Centre de santé Codman Square FACTURATION ET COLLECTE

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Section: #
1/24/2017 Yi Approved Policy and Procedure #
Centre de santé Codman Square
FACTURATION ET COLLECTE DES PAIEMENTS DE TIERS
Objectif:
La majorité des patients du Centre de santé Codman Square (« CSHC » ou « le Centre de
santé ») ont une assurance tiers, et, à ce titre, le Centre de santé s'appuie sur les revenus des
patients comme principale source de revenus. Les tiers payeurs avec lesquels le Centre de santé a
des contrats, incluent: Mass Health (Medicaid), Medicare, le Programme Filet de sécurité de
soins de santé et de nombreuses autres compagnies d'assurance, dont des soins gérés et les
programmes de frais en échange de services.
En tant que Centre de santé agréé au niveau fédéral, le Centre de santé doit s’efforcer de
maximiser les paiements des tiers payeurs légalement et éthiquement, en offrant des soins à prix
réduits ou à moindre coût aux patients admissibles via une échelle de frais dégressifs et de
s'assurer que les frais couvrent des coûts raisonnables. Cette politique examinera les efforts
fournis par le Centre de santé pour facturer et percevoir auprès de tiers payeurs. Le CSHC a des
politiques distinctes sur les programmes de frais dégressifs (PFD), le paiement et la collecte
auprès de patients, l'établissement d'un barème de frais, le remboursement de trop-perçus et la
prévention des fausses déclarations.
Politique:
En tant que Centre de santé agréé par le fédéral, le CSHC tente de maximiser légalement et
moralement le remboursement de tiers payeurs. Le processus de facturation et de recouvrement
auprès des tiers payeurs du Centre de santé comprend les éléments suivants : des contrats avec
les tiers payeurs, la fixation des frais, la vérification de l'assurance, la saisie des droits, la fixation
des indemnités contractuelles, la comptabilisation des paiements, la gestion des refus et des
comptes clients.
Procedure:
1. Contrats avec des tiers payeurs – Le CSHC conclut des contrats avec divers assureurs
pour fournir des services à leurs patients. Les remboursements de ces services sont basés

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sur un barème de frais prédéterminé en utilisant les codes de terminologie de procédure
courante (TPC). Chaque année, le CSHC renégocie les divers contrats et reçoit un
nouveau barème de frais que le centre utilisera pour facturer les compagnies d'assurance.
Si le contrat exige que le patient paie une franchise ou une contribution, cette partie du
coût sera remboursée par le patient.
Les patients Medicare sont responsables d'une cotisation de 20%, à moins qu'une
assurance secondaire soit disponible.
Le CSHC choisit également de conclure des contrats avec certains régimes de soins
administrés. Les régimes de soins administrés effectueront des remboursements d’une ou de
plusieurs façons. Certains régimes travaillent sur base d'un remboursement par membre par
mois (PMPM). Ceci veut dire que le Centre de santé reçoit un montant prédéterminé chaque
mois pour fournir tous les services pour le patient pendant le mois. Si le patient n'utilise
jamais les services du Centre de santé, le Centre recevra le montant PMPM de toute façon.
La deuxième méthode est semblable à la manière dont les assurances tiers sont remboursées.
Le régime de soins administrés remboursera le Centre de santé en fonction d’une
rémunération par prestations et avec des cotisations ou des franchises possibles pour les
patients. Le troisième procédé est un hybride du premier et du second. Le centre de santé
recevra un montant PMPM pour tous les services de premiers soins et recevra un
remboursement selon les prestations pour les services spécialisés.
2. Fixation des frais - La structure de frais du Centre de santé (aussi appelée le barème des
frais) représente le montant facturé aux patients et aux payeurs pour les services fournis.
La structure des frais est mise à jour chaque année et est conçue pour couvrir les coûts
raisonnables de la prestation de services du Centre de santé.
Les frais sont basés sur la structure de frais actuelle du Centre de santé, indépendamment
du payeur. Par exemple, si un patient existant est reçu au Centre de santé et que le
fournisseur est encodé dans notre dossier médical électronique (DME) à titre de visite
modérée (code CPT 99213), le Centre de santé facturera un montant selon sa structure de
frais. Ce montant est facturé pour toutes les catégories de payeurs, indépendamment de la
façon dont le Centre de santé est remboursé.
3.Vérification de l'assurance – De nombreuses erreurs qui se produisent dans la facturation et les
réclamations, dont les refus, sont dues à des informations inexactes recueillies (ou non
recueillies) avant que le patient n’ait été vu par le prestataire. Idéalement, la vérification a lieu
avant l’encodage du patient et avant de se présenter à son rendez-vous. Le personnel d'inscription
vérifie les détails de l'assurance du patient en appelant les compagnies d'assurance ou en
effectuant une vérification en ligne avant la visite du patient. Si cela n'a pas eu lieu, le personnel
d'inscription effectuera cela au moment ou juste après l’inscription du patient.

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4.Processus de saisie des frais - La saisie des frais a lieu lorsque le prestataire encode les services
fournis dans le dossier médical électronique du patient. Tous les fournisseurs du CSHC reçoivent
une formation sur l'utilisation du DME.
1. Determination of Contractual Allowance or Sliding Fee Discount - Where CSHC’s
reimbursement rate from the third party payers we contract with is less than the charge; the
Health Center books a contractual allowance. This is the difference between the charge for
the service and the agreed upon rate for all payers except self-pay patients. The contractual
allowance is generated automatically when a payment is posted in the system. PAFs
(Payment on Account Factors) are established by Payor and recalculated bi-annually for
accuracy. The Accounting Department uses the PAF to calculate net revenue monthly and
reconcile monthly to the General Ledger.
A sliding fee discount is similar to the contractual allowance in that it represents the
difference between the health center’s charge and the amount received. However, this
category is solely for those patients who qualify for the Health Center’s Sliding Fee Discount
Program (see Policy – Sliding Fee Discount Program Policy and Procedure). Once the
determination of sliding fee category for a patient is made by Financial Counseling staff, they
would scan the self-attestation form into the PM Module of the system. Financial
Counseling staff enters the family size and income in OCHIN Epic and the system will
automatically calculate the sliding fee discount and adjust the charges.
5.Fixation de l'indemnité contractuelle ou de la réduction ou diminution de frais - Lorsque le
taux de remboursement du CSHC par les tiers payeurs avec lesquels nous avons des contrats est
inférieur à la redevance, le Centre de santé génère une indemnité contractuelle. Il s'agit de la
différence entre la redevance pour le service et le taux convenu pour tous les payeurs, sauf les
patients en auto-paiement. L’indemnité contractuelle est générée automatiquement lorsqu'un
paiement est affiché dans le système. Les PFC (paiements sur facteurs de comptes) sont établis
par le payeur et recalculés tous les deux ans pour plus de précision. La Direction de la
comptabilité utilise le PFC pour calculer le revenu net mensuel et effectuer la réconciliation
mensuelle sur le registre général.
Une réduction de frais décroissant est similaire à l'indemnité contractuelle puisqu'il représente la
différence entre les frais du Centre de santé et le montant reçu. Toutefois, cette catégorie
s'adresse uniquement aux patients admissibles au Programme de réduction des frais décroissants
du Centre de santé (voir Politiques - Politique et procédure du Programme de réduction des frais
décroissants). Une fois que la fixation de la catégorie des frais décroissants pour un patient a été
effectuée par le personnel de conseil financier, ils scanneraient le formulaire d'auto-attestation
dans le module PM du système. Le personnel de conseil financier encode les revenus et la
composition du ménage dans le OCHIN Epic et le système calcule automatiquement la réduction
des frais décroissants et ajuste les frais.

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2. Processus de soumission des demandes – Le CSHC travaille avec une chambre de
compensation, Trizetto, pour présenter des demandes. Par le biais du Electronic Data
Interchange, Trizetto reçoit des données d'Epic sur les indemnités qui sont prêtes à être
encodées et soumet ces demandes tous les jours.
Les demandes qui ne sont pas « nettes », puisqu'elles manquent d’informations
nécessaires pour traiter la demande, par exemple la signature du fournisseur, sont gardées
dans une file d'attente de travail électronique à laquelle le personnel de facturation est
affecté. Le personnel de facturation effectuera des recherches et obtiendra les
renseignements nécessaires pour soumettre la demande. Les files d'attente sont traitées
quotidiennement et surveillées par le responsable de la facturation.
3. Processus de comptabilisation des paiements – Le système OCHIN Epic transfère
automatiquement les paiements reçus par transfert de fonds électronique de tiers payeurs.
Nous recevons toujours des EOB papier de certains commerciaux. Ces paiements sont tous
affichés manuellement dans le système Epic et les EOB sont numérisés et classés
électroniquement.
4. Gestion des refus - Lorsque les demandes sont refusées / rejetées par les payeurs, elles sont
traitées par les spécialistes de la facturation. Les spécialistes de la facturation sont affectés à
différents payeurs afin d’acquérir une expertise en ce qui concerne les directives d'un payeur
en particulier. Les rapports de refus sont régulièrement examinés par le responsable de
facturation afin de suivre les progrès réalisés quant à la gestion des demandes rejetées, et de
veiller à ce que les demandes n’expirent pas. Les rapports Trizetto et les rapports EMR sont
exécutés chaque semaine et passés en revue par le responsable de la facturation. Le
responsable de la facturation fournit régulièrement un retour d’information et une formation
au personnel de facturation sur les constatations associées aux refus.
5. Comptes clients (C/C) - Les C/C sont mensuels et les tendances C/C sont passées en revue et
contrôlées par le payeur. Les jours C/C sont également rapportés mensuellement au conseil
d'administration par le biais du dossier mensuel d'information financière qui est distribuée au
conseil.
6. Radiations/ Comptes douteux - Tous les comptes de plus de 365 jours jugés irrécouvrables
doivent être radiés à titre de créances douteuses.
7. Exécution des audits de facturation - Tous les trimestres, le responsable de facturation
examinera 30 demandes de manière aléatoire, y compris les données réelles de la demande
soumise afin de s'assurer que les renseignements étaient exacts et qu'ils ont été soumis de
façon appropriée. Les résultats qui indiquent que les renseignements n'étaient pas exacts /
appropriés sont communiqués au fournisseur ou au spécialiste de la facturation. Le personnel

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de facturation se chargera des trop-perçus, s’ils sont identifiés. (Veuillez consulter la
politique – Remboursements des trop-perçus pour plus d'informations sur ce processus.)
8. Exclusion du consentement du patient à faible revenu - Erreurs médicales
Le Centre de santé ne facturera pas les patients à faible revenu pour des demandes liées à des
erreurs médicales survenant dans les locaux du Centre de santé.
9. Exclusion du consentement des patients à faible revenu - Erreurs d’administration / de
facturation
Le Centre de santé ne facturera pas les patients à faible revenu pour les demandes refusées
par leur assureur principal du patient en raison d'une erreur administrative ou de facturation.
13.Evénements graves à signaler (EGS)
Facturation et recouvrement des services fournis en conséquence d’un EGS
Le Centre de santé ne doit pas facturer ou réclamer au HSN, à un patient ou à tout autre payeur,
conformément aux exigences de la norme 105 CMR 130.332, les services fournis à la suite d'un
EGS survenant sur des lieux couverts par la licence d'un prestataire, si le prestataire détermine
que le EGS était :
(A) Evitable
(B) Sous le contrôle du prestataire
C) Sans ambiguïté, le résultat d'une défaillance du système, comme l'exige la norme 105 CMR
130.332 (B)
Facturation et collecte pour les services qui causent ou remédient à un EGS
Le Centre de santé ne doit pas facturer ou autrement réclamer le paiement au HSN, à un patient
ou à tout autre payeur, conformément aux exigences de la norme 105 CMR 120.332 pour les
services directement liés à :
A) L’avènement d’un EGS;
(B) La correction ou médiation de l'événement
C) Les complications ultérieures découlant de l'événement déterminées par le bureau du
Programme de Filet de Sécurité de soins de santé, au cas par cas.
Facturation et collecte par un prestataire non associé à un EGS
Le Centre de santé soumettra une demande pour les services qu'elle fournit qui
résultent d'un EGS qui n'a pas eu lieu dans ses locaux.