Chambre des erreurs
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OUTIL DE SIMULATION EN SANTE Emmanuelle le Caignec- Pharmacien- Centre mutualiste de Kerpape le 15 mai 2012 Contexte • Réalisation d’une Chambre des erreurs médicamenteuses en novembre 2011 dans le cadre de la semaine de la sécurité à Kerpape • Outil pédagogique de la gestion des risques • Outil partagé avec le territoire n°2 (Quimper) et l’union des pharmaciens de Cornouaille • Expérience renouvelée en novembre 2012 pour la semaine sécurité 2012 • Il s’agit d’une action commune entre plusieurs établissements (8) • Transposable dans tous types d’établissements (MCO, SSR, …) • Possibilité de l’appliquer à d’autres domaines de risques Principe Simulation d’une chambre de patient avec : - des « écarts » - des risques potentiels dissimulés sur les thèmes choisis pour la semaine de la sécurité En 2012, intégration d’autres risques que la prise en charge médicamenteuse: . Prévention du risque infectieux . Identitovigilance Principe Objectifs: - Invités les participants à trouver ces « écarts » ou risques potentiels - Sensibilisés aux erreurs potentielles - Sensibilisés l’ensemble des acteurs de la chaine du soin Participants: volontariat - Ensemble du personnel, - Patients - Visiteurs Les risques Circuit du médicament: -Prescription et iatrogénie informatique -Préparation des doses / administration -Gestion des armoires de médicaments Risque infectieux -La gestion des déchets -Les accidents d’exposition au sang -Les précautions contact et complémentaires -L’hygiène des mains Identitovigilance -La gestion des identifiants des soignants -L’identification des dossiers médicaux Organisation Moyens nécessaires : - une pièce permettant de reconstituer une chambre de patient, - une armoire de médicaments et chariot de médicaments ou un tiroir patient, - une prescription, - des médicaments périmés, blisters ouverts… - un lit, un mannequin - du matériel médical, - un dossier patient, - un ordinateur, etc. Organisation Planifier: - la période d’ouverture ouvert 2 fois dans la semaine autour de l’heure du repas - la présence 2 personnes pour accueillir les participants et fournir les explications Communiquer: - Avant (contexte, principe, planning) - Organiser la signalétique - Après (explications sur les erreurs, bilan des réponses par type d’erreur, par catégorie professionnelle, par service…) La "chambre des erreurs" Zone 1 : reconstitution d’une infirmerie - armoire, - tiroir patient avec les médicaments préparés pour la semaine, - ordonnance - préparation d’une poche de soluté avec un antibiotique Zone2: - chambre du patient - lit et mannequin - un adaptable avec du matériel à UU utilisé - les médicaments personnels - un ordinateur de prescription - un dossier médical La "chambre des erreurs" Infirmerie Chambre patient La "chambre des erreurs" Ordinateur de prescription et dossier médical Evaluation de l’hygiène des mains La "chambre des erreurs" Risque d’accident d’exposition au sang (plateau avec seringue décapuchonnée lame bistouri sur pansement) Risque d’identification du médicament Spécialités mélangées La "chambre des erreurs" Identitovigilance nom différent entre prescription et le dossier médical (LE GAL et LE GALL) Retour d’expérience La « chambre des erreurs» est l’atelier : -qui a le mieux fonctionné pendant notre 1ère semaine « sécurité des patients » en 2011 50 professionnels et 6 patients. -la 2ème semaine en 2012, 115 professionnels dont 24 pouvant répondre pour la partie "risque du circuit du médicament " - soit 308 professionnels répondant sur le circuit du médicament sur 7 établissements Le temps de préparation est minime et l’impact n’est pas négligeable pour les participants Nous les avons accompagné dans la chambre pour les amener à se poser les bonnes questions et à identifier les erreurs Retour d’expérience Permet de dégager très clairement les points positifs et les points à améliorer Cela s’adresse plutôt aux soignants, mais de nombreux autres professionnels et patients sont venus Certaines catégories sont difficiles à toucher Outil adaptable à d’autres risques Permet d’orienter les formations et/ou les sensibilisations sur les points à améliorer Peut être utiliser comme outil dans la formation continue
