 30 ou 60 secondes), le plus sou-
vent d’un seul côté à la fois et pour des durées variables, de
quelques minutes à tout ou partie de la nuit. Le sujet n’en a nulle
conscience ; en revanche, il se plaint souvent d’une sensation de
fatigue au lever (11).
Traitement
Le traitement de l’insomnie en relation avec des algies crâ-
niennes ou faciales et celui de l’insomnie liée à une polyneuro-
pathie subaiguë à prédominance sensitive s’adressent à la cause
de l’insomnie. Peut-on donner un hypnotique à ces sujets ? Il
n’y a aucune étude permettant de répondre objectivement à cette
question. Dans notre expérience, l’hypnotique est de peu d’effet
en pareil cas et risque, en outre, de donner au sujet une sensa-
tion d’inconfort pendant la nuit.
Les troubles du sommeil liés à des perturbations respiratoires noc-
turnes consécutives à des maladies neuromusculaires sont a priori
l’indication à une ventilation nocturne en pression intermittente.
Quant aux syndromes d’impatiences des membres inférieurs
dans la veille et de mouvements périodiques des membres dans
le sommeil, ils relèvent soit du clonazépam (0,5 à 2 mg), soit
des agents dopaminergiques (lévodopa + carbidopa, 100 mg, ou
lévodopa + bensérazide, 125 mg) soit même, dans certains cas
particulièrement rebelles, des opiacés. Les limites du clonazé-
pam sont une tolérance s’établissant fréquemment et une som-
nolence matinale
; celles des agents dopaminergiques, un
rebond des mouvements périodiques dans la deuxième partie du
sommeil et, éventuellement, l’apparition d’impatiences des
membres inférieurs dans la journée si une deuxième dose est
prise dans la deuxième partie de la nuit ; Enfin, celles des opia-
cés l’apparition d’une tolérance puis d’une dépendance (11).
◗ Agenda de sommeil, pour préciser les horaires et les durées de
sommeil sur une période de plusieurs semaines.
◗ Questionnaires spécialisés sur le sommeil “St Mary’s Hospital
questionnaire” explorant le sommeil de la nuit précédente ; “index
de qualité du sommeil de Pittsburgh” explorant le sommeil du mois
précédent.
◗ Questionnaire de typologie circadienne de Horne et Osberg si l’on
suspecte un trouble du rythme circadien du sommeil de type retard
ou avance de phase du sommeil.
◗ Tests psychologiques de personnalité, d’anxiété, de dépression.
◗ Actimétrie au poignet permettant d’apprécier sur une durée de
plusieurs semaines les heures d’activité et de repos de l’individu.
◗ Enregistrement polysomnographique après arrêt de tout médica-
ment psychotrope pendant plusieurs semaines, dans les cas sui-
vants :
• suspicion d’une perturbation respiratoire liée au som
meil d’un syndrome de mouvements périodiques des
membres dans le sommeil ;
• suspicion d’un trouble de la perception du sommeil ;
• absence de tout facteur de nature à expliquer le trouble
et échec des différents traitements mis en œuvre.
Tableau I. Aides au diagnostic.

MISE AU POINT
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INSOMNIE DÉVELOPPÉE DANS LE CADRE D’UNE
MALADIE NEUROLOGIQUE AU LONG COURS ET DE
PHYSIOPATHOLOGIE LE PLUS SOUVENT COMPLEXE
Les démences
La majorité des sujets atteints de démence ont des troubles
modérés à sévères du sommeil correspondant à une exagération
de la détérioration du sommeil observée chez le sujet âgé nor-
mal. La quantité globale de sommeil diminue et il existe une
tendance à l’atténuation du rythme circadien du sommeil, résul-
tant en des épisodes prolongés de veille pendant la nuit et des
épisodes de somnolence ou de sommeil pendant le jour. Il est
fréquent que ces troubles soient à l’origine de l’institutionnali-
sation du patient, surtout quand apparaissent des modifications
du comportement nocturne avec cris, agitation, déambulation.
Les études polysomnographiques ont validé les observations
cliniques d’augmentation de la durée de veille nocturne et par-
fois d’augmentation des épisodes de sommeil diurnes.
L’architecture du sommeil est perturbée avec diminution des
stades 3 et 4 du sommeil lent, diminution des spindles et des
complexes K et à un stade tardif, réduction du sommeil
paradoxal et tendance à la dédifférenciation des types et
stades du sommeil. Contrairement à une idée reçue les
apnées et les mouvements périodiques des membres ne
seraient pas plus fréquents chez les sujets déments que chez
le sujet âgé normal (5).
Affections neurologiques dégénératives impliquant
le système moteur
Elles sont nombreuses : maladie de Parkinson et syndromes par-
kinsoniens, maladie de Huntington, atrophies multisystémati-
sées, paralysie supranucléaire progressive, dystonies primaires
et secondaires. Ces affections sont fréquemment associées à des
troubles du sommeil, insomnie surtout, mais aussi parfois som-
nolence diurne excessive, troubles du comportement du som-
meil paradoxal, hallucinations nocturnes, troubles du rythme
circadien du sommeil.
Polysonographiquement, la latence d’endormissement est aug-
mentée et les éveils nocturnes sont longs et répétés, d’où une
durée totale de sommeil réduite, voire extrêmement réduite. Le
stade 1 du sommeil lent est augmenté et les stades 3 et 4 sont
diminués ou absents. Des épisodes de sommeil paradoxal disso-
ciés avec persistance du tonus musculaire sont fréquents. Les
spindles du sommeil lent sont réduits et une activité alpha
importante peut être trouvée en sommeil paradoxal.
La plus forte réduction du sommeil s’observe au cours de la
paralysie supranucléaire progressive. Les troubles respiratoires
liés au sommeil sont fréquents dans les atrophies multisystéma-
tisées ; des mouvements anormaux pendant le sommeil peuvent
s’observer au stade tardif de la chorée de Huntington et des dys-
tonies (1).
Les insomnies des traumatisés du crâne
Une insomnie de plusieurs mois voire plus, essentiellement mar-
quée par des éveils nocturnes répétés, est une constatation fréquen-
te après un traumatisme crânien sévère avec coma prolongé, sans
que l’on puisse individualiser de lésion précise pour l’expliquer.
Il est beaucoup plus rare qu’une anomalie spécifique du som-
meil, disparition uni ou bilatérale des spindles, réduction extrê-
me du sommeil paradoxal puisse être rapportée à l’atteinte
d’une zone élective du tronc cérébral.
Le cas le plus fréquent correspond à l’insomnie du syndrome
subjectif des traumatisés du crâne.
Les insomnies consécutives aux accidents vasculaires
cérébraux
L’insomnie est une plainte fréquente après un accident vasculai-
re cérébral. Elle peut être associée à une dépression réaction-
nelle si l’on tient compte de l’effet fréquemment favorable du
traitement antidépresseur. De façon beaucoup plus spécifique,
certaines insomnies ont pu être rapportées à des lésions locali-
sées, thalamiques, protubérantielles (3).
Traitement
Le point essentiel à retenir dans ce groupe d’affections est que
l’insomnie peut dépendre d’un ou de plusieurs facteurs, les uns
accessibles à l’interrogatoire, à l’examen clinique ou aux exa-
mens complémentaires, les autres non.
Le premier facteur, spécifique aux affections neurologiques,
correspond à une atteinte des réseaux neuronaux assurant l’ini-
tiation et le maintien du sommeil. Ce facteur est le moins acces-
sible à nos investigations du fait des incertitudes concernant ces
réseaux. C’est aussi le plus critique dans la mesure où il
explique que les traitements habituels de l’insomnie puissent
être totalement inopérants.
Le deuxième facteur réside dans l’inconfort associé à la mala-
die. Le fait, par exemple, que les sujets atteints de maladie de
Parkinson ou de syndrome parkinsonien aient une mobilité
réduite dans leur lit n’autorise pas les mouvements normaux du
sommeil et est, de ce fait, source d’inconfort. Dans ce sens le
coucher sur un lit animé de mouvements peut être une mesure
favorable au sommeil.
Les impatiences des membres inférieurs dans la veille et les
mouvements périodiques des membres dans le sommeil se ren-
contrent fréquemment dans ce type d’affections et nécessitent
un traitement propre.
Les troubles respiratoires liés au sommeil, apnées ou hypo-
pnées, particulièrement fréquents chez les sujets victimes d’ac-
cidents vasculaires cérébraux (4), sont responsables d’éveils et
de réactions d’éveils qui peuvent être réglés par la ventilation
nocturne en pression positive, simple ou à deux niveaux.
L’action biphasique des médications dopaminergiques doit être
connue. De petites doses de ces médications peuvent faciliter le
sommeil tandis que de fortes doses données en fin d’après midi
peuvent aboutir à une augmentation de la latence d’endormisse-
ment et à des éveils dans la première partie de la nuit.

La Lettre du Neurologue - n° 2 - vol. II - avril 1998 77
Une perturbation du rythme circadien du sommeil est possible
chez certains sujets. Sa mise en évidence repose sur l’enregis-
trement actigraphique des mouvements du poignet non domi-
nant pour une durée d’une à deux semaines et le contrôle de la
température centrale pour au moins 24 heures au moyen d’une
sonde rectale. Une illumination quotidienne du sujet, à des
heures variant avec le type de trouble, peut être favorable.
Enfin tous ces sujets sont des candidats à l’anxiété et à la
dépression qu’il faut savoir traiter par une thérapeutique adé-
quate.
Un cas particulier est celui de la maladie d’Alzheimer où il faut
savoir limiter au maximum le recours aux médicaments, benzo-
diazépines en particulier, susceptibles de majorer les troubles du
comportement : stimuler l’éveil diurne par des activités propo-
sés dans la journée, exposer ces sujets à la lumière du jour ou à
une lumière artificielle vive, aménager des espaces conviviaux
et avec un minimum d’éclairement pour la nuit sont des mesures
à ne pas négliger.
LES INSOMNIES CHRONIQUES PLUS OU MOINS
SÉVÈRES VUES EN CONSULTATION NEUROLOGIQUE
SANS RAPPORT AVEC UNE AFFECTION NEUROLO-
GIQUE
Le neurologue, en sa qualité de médecin du système nerveux
central, est amené à voir des sujets se plaignant d’une insomnie
chronique non liée à une pathologie neurologique donnée.
Les insomnies associées à des maladies psychiatriques
Elle représentent près de la moitié des cas d’insomnie chro-
nique. Les principales étiologies sont la dépression sous toutes
ses formes, l’anxiété généralisée, les psychoses, l’alcoolisme
chronique.
Le traitement est celui de la maladie psychiatrique. La prescrip-
tion systématique d’hypnotiques à ces sujets est certainement
abusive.
Les insomnies primaires
Elles désignent toute forme d’insomnie d’une durée supérieure
à un mois, non associée à une maladie psychiatrique ou orga-
nique. On en décrit classiquement trois formes : l’insomnie psy-
chophysiologique, l’insomnie par trouble de la perception du
sommeil et l’insomnie idiopathique ou insomnie débutant dans
l’enfance (9).
Le traitement de ces insomnies repose sur les abords comporte-
mentaux, techniques de relaxation, contrôle des stimuli, restric-
tion du temps au lit et sur les méthodes cognitives, intention
paradoxale et thérapie cognitive.
Les insomnies pharmacologiques
L’éventail de médicaments susceptibles d’entraîner des troubles
du sommeil est très large, et l’imputation d’une insomnie à l’un
d’entre eux n’est pas chose aisée, de nombreux médicaments ne
provoquant d’insomnie que chez une proportion relativement
faible de malades. Rappelons ici la responsabilité possible des
antiparkinsoniens et de certains antiépileptiques.
Retirer provisoirement un médicament ou en diminuer la poso-
logie sont des mesures auxquelles il faut savoir recourir en cas
de doute. ■
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