Place de l`imagerie dans la prise en charge des cancers des voies

108 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011
DOSSIER THÉMATIQUE
Cancérologie et ORL
Place de l’imagerie
dans la prise en charge
des cancers des voies aéro-
digestives supérieures
The role of imaging in the management of ear,
nose and throat cancer
J. Blustajn*, L. Mabille**
* Service d’imagerie médicale, Fon-
dation ophtalmologique Adolphe-
de-Rothschild, Paris.
** TEP Paris-Nord, Sarcelles ; service
de médecine nucléaire, hôpital amé-
ricain, Neuilly-sur-Seine.
L’
imagerie joue un rôle essentiel, complé-
mentaire à celui de l’examen clinique et de
l’endoscopie, dans la détermination précise
de l’extension locorégionale et à distance des cancers
des voies aéro-digestives supérieures (VADS), ce qui
permet d’établir le stade et de planifi er la prise en
charge thérapeutique. L’évaluation de la réponse
au traitement et la surveillance postthérapeutique
sont, grâce à l’imagerie, possibles.
Il existe plusieurs modalités d’imagerie (imagerie par
résonance magnétique [IRM], tomodensitométrie
[TDM], tomographie par émission de positrons-TDM
[TEP-TDM]) ; chacune a ses avantages et ses limites.
L’objectif de cet article est de préciser les indications
des différentes modalités dans la prise en charge des
cancers des VADS.
Diagnostic
et bilan locorégional
L’imagerie en coupe des cancers des VADS apporte
des précisions sur leur extension aux structures
profondes, inaccessibles à l’examen clinique. Elle
permet l’examen des régions diffi cilement explorées
cliniquement ou par endoscopie en raison de la confi -
guration anatomique de certains patients.
La TDM, grâce à sa haute résolution spatiale et à son
accessibilité, est généralement la première technique
d’imagerie employée devant des signes ORL non
spécifi ques.
Du fait de la densité similaire des tumeurs et des
tissus mous, l’emploi d’un produit de contraste iodé
est nécessaire pour mieux délimiter ces lésions. Cette
technique est idéale pour détecter une extension aux
structures de densité très différente de celle de la
tumeur, telles que l’os compact et les tissus adipeux
qui entourent les structures vasculo-nerveuses et qui
séparent les plans tissulaires profonds.
La TDM présente une très bonne résolution tempo-
relle, rendant possible la pratique de manœuvres
dynamiques pour mieux exposer des sites anato-
miques diffi ciles à explorer (fossettes de Rosenmüller,
sinus piriformes ou ventricules laryngés).
L’IRM possède une meilleure résolution en contraste
que la TDM, sauf pour l’os compact ; elle permet
de distinguer le cancer des tissus mous. On peut
augmenter cette résolution en utilisant des produits
de contraste à base de chélate de gadolinium et
des techniques d’IRM qui effacent exclusivement
le signal des tissus adipeux.
En cas de suspicion d’un cancer des VADS, l’examen
locorégional doit être complet ; il doit explorer les
régions allant de la base du crâne au défi lé cervico-
thoracique, à la recherche de lésions synchrones et
de localisations ganglionnaires cervicales. En IRM,
l’exploration d’un tel volume nécessite l’utilisation
d’une antenne dédiée “tête et cou”.
Pour le diagnostic de la tumeur primitive, l’intérêt
de la TEP-TDM au 18 fl uoro-désoxy-glucose (18FDG)
reste limité, puisque sa sensibilité est similaire à celle
des autres techniques d’imagerie (1). Les Standards,

Figure 1. Bilan diagnostique d’une lésion du rhinopharynx découverte devant une otite
séreuse unilatérale.
A. IRM, coupe axiale pondération T1 avec injection de gadolinium et saturation du signal
de la graisse. Petite prise de contraste au fond de la fossette de Rosenmüller gauche avec
une adénopathie rétropharyngienne latérale gauche nécrosée et une deuxième adéno-
pathie rétropharyngienne latérale droite, homogène.
B. TDM, coupe axiale avec injection de produit de contraste iodé. Aspect fermé de la fossette
de Rosenmüller gauche et effacement du liseré graisseux rétropharyngien latéral gauche.
A B
La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 | 109
Points forts
»Souligne les avantages et inconvénients des différentes modalités d’imagerie en coupe.
»Définit la place de l’imagerie dans les différentes étapes de la prise en charge des cancers des VADS.
»Préciser les indications du TEP scan dans la prise en charge de ces pathologies.
Mots-clés
Imagerie
Cancer
ORL
VADS
TEP scan
Highlights
» Underlines the advantages
and inconveniences of the
different imaging modalities.
» Defi nes the role of imaging
at the various stages of
managing ENT cancers.
» Precise indications of
PETscan of managing ENT
cancers.
Keywords
Imagery
Cancer
ENT
PET scan
options : recommandations lui accordent une place
importante, en cas de tumeur suspecte et de biopsie
négative, afin de guider de nouveaux gestes de
prélèvement ; mais, en pratique quotidienne, cette
situation reste exceptionnelle.
Certains travaux ont tenté de corréler l’intensité de
la captation du traceur par la tumeur au pronostic
de la maladie (2, 3). Cette corrélation reste non
complètement démontrée.
L’indication de la TDM ou de l’IRM dans le bilan
d’extension locorégionale des cancers des VADS
est, en grande partie, fonction de la localisation
tumorale.
Exploration des cancers naso-sinusiens
Devant des symptômes non spécifiques d’un
dysfonctionnement naso-sinusien, la TDM peut
montrer des lésions osseuses et/ou une infi ltration
tissulaire des structures de voisinage (fosse ptérygo-
palatine, fosse infra-temporale, orbite, base du
crâne) évoquant une lésion agressive. Cependant,
sa résolution en densité ne permet pas, à la TDM,
de distinguer le cancer de lésions non cancéreuses,
souvent associées, telles que l’inflammation,
la rétention ou les polypes. L’IRM, en revanche,
grâce à son excellente résolution en contraste, est
capable de les distinguer. Elle permet aussi de mieux
défi nir les limites entre la tumeur et les structures
extra-naso-sinusiennes, notamment une extension
périnerveuse ou intracrânienne. Chez les patients
porteurs de matériel métallique dentaire, l’explo-
ration de cette région par l’IRM peut être limitée
en raison des perturbations du champ magnétique.
L’imagerie TDM est également dégradée par les
artéfacts dus au matériel dentaire, mais souvent
à un moindre degré.
Exploration des cancers du rhinopharynx
La TDM est souvent pratiquée en première intention
pour explorer des symptômes naso-sinusiens ou
otologiques non spécifiques provoqués par un
cancer du rhinopharynx. La détection au scanner
d’une petite lésion, au fond de la fossette de
Rosenmüller, est parfois diffi cile. Grâce à la bonne
résolution temporelle de la TDM (acquisition
centrée sur le rhinopharynx en 10 secondes), la
manœuvre de Valsalva (qui consiste à souffl er à
travers le nez pincé) ouvre le fond des fossettes
de Rosenmüller, permettant d’exposer une petite
tumeur qui, sinon, passerait inaperçue (4). La TDM
permet également de détecter une érosion osseuse
de la base du crâne.
L’IRM est la modalité d’imagerie de choix pour
établir le stade, notamment pour les exten-
sions périnerveuse, musculo-rachidienne et
endo crânienne.
La manœuvre de Valsalva n’est pas possible en IRM
en raison de la durée de l’examen, mais l’excellente
résolution en contraste de l’IRM permet la détection
des lésions au fond d’une fossette de Rosenmüller
sans avoir recours à des manœuvres particulières
(fi gure 1).
Pour les formes très avancées cliniquement, la
TDM peut suffi re pour évaluer la tumeur primitive
et l’extension ganglionnaire.

Figure 2. Bilan locorégional d’une lésion
de l’oropharynx découverte devant une
dysphagie et une otalgie gauches chroniques.
L’IRM avec injection de gadolinium et satu-
ration du signal de la graisse montre une
prise de contraste et un épaississement du
voile gauche et de la paroi postéro-latérale
gauche de l’oropharynx, s’étendant au plan
musculaire prérachidien, avec adénopathies
rétropharyngiennes latérales, bilatérales.
Figure 3. Bilan locorégional d’une lésion glotto-sous-glottique découverte devant une
dysphonie avec fi xation de la corde vocale gauche. TDM du larynx dans le plan axial, en
respiration spontanée, avec injection d’un produit de contraste iodé.
A. Condensation de la partie gauche du chaton cricoïdien, associée à une corde vocale
fi xée en adduction.
B. Épaississement du revêtement muqueux de la sous-glotte gauche en rapport avec
une extension tumorale.
A B
110 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011
Place de l’imagerie dans la prise en charge des cancers
des voies aéro-digestives supérieures
DOSSIER THÉMATIQUE
Cancérologie et ORL
Exploration des cancers de l’oropharynx
et de la cavité buccale
L’IRM est l’examen d’imagerie de première
intention en cas de suspicion d’un cancer de l’oro-
pharynx ou de la cavité buccale, en raison de sa
résolution supérieure en contraste, permettant
de visualiser avec précision les structures anato-
miques envahies en profondeur et les extensions
à la médullaire osseuse de la mandibule ou les
extensions périnerveuses (figure 2). La TDM est
indiquée en complément, lorsque la lésion arrive
à proximité de structures osseuses, afi n d’explorer
l’os cortical et/ou lorsqu’une plastie mandibulaire
est envisagée (5, 6).
Chez les patients porteurs de matériel métallique
dentaire, l’exploration de cette région par l’IRM
peut être limitée par la perturbation du champ
magnétique. Les séquences en écho de gradient
et la technique de saturation spectrale du signal
adipeux sont particulièrement sensibles aux inhomo-
généités du champ magnétique, entraînant une perte
de signal. Ce phénomène est atténué en utilisant les
séquences à écho de spin (spin echo). Il existe, sur
certaines IRM de nouvelle génération, une technique
permettant d’obtenir des images sélectives tissu-
laires (eau, graisse) grâce à l’asymétrie des échos,
tant en T1 qu’en T2. Ces images peuvent ensuite
être soustraites, supprimant alors le signal de la
graisse sans produire d’artéfact (7). L’imagerie TDM
est également dégradée par les artéfacts liés aux
amalgames dentaires, souvent très importants au
niveau de la cavité buccale et de l’oropharynx, qu’il
est parfois possible de déplacer en ouvrant la bouche
du patient pendant l’acquisition (4).
Exploration des cancers du carrefour
pharyngo-laryngé
Devant des signes d’une atteinte du carrefour
pharyngo-laryngé (dysphagie, dysphonie, otalgie,
etc.), la TDM est l’examen d’imagerie de première
intention.
L’exploration d’une dysphonie nécessite une étude
du larynx au cours d’une manœuvre dynamique de
phonation, permettant l’évaluation de la mobilité
des cordes vocales et l’ouverture des ventricules
laryngés (4). Grâce à sa bonne résolution tempo-
relle, la TDM permet, en 10 secondes, d’obtenir
une acquisition centrée sur le larynx, au cours de
cette manœuvre. La reconstruction de cette acqui-
sition dans le plan coronal permet de déterminer
avec précision les niveaux concernés par le cancer
(glottique, supra-glottique ou sous-glottique).
L’évaluation des cartilages laryngés est essen-
tielle dans le bilan d’extension des cancers, car
l’envahissement des structures aryténoïdiennes
et/ou cricoïdiennes est une contre-indication aux
traitements conservateurs partiels du larynx. La
meilleure indication de l’envahissement d’une
articulation crico-aryténoïdienne est l’immobilité
d’une corde vocale. Cependant, lorsque sa mobilité
est réduite, on ne peut plus juger de son état, et
l’imagerie devient indispensable. La TDM présente
une excellente valeur prédictive positive lorsque
la tumeur se situe de part et d’autre d’un cartilage,
lorsqu’il y a une sclérose asymétrique du cartilage
cricoïdien (fi gure 3) [8]. La sclérose d’un cartilage
aryténoïdien isolé ou du cartilage thyroïdien est peu
spécifi que, pouvant correspondre à une réaction
infl ammatoire (9).

Figure 4. Bilan locorégional d’une lésion de l’hypopharynx droit découverte devant une
dysphagie. TDM dans le plan axial avec injection d’un produit de contraste iodé.
A. L’acquisition en respiration spontanée montre une tuméfaction mal défi nie du sinus
piriforme droit, rehaussée par le contraste.
B. L’acquisition en Valsalva montre une masse bourgeonnante de la paroi postérieure
droite de l’hypopharynx, débordant sur la paroi latérale gauche du sinus piriforme, sans
extension à l’angle antérieur ou au mur pharyngo-laryngé.
A B
La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 | 111
DOSSIER THÉMATIQUE
La TDM présente également une excellente valeur
prédictive négative lorsque l’articulation crico-aryté-
noïdienne est mobile.
L’IRM est plus sensible que la TDM dans la détection
de l’envahissement des cartilages laryngés, mais elle
est moins spécifi que (10).
Par ailleurs, l’IRM de cette région est soumise à de
multiples artéfacts (mouvements de déglutition,
respiration, pulsations vasculaires et hétérogénéité
du champ magnétique local en raison de l’interface
entre tissu et air) qui rendent la qualité de cet
examen très aléatoire.
L’exploration d’une dysphagie haute nécessite une
étude de l’hypopharynx au cours d’une manœuvre
dynamique de Valsalva modifi ée (souffl ant dans les
joues comme dans un ballon), qui permet l’ouverture
des sinus piriformes et, parfois, la séparation de la
paroi postérieure du pharynx de la région rétro-crico-
aryténoïdienne (4). Grâce à sa bonne résolution
temporelle, seule la TDM permet d’explorer l’hypo-
pharynx en pratiquant la manœuvre de Valsalva
modifi ée (fi gure 4).
Bilan d’extension des chaînes
ganglionnaires cervicales
Après le contrôle local des cancers primitifs des
VADS, l’extension ganglionnaire est le facteur
pronostique le plus important (11). En effet, en cas
d’adénopathie cervicale métastatique, la survie à
5 ans est diminuée de 50 % ; lorsqu’il existe une
deuxième adénopathie controlatérale, la survie à
5 ans est de 25 % (12-15).
Seule l’analyse histologique permet de détecter
la présence de métastases ganglionnaires micros-
copiques. L’imagerie en coupe ne peut exclure
la présence de métastases ganglionnaires. Des
études montrent que 15 % des patients atteints
d’un cancer primitif des VADS sans adénopathie
cervicale détectée cliniquement ou par l’imagerie
en coupe présentent des métastases ganglionnaires
microscopiques (11).
En revanche, lorsque les métastases ganglionnaires
sont suffisamment volumineuses pour être décelées
par l’imagerie, il existe des critères permettant
de les identifier : taille, forme, nécrose centrale,
regroupement ganglionnaire dans le territoire
de drainage du cancer primitif et rupture capsu-
laire (16-23).
Lorsque l’ensemble des critères TDM est utilisé, la
détection des métastases ganglionnaires augmente
de 7 à 19 % par rapport à la palpation (16-23).
La rupture capsulaire est un critère de mauvais
pronostic qui diminue de 50 % la survie à 5 ans.
La TDM représente le gold standard pour la détection
d’une rupture capsulaire, avec une sensibilité de
100 % (16-23). Le diagnostic repose sur le rehaus-
sement capsulaire du ganglion, qui présente des
limites floues, à distance de toute intervention
chirurgicale, de radiothérapie ou d’infection active
dans la région.
Le critère de taille de l’adénopathie correspond à
la limite du plus petit diamètre (supérieur à 11 mm
pour le groupe II [jugulo-digastrique], supérieur
à 10 mm pour les autres groupes, sauf pour le groupe
des cancers rétropharyngiens, pour lequel il s’agit
d’une taille supérieure à 6 mm) [24].
Le regroupement de 3 ganglions ou plus (8-10 mm)
dans le territoire de drainage du cancer primitif est
très évocateur d’une atteinte métastatique (17, 18).
Le critère d’imagerie par TDM le plus prédictif de
la présence de métastases ganglionnaires est la
nécrose centrale, qui se traduit par une diminution
de l’atténuation au centre du ganglion, et l’aspect
est accentué par le rehaussement de la périphérie du
ganglion après l’injection d’un produit de contraste
iodé (16-23).
L’IRM utilise les mêmes critères de taille et de
morphologie que la TDM pour la distinction des
adénopathies cervicales métastatiques, et semble
aussi performante (25).
En revanche, les multiples artéfacts de la région
cervicale (déglutition, respiration, pulsation vasculaire,
susceptibilité magnétique) rendent la qualité de cet
examen plus aléatoire que celle de la TDM.

Figure 5. Bilan préthérapeutique d’une tumeur de la base de la langue à gauche avec
adénopathies homolatérales. Découverte d’une seconde tumeur du quart supérieur de
l’œsophage.
112 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011
Place de l’imagerie dans la prise en charge des cancers
des voies aéro-digestives supérieures
DOSSIER THÉMATIQUE
Cancérologie et ORL
L’évaluation de l’extension des adénopathies
cervicales métastatiques aux structures vasculo-
nerveuses de voisinage est un critère important dans
la décision d’opérer. La rupture extracapsulaire peut
envahir la paroi d’un vaisseau au contact, et rendre
le patient inopérable. Bien que certains auteurs aient
décrit une corrélation entre le degré de contact
circonférentiel d’une tumeur autour d’une artère
et le risque d’envahissement (26), de nombreux
cas cliniques individuels montrent l’absence de
fi abilité des techniques d’imagerie (TDM ou IRM)
pour détecter l’envahissement vasculaire (27).
La TEP-TDM possède une sensibilité et une spéci-
fi cité identiques ou supérieures à celles des autres
techniques d’imagerie pour la détermination de
l’atteinte ganglionnaire (1). Sa supériorité concer-
nerait surtout l’étude des chaînes rétropharyn-
giennes, des chaînes ganglionnaires controlatérales
à la tumeur et des adénopathies envahies en dehors
des sites de drainage classiques (28, 29).
En revanche, une TEP négative ne permet pas d’éli-
miner une micrométastase, et ne doit donc en aucun
cas modifi er l’attitude d’analyse systématique du
ganglion sentinelle par prélèvement spécifi que après
marquage au cours du curage fonctionnel.
L’adénopathie en apparence primitive, en rapport
avec une métastase épidermoïde dont la locali-
sation primitive n’est pas retrouvée au terme du
bilan clinique, constitue un cas particulier.
Le bilan par TDM est systématique, explorant
les régions cervicale et thoracique. Il permet de
rechercher des signes évocateurs de localisation
métastatique ainsi que la lésion primitive et d’évaluer
le niveau d’extension de celle-ci (30).
L’intérêt de la TEP-TDM est ici bien démontré. En
effet, elle permet de mettre en évidence la tumeur
primitive dans 25 % des cas, alors que le bilan d’ima-
gerie (TDM ou IRM) et la panendoscopie restent
négatifs (31).
Recherche de métastases
ou d’un second cancer
La détection de métastases lors du bilan initial
modifi e le pronostic et la prise en charge d’un cancer
des VADS. En raison du faible taux de métastases
au moment du diagnostic, il est recommandé de
les rechercher uniquement chez des patients à
haut risque : adénopathies cervicales de diamètre
supérieur ou égal à 3 cm, bilatérales ou jugulaires
basses (groupe IV des chaînes ganglionnaires cervi-
cales), de diamètre supérieur ou égal à 6 cm, tumeur
synchrone. Les études montrent que la TDM thora-
cique est la modalité de référence pour le dépistage
initial des localisations à distance des cancers des
VADS à haut risque métastatique (32). La TDM
thoracique permet aussi la détection des cancers
bronchiques, des métastases hépatiques et des
cancers de localisation osseuse thoracique.
La TEP-TDM a un intérêt majeur dans cette
indication. En effet, étant un examen “corps entier”,
elle devrait être réalisée pour chaque tumeur N2
ou N3 devant la fréquence des métastases et chez
tous les patients atteints d’une tumeur ayant un
haut potentiel de prolifération à distance (tumeurs
du cavum) [33, 34].
La fréquence d’un second cancer associé, lié en
particulier au tabac, varie selon les séries de 7
à 20 % (fi gure 5). Dans le cas particulier du cancer
bronchique, la TEP-TDM est indiquée pour la caracté-
risation de nodule(s) pulmonaire(s), la recherche d’un
envahissement médiastinal ainsi que le diagnostic
de métastases à distance.
Sa réalisation doit être systématique avant toute
chirurgie ORL lourde (1).
Évaluation de la réponse
au traitement
La stratégie thérapeutique de préservation d’organe
est le traitement de choix pour les patients porteurs
d’une tumeur primitive localement avancée. Ce
type de traitement fait appel à la chimiothérapie
néo-adjuvante et/ou adjuvante. L’évaluation de
l’effi cacité d’une telle chimiothérapie est à la fois
clinique (endoscopie pour les lésions superfi cielles)
et radiologique (principalement la TDM pour les
lésions infi ltrantes).
L’évaluation des variations de la charge lésionnelle
nécessite de pratiquer les TDM de contrôle dans
des conditions strictement identiques à celles de
l’examen de référence préthérapeutique.