radiotherapie metabolique et metastases osseuses

Centre Jean PERRIN
Centre de Lutte contre le Cancer d'Auvergne
Clermont-Ferrand - France -
LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE
DES METASTASES OSSEUSES
HYPERALGIQUES
Dr Danielle MESTAS
Médecine Nucléaire
La radiothérapie métabolique
ou radiothérapie interne vectorisée
Irradiation locale continue par un radiopharmaceutique qui
s’accumule dans l’os péri-tumoral.
Efficacité liée à la réaction ostéoblastique.
Facteur limitant : irradiation médullaire.
Thérapie antalgique à réaliser chez des patients encore en bon
état général.
Principe d’action des
radiopharmaceutiques
Principe d’action des
radiopharmaceutiques
Les radiopharmaceutiques
T1/2
β moyen
γ
jours
MeV
MeV
32P
14.3
0.695
Phosphate
89Sr
50.6
0.580
Chlorure
186Re
3.8
0.346
0.137
HEDP
153Sm
1.9
0.225
0.103
EDT MP
85Sr
65
0.014
0.510
Chlorure
131I
8
0.188
0.360
Iodure
Forme
Métastron
 :
caractéristiques physiques
Emetteur β- pur.
Energie = 1,46 MeV.
Parcours maximal du rayonnement :
=7mm dans les tissus mous,
=4mm dans les os.
Demi-vie (T1/2) = 50,5 jours
Quadramet
 :caractéristiques
physico-chimiques
Samarium 153
Emetteur βEnergie = 0,8 MeV
Parcours tissulaire maximal = 3 mm
Emetteur γ
Energie =103 keV
T1/2=1,95 jour
Complexe stable avec un tétraphosphonate
EDTMP (Lexidronam)
Quels patients ?
Patients atteints de métastases osseuses
multiples, algiques, sous réserve que ces
métastases osseuses soient hyperfixantes à la
scintigraphie.
Quadramet® : pharmacocinétique
99mTc-HMDP
153Sm-EDTMP
Quadramet
 : pharmacocinétique
clairance sanguine élevée:
85% de l’activité injectée sort du secteur sanguin en
30 min,
clairance rénale élevée:
35% de l’activité injectée est excrétée dans les 6
heures,
fixation intense sur l’os pathologique:
65% de l’activité injectée est captée par le squelette
ratio os pathologique/os sain = 4 à 7
Quadramet® :
effets secondaires -toxicité
Tolérance immédiate bonne.
« Flare reaction » (première semaine)
Toxicité hématologique: faible à modérée ( baisse
des globules blancs et surtout des plaquettes de
30% environ à la 4ème semaine et normalisation
vers la 6ème semaine post traitement.
Quadramet® : effet antalgique
Réponse dans 70% des cas
dont 25 à 30% de réponses complètes.
Délai d’apparition de la réponse : 8 à 15 jours.
Durée de la réponse : 2 à 6 mois.
Meilleure réponse chez des patients en bon état
général et avec une extension métastatique limitée
(effet dilution).
Quadramet® : Indication (AMM)
Traitement antalgique des métastases osseuses
ostéoblastiques douloureuses multiples
fixant les diphosphonates marqués au 99mTc.
► Scintigraphie osseuse préalable obligatoire.
Quadramet® : Contre-indications
Contre-indications (AMM):
compression médullaire
risque de fracture
leucopénie et/ou thrombopénie sévère(s)
insuffisance rénale
EANM
Eur
procedures guideline
J Nucl Med 2003 ; 30 : BP7-BP11
Quadramet
: Contre-indications
Urologiques : ±
• Incontinence (ci relative liée au problème de
radioprotection)
Oncologiques : ±
• Espérance de vie < 3 mois
• Autres métastases viscérales
Traitements antérieurs : ±
• Chimiothérapie récente
• Biphosphonates ?
Quadramet®: précautions d’emploi
BIOLOGIQUES:
Hb≥9g/dl,
GB ≥4.109/l,
Pl ≥ 120.109/l,
créatinémie normale
Modalités de traitement
Validation de l’indication en RCP et information du patient.
Consultation spécialisée douleur (avant et après traitement ).
Contrôle de la NFS, plaquettes et de la créatinémie.
Injection intraveineuse lente (37MBq/kg) après hydratation
correcte (orale ou IV).
Recueil des urines des 6 h post-injection : hospitalisation de
jour du patient en secteur protégé.
Scintigraphie du corps entier 6h post-injection pour visualiser
la répartition du Quadramet.
Surveillance après traitement
Contrôle hebdomadaire NFS pendant 6 semaines.
Consultations à 1, 2 et 3 mois, pour évaluer
l’efficacité antalgique et adapter le traitement
médicamenteux .
Scintigraphie osseuse au 99mTc-HMDP à 3 mois
(facultative)
Quadramet®:Dosimétrie
Organe cible
Os (corticale)
Os (moelle)
Vessie (paroi)
Reins
Ovaires
Testicules
Foie
Rate
Corps entier
Dose absorbée
mGy/MBq
6.76
1.54
0.973
0.018
0.009
0.005
0.005
0.005
0.011
Quadramet® : intérêt thérapeutique
Mise en œuvre simple et contraintes faibles,
Bonne tolérance et bonne efficacité,
Traitement en un temps de tous les sites douloureux,
Possibilité de renouveler les injections,
Meilleure prise en charge de la douleur pendant la phase de
survie,
⇒ amélioration de la qualité de vie
Place du Quadramet® par rapport aux
autres traitements
Indications du Quadramet® au stade métastatique osseux :
• avant la survenue des douleurs ?
• si sites douloureux multiples : Quadramet® ± radiothérapie,
• si 1 ou 2 sites douloureux : Quadramet® et radiothérapie,
• Penser Quadramet® avant chimiothérapie plutôt qu’en fin de
traitement.
Arguments pour une radiothérapie
métabolique précoce
PORTER ,1993,129 cancers de prostate,
radiothérapie métabolique + placebo
radiothérapie externe + radiothérapie métabolique
montre que radiothérapie externe + radiothérapie
métabolique retarde l’apparition de nouveaux sites
douloureux, la prise d’antalgiques et améliore la
qualité de vie.
Quadramet® - diphosphonates
Inhibition de la fixation osseuse par les
diphosphonates? effet de compétition ?
• études nombreuses à très faible effectif (< 3 cas)
• aux résultats contradictoires
⇒ Scintigraphie osseuse systématique avant traitement.
CONCLUSION
La radiothérapie interne vectorisée:
•
reste un traitement de choix des métastases
osseuses ostéoblastiques hyperalgiques,
•
est bien tolérée et facile à mettre en œuvre,
•
s’adresse aux patients multi-métastatiques,
algiques, espérance de vie > 3 mois, statut
hématologique correct.