Analyse approfondie des causes d`une erreur d`identité
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Analyse approfondie des causes d’une erreur d’identité Florence Delaperche, Dr Jean-Luc Quenon [email protected] 2ème Rencontre des métiers de la santé Congrès Management de la qualité et gestion des risques - Strasbourg - 25 mai 2010 Problématique des erreurs d’identité Notion d’erreur d’identité Problématique importante et sous-estimée Facteurs contributifs Fréquence, gravité, évitabilité, coût Situations à risques connues Solutions 2 Incitations OMS OMS : 9 Patient Safety Solutions Certification V2010 : critère 15.a 3 PERILS Prévention des ERreurs d’Identité Liées aux Soins un projet du CCECQA Comité de Coordination de l’Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine 4 Objectifs et Méthodologie Objectifs : meilleure maîtrise de l’identification des patients, étude des barrières, actions d’amélioration Méthodologie : ÉNÉIS approche qualitative, descriptive, rétrospective Étapes du projet : Évaluation 1 des risques Réduction 2 des risques 3 Suivi des résultats 5 Méthodologie Patient ACCIDENT Soignant Equipe Tâches Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel analyse incidents accidents d’après J. Reason Une erreur d’identité à potasser ! Erreur de prescription et d’administration d’un médicament contenant du chlorure de potassium (KALEORID®) Ce médicament nécessaire pour un patient, a été prescrit et administré par erreur à son épouse hospitalisée dans la même chambre 7 Les faits Elle 74 ans - convalescence suite pose prothèse genou gauche Lui 75 ans - hémiparésie liée à un accident vasculaire cérébral ischémique 11h30 résultats biologiques : bilan d’hémostase pour elle ionogramme pour lui 8 Les faits Début d’après-midi, agrafage des résultats Prescription de KALEORID® pour madame Découverte de l’erreur à J + 3 9 Les causes immédiates de l’erreur Erreur de rangement Défaut de vérification de l’identité du patient avant la prescription du médicament Défaut de vérification prescription d’un ionogramme cohérence des résultats avec la situation clinique 10 Les causes profondes En lien avec les deux patients homonymie hospitalisation : mêmes période, service, chambre Au niveau des tâches à accomplir absence règles identification avant tout soin des patients homonymes 11 Les causes profondes Au niveau de l'environnement de travail absence de nom de naissance de la patiente manque d’informatisation Au niveau de l'organisation défaut d'adaptation à une situation inhabituelle Au niveau du contexte institutionnel absence de politique d’identification des patients 12 Les solutions proposées Politique d’identification Pièce d’identité Implication du patient Protocoles homonymies changements de chambre IPP (Identifiant permanent du patient) sur étiquettes et documents 13 Les solutions proposées Procédure d’identification Identifiants stricts et nom marital pris en compte pour les résultats Sensibilisation des professionnels Informatisation d’ici 2 ans 14 Les niveaux de régulation de l’activité d’après le modèle de J. Rasmussen 16 Les solutions proposées face au modèle de régulation de l’activité d’après le modèle de J. Rasmussen 17 Discussion - Conclusion Motivation, confiance, transparence Gestion des risques : démarche collective Processus identification du patient circuit des examens biologiques circuit du médicament Information des patients et des partenaires Risque d’erreurs d’identité, évitabilité Compréhension des niveaux de régulation de l’activité, un autre regard sur les erreurs 18 Discussion - Conclusion Lien entre situation de travail et sécurité des patients Opportunité de remettre en chantier toute la démarche d’identitovigilance Autres axes de prévention : médicaments matériels dispositifs médicaux Une culture de sécurité en mouvement ? 19 Remerciements aux professionnels de l’établissement et aux membres du groupe de travail PERILS
