l’amélioration du score moyen de métaplasie et d’atrophie (13, 14).
Chez la gerbille de Mongolie, il apparaît que l’éradication bac-
térienne, après huit mois d’infection, ne supprime pas les lésions
de métaplasie intestinale et d’atrophie, mais, en revanche, évite
leur extension, leur aggravation et la survenue des cancers, obser-
vés chez 20 % des animaux infectés depuis 18 mois (15). Sur
ces données animales et en attendant de meilleures études chez
l’homme, il paraît raisonnable de recommander l’éradication de
la bactérie, même au stade d’atrophie ou de métaplasie intesti-
nale, dans l’espoir de limiter l’extension des lésions muqueuses.
En cas d’atrophie sévère ou de métaplasie intestinale sévère, faut-
il proposer une surveillance endoscopique ? Là encore, la litté-
rature nous apporte peu de réponses. L’étude de Filipe et al., por-
tant sur une cohorte de patients slovènes ayant des transforma-
tions muqueuses, a montré très peu de cancers gastriques après
dix ans de suivi (16). Toutefois, le diagnostic de cancer n’a été
fait que sur registre et sur certificat de décès, donc avec une pos-
sible sous-estimation du nombre de cancers. En outre, la sévérité
des anomalies muqueuses à l’inclusion dans l’étude était très
variable. Dans l’étude récente publiée par Whiting et al., consis-
tant en un suivi endoscopique annuel, durant dix ans, de patients
avec métaplasie intestinale ou atrophie, un pourcentage de can-
cers très élevé (10 %) était noté (17). Le risque relatif de cancer
sur métaplasie intestinale ou atrophie est donc difficile à évaluer,
mais seules les lésions sévères et étendues justifient une sur-
veillance, dont il n’est toutefois pas possible de préciser le rythme.
L’histologie permet donc à la fois de faire le diagnostic de l’in-
fection et de préciser le stade évolutif de la gastrite. La pratique
de biopsies systématiques au cours des endoscopies gastriques
permettrait d’étendre le diagnostic de l’infection à une population
“ciblée” consultant en hépato-gastroentérologie et ayant des symp-
tômes digestifs hauts justifiant une endoscopie. Une telle attitude
conduirait à revoir les recommandations et les pratiques actuelles.
En effet, jusqu’à présent, en l’absence d’antécédent ulcéreux, il
n’était pas recommandé de faire des biopsies systématiques en cas
de muqueuse endoscopiquement normale. Ces recommandations
sont appliquées, comme en témoignent les résultats de l’enquête
de la Société française d’endoscopie digestive ces dernières
années. En 2001, le nombre estimé d’endoscopies gastriques était
de 1 104 125, dont 75% d’examens initiaux. L’estomac était endo-
scopiquement normal dans 71 % des cas. Une biopsie gastrique
était faite dans moins de 25 % des examens.
En conclusion, l’infection à H. pylori joue un rôle majeur dans
la survenue du cancer gastrique (cancer du cardia exclu). L’éra-
dication de l’infection, associée à une éducation nutritionnelle,
est un facteur majeur de la prévention du cancer gastrique. Il est
donc essentiel de dépister et de traiter l’infection le plus large-
ment possible en commençant par des populations “ciblées”,
comme les apparentés au premier degré de malades atteints de
cancer gastrique ou les patients ayant eu une gastrectomie par-
tielle pour ulcère ou pour cancer. La pratique de biopsies systé-
matiques au cours de toute endoscopie chez les patients de moins
de 70 ans permettrait d’élargir le dépistage de l’infection chez
des patients ayant une plainte digestive, et donc motivés. Cela
suppose de modifier nos pratiques et, pour cela, d’informer les
endoscopistes sur le risque de cancer associé à H. pylori. Certes,
une telle pratique engendrerait un surcoût en pinces à biopsies et
en examens anatomopathologiques. Toutefois, que répondrons-
nous à un patient endoscopé pour une dyspepsie et qui reviendra
dix ans plus tard avec un cancer gastrique en nous demandant
pourquoi nous n’avons pas fait le diagnostic d’infection à
H. pylori à l’occasion de cet examen, alors que nous connaissions
déjà le risque de cancer lié à H. pylori ?■
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ÉDITORIAL
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4 - vol. VI - juillet-août 2003 129