Utilisation Rationnelle des Médicaments Dans le Contexte du
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Utilisation Rationnelle des Médicaments Dans le Contexte du Traitement Anti-VIH/SIDA Michael Gabra Étude de cas Une jeune femme de 26 ans suit un traitement HAART depuis 12 mois, sans présenter de problème particulier en matière d'observance thérapeutique. Elle se présente à la pharmacie pour renouveler son traitement et lorsque vous consultez son dossier médical, vous constatez qu'elle a une semaine d'avance. En analysant un peu plus son dossier, vous remarquez que le mois dernier, elle s'est également présentée avec une semaine d'avance et que le nombre de ses CD4 a chuté pour la première fois depuis qu'elle a commencé le traitement HAART. ¾ Quelles sont les causes possibles ? ¾ Quelles mesures adopteriez-vous dans cette situation ? Cycle de gestion des produits pharmaceutiques S é le c tio n U tilis a tio n S o u tie n m a tiè re d e g e s tio n A p p ro v is io n n e m e n t D is trib u tio n P o litiq u e s , ré g le m e n ta tio n , lé g is la tio n Objectifs • Définir l’utilisation rationnelle des médicaments (URM) et décrire le caractère pertinent des programmes pour le TAR. • Décrire les différents types d'utilisation irrationnelle des médicaments. • Identifiez les facteurs qui exercent une influence sur l'utilisation des ARV. • Discutez des stratégies et interventions qui pourraient améliorer l'utilisation rationnelle des médicaments dans le contexte du TAR. Definition L'utilisation rationnelle des médicaments implique que le patient reçoive: • un traitement adapté à ses besoins cliniques, • dans des doses spécialement établies pour lui, • pendant une durée adéquate, • et au coût le plus bas possible pour lui et sa communauté. Conférences des experts de l'OMS, Nairobi 1985 Importance de URM dans le contexte du Traitement anti-HIV La thérapie anti-HIV est: compliquée (plusieurs associations de médicaments) a vie Récente et en évolution constante Une Utilisation inappropriés des ARVs résulte en ce qui suit: L’échec du traitement Le développement rapide d’une résistance aux médicament L’augmentation du risque de toxicité Le gaspillage de ressources financières La promotion d’une URM ARVs est une nécessite absolu dès jour 1 Plusieurs Facteurs Influencent l’Utilisation des Médicaments Politiques et Cadre Légal Prescripteurs Dispensatuerus & leurs environnement de travail Utilisation rationnelle des Médicaments Système d’Approvisionnement des Médicaments Patient et Communauté Le Processus d’Utilisation des Médicaments Diagnostic / suivi Prescription Adhérence au Traitement Dispensation Diagnostic et Suivi du Patient Types d’Utilisation Irrationnelles des Médicaments • Examen médicale inadéquat • Dossier médical incomplet • Communication difficile entre le patient et le Médecin • Moyens de laboratoire insuffisants • Pratique des essais thérapeutiques Prescriptions Types d’Utilisation Irrationnelles des Médicaments (2) Utilisation irrationnelle des médicaments Prescription excessive Apparaît si un médicament est prescrit alors que: h Le médicament n’est pas nécessaire h La concentration est trop élevée h La durée du traitement est trop longue h La quantité donnée est trop importante par rapport au besoin de traitement actuel Source: Adapté du Rapport de Working Party 1975, Council of Europe, Drug Intel. Clin. Pharm., 10: 94-110, 1976. Prescriptions Types d’Utilisation Irrationnelles des Médicaments (3) Utilisation irrationnelle des médicaments Prescription incorrecte Apparaît si un médicament est prescrit alors que: h Le médicament est prescrit à la suite d’un diagnostic incorrect h Le choix du médicament est incorrect pour le diagnostic h La prescription n’est pas rédigée correctement h Aucun ajustement n’est fait pour tenir compte des facteurs médicaux, génétiques, environnement, etc. Source: Adapté du Rapport de Working Party 1975, Council of Europe, Drug Intel. Clin. Pharm., 10: 94-110, 1976. Prescriptions Types d’Utilisation Irrationnelles des Médicaments (4) Apparaît si un médicament Utilisation est prescrit alors que : irrationnelle des médicaments Prescription h Plusieurs médicaments sont utilisés, multiple alors que moins auraient eu le même effet h Plusieurs maladies sont soignées alors que le traitement de la maladie principale aurait permis la guérison ou l’amélioration des autres Prescriptions Types d’Utilisation Irrationnelles des Médicaments (5) Apparaît si un médicament Utilisation est prescrit alors que : irrationnelle des médicaments Prescription h Les médicaments nécessaires ne insuffisante sont pas prescrits h La concentration est trop faible h La durée du traitement est trop courte Source: Adapté du Rapport de Working Party 1975, Council of Europe, Drug Intel. Clin. Pharm., 10: 94-110, 1976. Dispensation Types d’Utilisation Irrationnelles des Médicaments • Interprétation incorrecte de la prescription • Mauvaise exécution de l’ordonnance • Étiquetage inapproprié ou incomplet • Condition d’exécution insalubres • Conditionnement inadéquat Dispensation de la TAR Particularités • Une rupture de stock dans un seul médicament résulte dans l’arrêt de la thérapie • Le temps de prise des ARVs est plus important que pour d’autres médicaments • La date de collecte des ARVs est plus importante que pour d’autres médicaments • Le dossier patients complet & précis est vitale • La connaissance profonde des guides de traitements est importante (thérapie complexes) Adhérence a la TAR Particularités Observance Charge virale < 400 > 95 % 81 % 90-95 % 64 % 80-90 % 25 % < 70 % 6% Adhérence Types d’Utilisation Irrationnelles des Médicaments LA FAMILLE A DIT NON AUX MÉDICAMENTS N’ÉTAIT PAS À LA MAISON AO TR UB OP LIÉ O C / ES CU T PÉ S’EST LEVÉ TARD VEUT FAIRE UNE PAUSE DANS LA PRISE DE COMPRIMÉS A PEUR DES EFFETS DOSES SECONDAIRES N'A PLUS DE COMPRIMÉS S'EST SENTI MIEUX NE VOULAIT PAS QUE LES AUTRES LE VOIENT N'A PAS COMPRIS LES INSTRUCTIONS S'EST SENTI MALADE LES COMPRIMÉS N'ONT AUCUN EFFET MANQ Trouvons une solution ensemble pour votre problème • Je vous écoute • Vous pouvez me faire confiance • Je comprends la situation • Je suggère… • Qu’est-ce que vous en pensez? • Je vous explique comment prendre les médicaments:... Adhérence a la TAR Particularités Du Conseil Patient •Exige de conseil avant & pendant la durée du traitement •Engage des discussions de sujets et pratiques personnelles très intimes •Nécessite la reconnaissance des barrières ainsi que les difficultés a l’adhérence •Nécessite des interventions adéquates selon les cas •Évite les messages négatifs, préjuges et « faire la police des pilules» •Encourage la participation de la famille, des amis et de la communauté Adhérence a la TAR Interventions Multiples ~ Le même message de tous! Médecin Pharmacien Adhérence Message pour le Patient Famille/ami Infirmière Travailleur Social Adherence to Antiretroviral Therapy in Adults: A Guide for Trainers. Horizon/Population Council Adhérence a la TAR Méthodes pour Mesurer l‘Observance Thérapeutique • • • • • • • • Rapports automatiques Décompte des comprimés Dossiers en pharmacie Estimations du fournisseur Test d'identification des comprimés Indicateurs biologiques Dispositifs électroniques Mesure des niveaux de médicaments Stratégies pour améliorer l'utilisation des médicaments 3 Éducation : 9 Informer ou persuader – Prestataires de santé – Consommateurs Gestion : 9 Orienter la pratique clinique – Systèmes d'information/STG – Approvisionnement en médicaments / capacité des laboratoires Utilisation des médicaments Économique : 9 Offrir des incitations – – Institutions Prestataires et patients Réglementation : 9 Restreindre les choix – – Contrôle des marchés ou pratiques Application WHO, Dept. Essential Drugs and Medicines Policy Régler un problème d'utilisation de médicaments: Les ARV au Kenyatta National Hospital (KNH) La situation : • En février 1998, l'hôpital KNH fournit à son personnel des ARV gratuits. • En juin 1999, la situation devient incontrôlable. ~ Il n'existe aucune directive pour prescrire et administrer les ARV. ~ Les dossiers ne sont pas tenus à jour. ~ Les achats et la fourniture d’ARV sont imprévisibles. • Certaines ordonnances sont fausses. • Aucun suivi n'est effectué sur les vrais patients. Régler un problème d'utilisation de médicaments: Les ARV au Kenyatta National Hospital (KNH) Actions : Le Comité consultatif médical a pris les mesures suivantes : • Limiter à trois spécialistes seulement la prescription des ARV • Faire contresigner les ordonnances par le chef du service clinique aux fins de vérification • Centraliser la distribution des médicaments dans une seule pharmacie • Distribuer les combinaisons recommandées seulement (des directives sont formulées) • Informatiser les dossiers en pharmacie • Un formulaire de suivi des ARV est lancé en mars 2001. Régler un problème d'utilisation de médicaments: Les ARV au Kenyatta National Hospital (KNH) Résultats : • Diminution des fausses ordonnances de 16 % à 2 % • Meilleur respect des dates de renouvellement des ordonnances • Suivi amélioré des patients et des médicaments prescrits • Donc, amélioration des conseils auprès des patients Leçons à tirer : • Difficile de contrôler l'utilisation des ARV au sein du personnel. • Des contrôles administratif simples pourrait permettre une utilisation rationnelle des ARV. Étude de cas Une dame âgée arrive pour faire renouveler l'ordonnance d’un enfant [3 ans, sous TAR depuis 2 ans, se porte plutôt bien]. Vous découvrez que le médecin veut recevoir le patient en consultation tous les trois mois et les derniers dossiers de la pharmacie indiquent que le patient reçoit toujours la même posologie. Cette dame administrait à l'enfant trois doses pleines de la seringue de 10 ml qui lui avait été fournie (l'enfant devait recevoir 13ml de Nevirapine]. Il se trouve que l'enfant a pris beaucoup de poids. •Que feriez-vous ? •Comment qualifieriez-vous le niveau d'observance thérapeutique ? Plusieurs facteurs influencent l’utilisation des médicaments Approvisionnement Problèmes de Qualité Fournisseurs non fiables Mauvaise quantification Mauvaise gestion de l’inventaire Système de distribution inefficace Dossier patient incomplet Dispensation inadéquate Conseil inadéquat Prescription irrationnelle Diagnostic incorrecte Absence de LME Absence de Guides T. Utilisation Rationnelle Conclusions (1) • • • • • • L'utilisation d’ARV n'est qu'un composant de l’ensemble du cycle de gestion des produits pharmaceutiques – une utilisation rationnelle est essentielle à la réussite du programme. Il existe différents types d’utilisation irrationnelle et plusieurs causes. Les conséquences d'une utilisation irrationnelle de médicaments se traduisent par un état de santé médiocre et une augmentation des frais médicaux. Il existe de nombreuses preuves que la mise en œuvre d'interventions complémentaires ne peut qu'améliorer cette situation. Des interventions de base sur la gestion du système peuvent améliorer l'utilisation des ARV dans les établissements. Les interventions sur mesure pour le patient, les amis/la famille et la communauté sont des éléments clés pour permettre une meilleure observance thérapeutique. Conclusions (2) • Pour suivre et évaluer la nature de l'utilisation des médicaments, il faut disposer d’un système d'information capable de générer et d'intégrer des données sur: ¾la consommation pharmaceutique ¾l'utilisation des services, dont les laboratoires ¾les pratiques en termes de prescription ¾les pratiques en termes de distribution ¾les pratiques en termes de conseil ¾les pratiques du patient • Des études sont souvent nécessaires pour découvrir les raisons qui ont provoqué un problème d'utilisation de médicaments et la manière de le solutionner.
