Chambre des erreurs

OUTIL DE SIMULATION
OUTIL DE SIMULATION
EN SANTE
EN SANTE
Emmanuelle le Caignec- Pharmacien- Centre mutualiste de Kerpape le 15 mai 2012

Contexte
•Réalisation d’une Chambre des erreurs médicamenteuses en
novembre 2011 dans le cadre de la semaine de la sécurité à
Kerpape
•Outil pédagogique de la gestion des risques
•Outil partagé avec le territoire n°2 (Quimper) et l’union des
pharmaciens de Cornouaille
•Expérience renouvelée en novembre 2012 pour la semaine
sécurité 2012
•Il s’agit d’une action commune entre plusieurs établissements
(8)
•Transposable dans tous types d’établissements (MCO, SSR, …)
•Possibilité de l’appliquer à d’autres domaines de risques

Principe
Simulation d’une chambre de patient avec :
- des « écarts »
- des risques potentiels dissimulés
sur les thèmes choisis pour la semaine de la sécurité
En 2012, intégration d’autres risques que la prise en charge
médicamenteuse: . Prévention du risque infectieux
. Identitovigilance

Objectifs:
- Invités les participants à trouver ces « écarts » ou risques
potentiels
- Sensibilisés aux erreurs potentielles
- Sensibilisés l’ensemble des acteurs de la chaine du soin
Participants: volontariat
- Ensemble du personnel,
- Patients
- Visiteurs
Principe

Les risques
Circuit du médicament:
-Prescription et iatrogénie informatique
-Préparation des doses / administration
-Gestion des armoires de médicaments
Risque infectieux
-La gestion des déchets
-Les accidents d’exposition au sang
-Les précautions contact et complémentaires
-L’hygiène des mains
Identitovigilance
-La gestion des identifiants des soignants
-L’identification des dossiers médicaux