CIBLAC BNP et sujets âgés

BNP et sujets âgés
Dr. Nicolas CIBLAC
ICARLIM 26 octobre 2006
Qu’est-ce que le BNP ?
Brain Natriuretic Peptide (isolé d’un broyat de cerveau de
porc) découvert en 1988.
Famille des peptides natriurétiques (ANP, CNP, DNP,
Urodilatine).
Forme annulaire, pont disulfure, 32 acides aminés.
Sécrété par les myocytes ventriculaires (ventricule gauche
principalement) en cas d’étirement (stretch) des fibres
musculaires ventriculaires (augmentation des pressions de
remplissage).
Mécanisme actif de sécrétion.
Demi-vie 20 minutes.
Dépendant de la fonction rénale (Cl<60 ml/min).
Origine du BNP
Pro BNP
Myocyte
Ventriculaire
Sérine
NT-proBNP
Protéase
BNP
Rôle du BNP
Antagoniste du système Rénine/Angiotensine.
Inhibe la sécrétion d’ACTH et le système sympathique.
Au niveau périphérique :
- Reins : filtration glomérulaire, inhibe réabsorption
sodique (effet diurétique+natriurétique).
- Vaisseaux : vasodilatation,
artérielle.
- Myocarde : relaxation.
précharge+pression
Facteurs de modification du BNP
Sexe et âge (plus élevé chez le sujet âgé et la femme).
Taux de BNP faussement bas si délai entre symptômes et
dosage trop court ou si obésité.
Augmentation du taux avec l’insuffisance rénale, l’HTA, les
troubles du rythme, l’HTAP, la cirrhose, les syndromes
coronariens ou l’hyperthyroidie.
Dosage à faire avant toute thérapeutique (diurétiques) car
action sur la PTDVG et modification du taux de BNP.
Notre étude
Etude rétrospective sur 182 patients hospitalisés en
Cardiologie à la Clinique CHENIEUX, réalisée avec l’aide du
Dr J-C MEYNIER (directeur de thèse).
Inclusion de patients âgés de 75 ans et plus avec dosage de
BNP à l’entrée (de 75 à 100 ans).
Période de 2 ans, avec suivi de 6 mois pour chacun.
Age moyen de 83,46 ans, 45,6% de femmes (83 femmes
et 99 hommes).
Clairance de la créatinine moyenne : 48 ml/min.
Profil des patients
Antécédents: HTA (29%), coronaropathie (23%),
valvulopathie (15%), Pace-maker (12%), diabète (11%),
BPCO (10%).
Motifs d’hospitalisation: dyspnée isolée (35,7%),
dyspnée sur I.C connue ou signes d’I.C dte (39%), dyspnée
sur BPCO (17,5%), patho cardio-vasculaire (23%), autres
motifs (11%).
93 patients en I.C systolique (51%), 60 en I.C diastolique
(33%), et 29 exempts d’I.C (16%).
Intérêt diagnostique du BNP
Seuil satisfaisant de VPN donné par la courbe ROC dans
notre étude : 200 pg/ml avec Sp=75,9% et Se=81,7%.
A ce seuil : 7 faux positifs et 28 faux négatifs.
Seuil VPN identique pour les patients I.C diastoliques mais
Sp=75,9% et Se=65% (21 cas ignorés).
Seuil de VPN à 445 pg/ml pour les I.C systoliques avec
Sp=100% et Se=72% (7 cas ignorés au seuil de 200
pg/ml).
Zone grise de diagnostic douteux entre 200 et 400 à 500
pg/ml.
BNP : Facteur pronostique ?
Corrélation entre taux de BNP à l’entrée et évolution
(compliquée ou non) (p<0,0001).
Moyenne taux de BNP = 542 pg/ml (évolution simple),
= 980 pg/ml (évolution compliquée).
Corrélation entre taux de BNP à l’entrée et survie du patient
(moyenne BNP >1000 pg/ml pour les patients décédés).
Correspond aux résultats de plusieurs études : un taux
élevé de BNP est associé à un mauvais pronostic.
Un taux de BNP stagnant ou s’élevant pendant
l’hospitalisation serait un facteur prédictif d’évolution
compliquée.
Doser le BNP à la sortie du séjour ?
Corrélation entre ce taux et l’évolution simple ou complexe
du patient (p=0,0181).
Moyenne taux de BNP à la sortie = 325 pg/ml (simple)
= 827 pg/ml (complexe).
D’après différentes études, le taux de BNP à la sortie est
prédictif du risque de réadmission à court terme (6 mois),
et servirait dans le suivi ambulatoire.
27,5% de réhospitalisation (42% dans le 1er mois).
20 décès.
Motifs de réhospitalisation: 76% causes cardiovasculaires
ou iatrogènes.
BNP et prise en charge thérapeutique
But : Faire baisser le plus possible le taux de BNP pendant
l’hospitalisation.
Optimisation thérapeutique (notamment avec utilisation des
bêtabloquants sous-utilisés souvent) le plus possible :
IEC/AA2, bêtabloquants, diurétiques.
Suivi ambulatoire : revoir et équilibrer le traitement si
augmentation du taux de BNP sur un contrôle ou si signes
de décompensation (prise en charge réseau).
CONCLUSION
Intérêt diagnostique (même si plus discuté que pour la
population globale, notamment pour l’I.C diastolique).
Grand intérêt diagnostique, se confirmant de plus en plus
chez les sujets âgés (mais aussi les moins de 70 ans) et
outil important du suivi ambulatoire.
En pratique : pas de consensus pour l’instant mais on
pourrait indiquer un dosage à l’entrée du séjour et un
autre à la sortie (résultats PEC thérapeutique, évolution
compliquée ?).
Suivi ambulatoire : un dosage régulier (2 à 3 ans si stable)
et nouveau dosage si signes de décompensation
imminente.