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Mise au point
M ise au point
Le cœur du cirrhotique
The heart in liver cirrhosis
IP A. Cohen-Solal*, F. Durand**
 POINTS fORTS
 La cirrhose entraîne un remodelage cardiaque par vasodilatation et modifications de la volémie.
 Une dysfonction myocardique peut être masquée par les
conditions favorables de charge.
 Un BNP augmenté peut se voir en cas de cirrhose.
 Penser à l’hypertension portopulmonaire et au syndrome
hépatopulmonaire en cas d’hypoxémie.
Mots-clés : Cirrhose - Insuffisance cardiaque - Syndrome
hépatopulmonaire - Hypertension artérielle pulmonaire.
Keywords: Cirrhosis - Heart failure - Hepatopulmonary syndrome - Pulmonary hypertension.
I
l existe dans la cirrhose hépatique un certain nombre d’anomalies de structure et de fonction du cœur et du système
circulatoire, quelle que soit l’étiologie de la cirrhose, alcoolique ou non, qui peuvent poser des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques au médecin. Nous aborderons essentiellement
les questions d’insuffisance cardiaque gauche ; celles d’hypertension portopulmonaire ou de syndrome hépatopulmonaire
avec leur retentissement cardiaque droit, posant des problèmes
de nature différente, ne seront qu’évoquées.
CIRRHOSE ET ANOMAlIES dE lA fONCTION
CARdIAquE
La cirrhose entraîne des modifications importantes des conditions
de charge du cœur (1, 2). L’anomalie la plus marquante est une
vasodilatation artérielle. Le mécanisme de cette vasodilatation a
été largement étudié ces dernières années ; il semble en grande
partie lié à une augmentation de la production d’oxyde nitrique
(NO), ceci notamment au niveau de la circulation splanchnique puisque ces anomalies semblent moins marquées au niveau
des autres circulations périphériques. Il existe aussi une réponse
* Service de cardiologie, hôpital Lariboisière, Paris.
** Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Beaujon, Clichy.
2
 RÉSuMÉ
La cirrhose entraîne des modifications importantes des
conditions de charge du cœur.
L’anomalie la plus marquante est une vasodilatation artérielle
expliquant l’augmentation du débit cardiaque et du volume
systolique chez le cirrhotique. Les modifications de la volémie
sont plus variables. L’exploration échographique retrouve en
général une augmentation des diamètres télédiastolique et
télésystolique avec un volume d’éjection systolique normal
ou plutôt augmenté, un débit cardiaque augmenté. Le
problème pour le clinicien devant une cirrhose, alcoolique
ou non, est de détecter une éventuelle altération de la
fonction cardiaque. Celle-ci, si elle est méconnue, peut se
démasquer à l’occasion :
– d’un bêtabloquant initié trop rapidement ;
– de la création d’un TIPS ou d’une dérivation péritonéojugulaire ;
– d’une transplantation hépatique.
Les modifications cardiaques de la cirrhose ne nécessitent
pas de traitement particulier. Dans certains cas, on assiste
à un véritable tableau d’hyperdébit qui réagit bien au
traitement bêtabloquant. Un traitement par IEC n’est pas
logique du fait de la vasodilatation existante.
accrue aux substances vasodilatatrices. Cette vasodilatation, se
traduisant pour le clinicien par une baisse de la pression artérielle,
se manifeste au niveau du cœur par une diminution de la postcharge qui a pour conséquence une facilitation de l’éjection. C’est
l’explication essentielle à l’augmentation du débit cardiaque et du
volume systolique chez le cirrhotique. Des débits cardiaques de 8
à 10 l/mn ne sont pas rares dans certaines cirrhoses. L’augmentation du débit cardiaque est corrélée à la gravité de la cirrhose,
dont témoigne par exemple le score de Child-Pugh.
Par ailleurs, une hypertonie sympathique est fréquemment
observée, secondaire à la baisse de pression au niveau des barorécepteurs de la grande circulation. Cette hyperactivité sympathique entraîne une augmentation de l’inotropisme cardiaque
mais surtout de la fréquence cardiaque. Il existe toutefois, comme
dans l’insuffisance cardiaque, une downregulation (c’est-à-dire
une diminution du nombre) des bêtarécepteurs cardiaques,
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associée à une altération des voies de transduction (adénylcyclase, AMP cyclique). Néanmoins, cette downregulation doit
être vue plus comme un mécanisme de protection du cœur que
comme une anomalie pouvant expliquer une altération de la
performance cardiaque, comme cela avait parfois été suggéré.
D’autres hormones sont produites en excès : il existe en particulier une stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) se traduisant notamment par une rétention
hydrosodée. C’est la baisse de la pression de perfusion rénale
qui est à l’origine de cette stimulation du SRAA. L’endothéline
et la vasopressine sont également augmentées.
Les modifications de la volémie dans la cirrhose sont connues
depuis plusieurs dizaines d’années (3). Il est classiquement
admis que cette augmentation du secteur extracellulaire a lieu
essentiellement dans le secteur extravasculaire avec une relative
“hypovolémie” efficace (d’où la stimulation du système rénineangiotensine). En ce qui concerne la précharge, c’est-à-dire le
volume télédiastolique ventriculaire gauche secondaire aux
modifications de la volémie centrale, les résultats des études
ne sont pas homogènes : certaines études montrent une augmentation (4, 5), d’autres une diminution du volume sanguin
central (6, 7). Il semble que ces modifications soient influencées
par l’orthostatisme puisque, dans la majorité des études, la volémie centrale est retrouvée diminuée en position verticale. Le
tableau semble également différent selon qu’il y a ou non une
ascite. Il semble exister une baisse de la volémie centrale en
présence d’une ascite ; les dimensions ventriculaires gauches
sont en effet, en général, plus faibles en présence d’une ascite (5).
Cette augmentation de volume des cavités cardiaques entraîne
une augmentation de l’étirement des myocytes à l’origine d’un
processus d’hypertrophie dite excentrique, c’est-à-dire avec
une diminution du rapport épaisseur/rayon du cœur. Le peptide natriurétique de type B (BNP) sécrété par le myocarde en
réponse à cette distension pariétale est généralement modérément augmenté dans la cirrhose (8). Des études ont également
montré une augmentation de la troponine suggérant une nécrose
des zones sous-endocardiques lors de dilatations ventriculaires
gauches importantes (9). Quoi qu’il en soit, lorsque la volémie centrale est augmentée, elle participe à l’augmentation du
débit cardiaque. On doit citer l’anémie, fréquente du fait des
hémorragies secondaires à l’hypertension portale (gastropathie
d’hypertension portale ou rupture de varices œsophagiennes),
qui peut encore favoriser l’augmentation du débit cardiaque.
Il existe enfin des anomalies du système nerveux autonome
dont le rôle délétère est mal connu. De même, des anomalies
de l’espace QT ont été rapportées sans que l’on puisse objectiver une augmentation de fréquence des troubles du rythme
ventriculaire chez ces patients. Il faut noter que la fibrillation
auriculaire est toutefois fréquente dans la cirrhose, du fait de la
dilatation auriculaire et de l’hypertonie sympathique.
L’examen cardiaque du cirrhotique est en général relativement
pauvre. La pression artérielle est habituellement diminuée ; la
tachycardie est fréquente, sauf en cas de traitement bêtabloquant. L’exploration échographique retrouve en général une
augmentation des diamètres télédiastolique et télésystolique
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avec un volume d’éjection systolique normal ou plutôt augmenté,
et un débit cardiaque augmenté. Les épaisseurs pariétales sont
normales ou augmentées et la masse ventriculaire est accrue.
La pression télédiastolique ventriculaire gauche et la pression
capillaire pulmonaire (PCP) sont en général normales ou discrètement augmentées. La fraction d’éjection ventriculaire gauche
reflétant la capacité de vidange du ventricule gauche tend à être
normale ou augmentée. Cette augmentation modérée de la PCP
associée à l’augmentation du volume systolique rend compte
d’une élévation fréquente de la pression artérielle pulmonaire
(PAP) systolique et moyenne qui ne doit pas faire croire nécessairement à une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
primitive ou portopulmonaire. En effet, le calcul des résistances
vasculaires pulmonaires montre que celles-ci sont normales. Il
n’existe par ailleurs pas, dans ces conditions, de gradient entre la
PAP diastolique et la PCP. La bradycardie en cas de traitement
bêtabloquant tend également à majorer la pression pulsée pulmonaire. Il faut donc être prudent avant de conclure à une HTAP
vraie – définie par une augmentation de la PAP moyenne ou,
mieux, des résistances pulmonaires – devant une augmentation
de la vitesse d’une insuffisance tricuspide au doppler.
Les traitements, enfin, peuvent modifier le profil cardiaque des
cirrhoses : les vasodilatateurs majorent encore le débit cardiaque
et la diminution de pression artérielle. Surtout, le bêtabloquant
utilisé dans le traitement de l’hypertension portale ralentit la
fréquence cardiaque, ce qui tend à augmenter encore le volume
télédiastolique. L’effet inotrope négatif tend également à diminuer le volume d’éjection systolique.
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ATTEINTE MYOCARdIquE lATENTE
dES CIRRHOTIquES
La cirrhose peut s’associer à une altération intrinsèque de la
contractilité myocardique. Celle-ci est compréhensible en cas
de cirrhose alcoolique car l’alcool a une toxicité cardiaque bien
connue (myocardiopathie alcoolique, réversible au sevrage).
Cette atteinte peut toutefois s’observer même chez les patients
non alcooliques ; elle a été rapportée à une toxicité des acides
biliaires et à l’hyperactivité hormonale. La production accrue
d’angiotensine II et d’aldostérone a également des effets toxiques sur le cœur : production de radicaux libres, apoptose,
augmentation de la fibrose interstitielle... Une augmentation
de la NO synthase inductible au niveau cardiaque a également
été impliquée : elle pourrait intervenir dans l’altération de la
contractilité et de la distensibilité.
Le problème, pour le clinicien, devant une cirrhose alcoolique
ou non, est de détecter une éventuelle altération de la fonction
myocardique masquée. On l’a vu, une dilatation modérée du
volume cardiaque peut s’observer en dehors de toute altération
de la contractilité. Surtout, la vasodilatation artérielle, qui favorise l’éjection du ventricule gauche, peut masquer une altération
myocardique latente : les conditions circulatoires du cirrhotique
sont finalement celles d’un patient traité par des vasodilatateurs
qui sont justement les médicaments de référence de l’insuffisance
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cardiaque. Or, cette atteinte cardiaque, si elle est méconnue,
peut se démasquer à l’occasion :
– d’un bêtabloquant initié trop rapidement ;
– de la création d’un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt : shunt portosystémique par mise en place
par voie jugulaire d’une endoprothèse intrahépatique) ou d’une
dérivation péritonéo-jugulaire ;
– d’une transplantation hépatique.
COMMENT dÉPISTER uNE ATTEINTE MYOCARdIquE
lATENTE CHEZ uN CIRRHOTIquE ?
L’examen des paramètres de structure et de fonction peut suffire.
Si la fraction d’éjection est basse, inférieure à 50 %, si le diamètre
télésystolique est augmenté, si le volume d’éjection systolique
est abaissé, si l’épaisseur pariétale est diminuée, si la PCP est
significativement augmentée, il faut se méfier d’une altération de
la contractilité. Le calcul d’indices de contractilité relativement
fins, indépendants des conditions de charge (dp/dt, relation
fraction d’éjection/contrainte, indice de Tei au Doppler), peut
alors être demandé au cardiologue pour détecter cette atteinte.
On peut également faire un test dynamique pour démasquer
une altération de la fonction cardiaque, comme un remplissage
brutal (7), l’injection de substances vasoconstrictrices, voire une
échocardiographie de stress. Les choses pourraient également
changer dans les années à venir avec d’autres marqueurs. En
effet, le BNP (brain natriuretic peptide), s’il est élevé dans les cirrhoses, dépasse rarement des valeurs de 200 pg/ml (fi gure 1) ;
des valeurs supérieures à ce seuil doivent faire craindre une
atteinte cardiaque. De même, le Doppler tissulaire, qui se généralise, permet de mesurer la vitesse de contraction longitudinale
des parois myocardiques indépendamment des conditions de
charge. Il est ainsi possible que le Doppler tissulaire permette
de dépister des altérations myocardiques latentes.
300
250
BNP (pg/ml)
200
150
100
50
0
Cirrhoses IVG Greffés BPCO
IC
n = 4 n = 37 n = 6 n = 5 diastolique
n=3
Témoins
n=8
IVG : insuffisance ventriculaire gauche. Greffés : greffés cardiaques.
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.
Figure 1. Taux de BNP dans diverses pathologies, dont la cirrhose
(d’après []).
30
Rappelons également que la maladie coronaire, principale
cause de l’insuffisance cardiaque en France, peut également
s’observer chez le cirrhotique. Si le sujet est fumeur, s’il existe
des anomalies à l’électrocardiogramme ou de la cinétique segmentaire à l’échocardiographie, il ne faudra pas hésiter à faire
une coronarographie.
quElS SONT lES RISquES d’uNE MÉCONNAISSANCE
dE l’ATTEINTE CARdIAquE du CIRRHOTIquE ?
Une insuffisance cardiaque peut ainsi se démasquer en cas
de traitement bêtabloquant rapidement mis en route à doses
pleines.
Des perfusions massives d’albumine peuvent également, en
augmentant brutalement la précharge, entraîner un œdème
pulmonaire. En cas de TIPS (10) ou de dérivation péritonéojugulaire, on crée artificiellement un retour veineux brutal au
niveau des cavités cardiaques droites. En cas d’altération de la
fonction contractile, ces manœuvres s’apparentent à un remplissage massif qui peut entraîner, notamment si le cœur est
déjà dilaté et/ou en cas de traitement bêtabloquant qui obère
la réponse adaptative chronotrope et inotrope sympathique, un
œdème pulmonaire. La transplantation hépatique, en corrigeant
l’insuffisance hépatique, s’accompagne d’une régression de la
vasodilatation systémique. Ainsi, dans les suites de la transplantation, une atteinte cardiaque latente peut être démasquée.
L’insuffisance cardiaque peut donc se révéler après la chirurgie
et être aggravée, notamment par l’hypertension artérielle sous
ciclosporine ou tacrolimus.
THÉRAPEuTIquE
Les modifications cardiaques de la cirrhose ne nécessitent pas de
traitement particulier. Dans certains cas, on assiste à un véritable
tableau d’hyperdébit qui réagit bien au traitement bêtabloquant.
Un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
n’est pas logique du fait de la vasodilatation existante.
Enfin, en cas d’altération intrinsèque de la fonction myocardique, un traitement par IEC s’impose ; on peut éventuellement
prescrire un traitement bêtabloquant s’il existe une hypertension
portale, en employant alors de faibles doses, débutées de façon
progressive, et éventuellement en utilisant un bêtabloquant
validé dans la cirrhose et l’insuffisance cardiaque comme le
carvédilol, par exemple (11). Les diurétiques de l’anse, la spironolactone font partie du traitement de base de l’insuffisance
cardiaque et seront utilisés.
À l’inverse, l’existence d’une cirrhose hépatique perturbe le traitement de l’insuffisance cardiaque : la digitaline, retirée depuis
peu, était éliminée en partie par le foie ; les risques du traitement
anticoagulant sont majorés. De même, la toxicité hépatique de
l’amiodarone est accrue.
Finalement, s’il est fréquent d’observer un gros cœur et des
œdèmes en présence d’une cirrhose hépatique, le cœur est généLa Lettre du Cardiologue - n° 400 - décembre 2006
ralement innocent dans cette pathologie et les modifications
observées ne sont que des conséquences de la vasodilatation
et de l’hypervolémie. Néanmoins, il peut exister une atteinte
myocardique latente qu’il est important de dépister correctement
afin d’éviter des complications périopératoires parfois graves.
lE SYNdROME HÉPATOPulMONAIRE
Le syndrome hépatopulmonaire est défini par l’association d’une
maladie chronique du foie avec une hypertension portale, d’une
hypoxémie (PaO2 < 70 mmHg en air ambiant et/ou gradient
alvéolo-artériel > 20 mmHg) et d’une vasodilatation pulmonaire.
Il s’agit d’une complication rare, observée chez 5 % des cirrhotiques environ. L’hypoxémie résulte directement de la vasodilatation pulmonaire avec un flux sanguin fortement accéléré dans
les capillaires pulmonaires, limitant les échanges en oxygène. Il
semble qu’il existe aussi une ouverture de shunts pulmonaires.
Cette hypoxie doit être différenciée de celle due à une hyper-
tension artérielle portopulmonaire (habituellement modérée)
ou à la réouverture d’un foramen ovale (PFO). La scintigraphie
de perfusion pulmonaire avec des macro-agrégats d’albumine
marqués permet le plus souvent d’établir le diagnostic. À l’état
normal, les macroagrégats d’albumine injectés dans une veine
périphérique restent bloqués dans les capillaires pulmonaires
et marquent essentiellement le poumon. En cas de syndrome
hépatopulmonaire, la vasodilatation pulmonaire s’accompagne
d’un passage précoce du marqueur à travers le filtre pulmonaire
vers d’autres organes tels que le cerveau (fi gures 2 à 4). Cet
examen ne permet toutefois pas de préciser le niveau du shunt.
C’est l’échocardiographie de contraste qui permet généralement
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Figure 3. Artère pulmonaire : importante fibrose intimale de
l’artère proximale. Hypertrophie de la média : une hypertrophie
majeure de la média de l’artériole sans dilatation avec fibrose
intimale quasi obstructive.
Figure 2. Scintigraphie aux macroagrégats d’albumine marquée :
après injection dans une veine périphérique, on observe une
fixation intense au niveau des deux champs pulmonaires ainsi
qu’une fixation cérébrale et thyroïdienne, traduisant le passage
précoce du marqueur à travers les capillaires pulmonaires
dilatés.
La Lettre du Cardiologue - n° 400 - décembre 2006
Figure 4. Coupe tomodensitométrique après injection de produit
de contraste montrant une importante dilatation du tronc de
l’artère pulmonaire ainsi que des branches droites et gauches chez
un patient ayant une hypertension portopulmonaire avancée.
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le diagnostic : en cas de PFO, outre la visualisation directe de
celui-ci, le passage de bulles de droite à gauche est immédiat.
En cas de shunt intrapulmonaire, les cavités gauches sont opacifiées avant le 5e ou 6e battement cardiaque. Le traitement de
référence est la transplantation hépatique, qui s’accompagne
d’une régression du shunt et d’une correction de l’hypoxémie
en quelques mois, dans la quasi-totalité des cas.
l’HYPERTENSION ARTÉRIEllE PORTOPulMONAIRE
Comme le syndrome hépatopulmonaire, l’hypertension portopulmonaire est une complication rare de la cirrhose. Elle est
définie par l’association d’une maladie chronique du foie avec
une hypertension portale, d’une HTAP (avec une PAP moyenne
> 25 mmHg, une PCP < 15 mmHg et des résistances vasculaires
pulmonaires > 120 dyn.s.cm-5), en l’absence d’autre cause d’hypertension artérielle pulmonaire. Au plan hémodynamique, il
s’agit d’une hypertension artérielle pulmonaire précapillaire qui
ne se différencie pas des autres HTAP primitives. Le mécanisme
est incertain. Il pourrait être lié à la circulation dans les artères
pulmonaires de substances vasoconstrictrices qui ne sont plus
inactivées ou bloquées par le filtre hépatique défaillant (sérotonine par exemple). Le mécanisme ressemble donc à celui des
HTAP secondaires à la prise d’anorexigènes. L’HTAP, une fois
présente, peut évoluer pour son propre compte. Au cours des
formes évoluées, il existe une insuffisance cardiaque droite avec
une dilatation majeure des cavités droites et une réduction significative de l’index cardiaque. L’hypertension portopulmonaire
contre-indique les traitements bêtabloquants. Une amélioration
significative peut être obtenue par la perfusion intraveineuse
continue de prostacycline. Une transplantation hépatique peut
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être envisagée à condition que l’hypertension portopulmonaire
soit modérée (PAPm < 40 mmHg) et en sachant que la réversibilité est inconstante.
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