Mémoire épisodique dans la schizophrénie : Illustration d`une prise

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Mémoire épisodique dans la schizophrénie Illustration d’une prise en charge
en remédiation cognitive
Episodic memory in schizophrenia – presentation of a cognitive remediation therapy
IP I. Offerlin-Meyer1, J.M. Danion1, 2
 rÉSumÉ
Les troubles cognitifs constituent incontestablement une
des caractéristiques les plus invalidantes de la schizophrénie.
Ces troubles sont fortement corrélés aux perturbations de
la vie quotidienne et de l’insertion socioprofessionnelle des
patients. Au vu des résultats observés avec quelques patients,
une remédiation cognitive fondée sur un programme ciblé
et sur une approche “sur mesure” tenant compte du profil
cognitif propre à chaque patient et se focalisant directement
sur les situations de vie quotidienne semble être particulièrement prometteuse et appropriée aux patients schizophrènes.
mots-clés : Schizophrénie – Remédiation cognitive –Approche
“sur mesure” – Vie quotidienne – Insertion socioprofessionnelle.
SUMMARY. Cognitive impairments are undeniably one of
the most disabling characteristics of schizophrenia. These
impairments are strongly correlated with everyday life
disturbances and with the patient’s social and professional
outcome. A form of cognitive remediation, grounded on a
specific program and on a “made-to-measure” approach,
that takes into account the cognitive profile and is adjusted
to each patient, and that is specifically focalized on everyday
life situations, seems to be a particularly promising and
appropriate approach for schizophrenic patients, as shown
by preliminary results obtained with some patients.
Keywords: Schizophrenia – Cognitive remediation – “Madeto-measure” approach – Everyday life – Social and professional outcome.
1 Service de psychiatrie I, les hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg.
E-mail : isabelle.off[email protected]
2 Unité Inserm 666, physiopathologie clinique et expérimentale de la schizophrénie, Strasbourg.
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I
l est aujourd’hui bien établi que les perturbations cognitives
observées chez un grand nombre de patients schizophrènes,
avec notamment des déficits dans des domaines tels que
la mémoire, l’attention, la vigilance ou encore les fonctions
exécutives, sont considérées comme l’une des raisons centrales
de l’incapacité des patients à réintégrer une vie sociale et professionnelle satisfaisantes (1).
Ces perturbations cognitives, vraisemblablement présentes dès
avant le déclenchement de la maladie, perdurent pendant les
périodes de rémission des symptômes cliniques de la pathologie (2) et s’expriment avec une grande diversité d’un patient
à l’autre, tant sur le plan de leurs manifestations dans la vie
quotidienne qu’en ce qui concerne les niveaux de fonctionnement, qui peuvent être altérés.
À ce jour, plusieurs pistes d’intervention et d’approches
méthodologiques (approche de groupe, utilisation d’un outil
unique pour l’entraînement et la mesure de l’efficacité d’une
remédiation, ou encore utilisation d’exercices de type drill)
visant à remédier aux déficits cognitifs relevés dans la schizophrénie ont été expérimentées (2, 3). Les effets obtenus par ces
interventions appliquées chez des patients schizophrènes sont
modestes voire minimes (4). Cette absence d’effets convaincants peut sans doute être attribuée au manque de contrôle de
certains facteurs tels que l’utilisation de tâches et/ou d’outils
multidéterminés ou encore à la non-mise en rapport entre le
profil cognitif propre à une personne et le programme proposé
(5). Ces résultats préliminaires insatisfaisants soulignent en
tout cas toute la nécessité d’aller au-delà des “approches de
groupe” (6), en privilégiant la méthodologie du cas unique,
et une approche “sur mesure” qui tienne compte du profil
cognitif et des capacités déficitaires et préservées de chaque
individu.
Nous présentons ici un cas concret de remédiation cognitive d’un
patient schizophrène. L’étude effectuée dans le cadre d’un réseau
européen (Interreg IIIB) de collaboration entre les hôpitaux
universitaires de Strasbourg, Liège et Luxembourg est centrée
sur la remédiation cognitive des patients schizophrènes à des
fins de réinsertion socioprofessionnelle. Cette approche préconise d’adopter une démarche individualisée dans laquelle des
stratégies de remédiation “taillées sur mesure” sont élaborées
afin de traiter directement certaines difficultés concrètes de la
vie quotidienne des patients.
La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 7 - juillet-août 2007
prÉSeNtatioN De WL - CoNteXte GÉNÉraL
WL est un homme célibataire âgé de 36 ans. Il est titulaire du
brevet des collèges. Bon élève jusqu’en classe de seconde littéraire, sa maladie s’est déclarée franchement en novembre 1983
et l’a alors contraint à abandonner son cursus scolaire. Toutefois, le patient fait part de signes précurseurs de sa pathologie,
avec notamment des difficultés d’adaptation sociale et d’autres
troubles du comportement, dès l’âge de 7-8 ans. La dernière
hospitalisation du sujet remonte au mois de mars 2005 (soit
environ un an et demi avant le travail de remédiation qui lui a
été proposé). Le diagnostic retenu est celui de “schizophrénie
paranoïde” (selon les critères du DSM-IV). Avant que ce patient
n’entre dans le dispositif de remédiation cognitive, son traitement consistait en deux neuroleptiques (2 prises quotidiennes
de rispéridone [Risperdal®] 4 mg et 4 prises de cyamémazine
[Tercian®] 25 mg), un antidépresseur inhibiteur sélectif de la
recapture de la sérotonine (2 x 20 mg/j de paroxétine [Deroxat®]),
et une benzodiazépine (2 prises quotidiennes de bromazépam
[Lexomil®]). En accord avec le patient et son médecin psychiatre
référent, la décision a été prise de réduire la dose de bromazépam, compte tenu de ses effets délétères sur la mémoire, et de
respecter un certain délai d’adaptation à cette nouvelle posologie
(2 mois) avant de débuter la remédiation cognitive.
À son entrée dans le dispositif d’évaluation, WL évoluait en
milieu de travail protégé (centre d’aide par le travail [CAT])
depuis déjà deux ans. Néanmoins, supportant de plus en plus
difficilement les contingences d’horaires et de productivité
auxquelles il se sentait soumis, WL a pris la décision de démissionner pour bénéficier d’un suivi en hôpital de jour, ce qui
lui permit de se consacrer à des activités plus récréatives et
occupationnelles telles que faire du jardinage, ou participer à
des ateliers de bricolage, tout en entretenant une vie sociale.
Actuellement, il vit en appartement associatif, bénéficie d’un
encadrement social et éducatif et d’un suivi en hôpital de jour
à raison de trois jours et demi par semaine.
De L’ÉvaLuatioN à La remÉDiatioN
Bilan neuropsychologique préthérapeutique
Le bilan neuropsychologique préthérapeutique (deux séances
d’une durée respective d’une heure et demie) a évalué la mémoire
de travail, la mémoire épisodique, différentes composantes attentionnelles, la vitesse de traitement de l’information, les fonctions
exécutives et le fonctionnement cognitif général. Ce bilan a mis
en évidence des performances déficitaires en mémoire épisodique
verbale, flexibilité, inhibition, attention et planification. Des questionnaires d’auto-évaluation de la mémoire, de l’attention, de la
cognition et de l’estime de soi ont également été administrés.
Identification des processus cognitifs perturbés
L’étape suivante a consisté en une analyse des processus cognitifs impliqués dans les situations de la vie quotidienne pour
lesquelles le patient éprouvait des difficultés. En effet, invité
La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 7 - juillet-août 2007
à évoquer les obstacles qu’il rencontre au quotidien, WL fait
état de difficultés particulières pour retenir l’histoire d’un livre,
pour se souvenir d’articles faisant pourtant référence à son
sport favori, ou encore pour se rappeler le contenu du journal
télévisé. Les résultats mis en évidence par le bilan cognitif ont
permis de confirmer les plaintes du sujet, en objectivant en
particulier des difficultés à organiser l’information à l’encodage,
qui se traduisent notamment par des difficultés à mémoriser
et à restituer des récits, indépendamment de la modalité de
présentation (écrit, oral). Ces observations ont mené à l’élaboration d’une intervention focalisée sur la mémoire épisodique
verbale, plus précisément sur les processus d’organisation de
l’information à l’encodage.
À l’issue du bilan cognitif et de l’analyse des processus cognitifs impliqués dans les situations de vie quotidienne, et avant
d’entamer la remédiation cognitive, le patient a bénéficié d’une
séance d’information générale. Cette séance avait pour but de lui
transmettre des informations concernant ses capacités altérées
et celles qui restaient préservées. Lors de cette séance, nous
avons également établi avec le sujet, en tant que partenaire à
part entière, le contrat de remédiation qui mentionnait, entre
autres, le contenu du programme, la durée et la fréquence des
séances (encadré 1). Le patient a signifié son accord et son
engagement en signant ce contrat, qui lui permet en outre de
savoir, à tout moment, où il se situe par rapport au déroulement
initialement prévu.
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Participant : WL
1) Modalités pratiques
– La remédiation s’étendra du mardi 4 avril 2006 au mardi 4 juillet 2006 à raison
de trois fois par semaine : le mardi de 10 h 30 à 12 heures ; le mercredi de 15 h 30
à 17 heures et le jeudi de 13 heures à 14 h 30.
– Du 17 au 21 juillet 2006, l’efficacité de la remédiation sera évaluée (post-test des
lignes de base, évaluations via questionnaires, évaluations subjectives et éventuellement par des tests cognitifs).
– La durée des séances de remédiation sera de 1 h 30, adaptable en fonction du
niveau de fatigue.
– Les séances se feront exclusivement de manière individuelle.
– La revalidation impliquera également des exercices à faire “à domicile”.
2) Contenu du programme de remédiation
– Au début, exercices divers de mémoire de travail dans le but d’améliorer la gestion
immédiate de diverses informations présentées rapidement (dans les conversations,
à la télévision, etc.).
– Apprentissage de stratégies (structuration de l’encodage) afin de pouvoir mémoriser
le contenu d’une nouvelle.
Encadré 1. Exemple de contrat de remédiation.
Nature de l’intervention cognitive spécifique
mise en œuvre
Le travail préconisé consistait en l’apprentissage d’une stratégie
(structuration de l’encodage) par l’intermédiaire de l’utilisation
d’une macrostructure (encadré 2), afin de pouvoir mémoriser
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un matériel cohérent et significatif comme le contenu d’un
livre ou d’articles de journaux. L’objectif était d’augmenter
les opérations de compréhension et de structuration des
informations. Le genre littéraire ayant servi de support à cet
apprentissage est celui de la nouvelle (7), qui offre l’avantage
d’être relativement concis. Nous avons déterminé un certain
nombre d’informations signifiantes par chapitre, de manière
à réaliser une grille d’analyse et de cotation du rappel fourni
par le patient.
Par ailleurs, alors que nous ne développerons pas cet aspect dans
le présent article, nous avons également proposé des exercices
de mémoire de travail à ce patient afin de lui apprendre des stratégies à appliquer dans les situations de la vie quotidienne telles
que les conversations ou encore l’écoute du journal télévisé.
En matière de remédiation cognitive, la macrostructure fait partie des méthodes de
facilitation et fait appel à une technique d’apprentissage actif.
Pouvant être qualifiée de véritable trame de lecture, la macrostructure permet au
sujet de se servir d’un schéma général pour repérer les éléments pertinents d’un
texte, les comprendre, les organiser chronologiquement et logiquement, et identifier
les liens pouvant exister entre les différentes informations.
Il s’agit en fait d’un support papier (feuille format A4) comportant différents espaces
ou rubriques, tels que le titre de la nouvelle, le contexte général (quand et où
se déroule l’intrigue), l’identification des personnages principaux, les actions, le
dénouement de l’histoire. Ce support permet incidemment de distinguer l’essentiel
de l’accessoire, ce qui, en retour, permet de prioriser l’information et, par conséquent,
de réduire le nombre d’informations à stocker.
En outre, l’utilisation d’une macrostructure permet de systématiser la méthodologie.
Encadré 2. Macrostructure.
Lignes de base avant remédiation
On désigne par “lignes de base” la (ou les) mesure(s) que prend
le thérapeute au seuil, à mi parcours et au terme d’une remédiation afin de mettre en évidence les différences qu’il y a entre les
performances et les capacités du sujet, entre l’avant et l’après
intervention. Il s’agit généralement d’exercices succincts de
contrôle qui sont appliqués de façon strictement identique dans
leur structure, mais qui portent sur des contenus évidemment
différents, pour éviter d’éventuels effets test-retest.
Dans le cadre de notre étude, un prétest a été administré avant
de commencer le travail de remédiation proprement dit, afin de
disposer de mesures de base auxquelles se référer (avant toute
mise en place de stratégie). Au cours de ce prétest, WL a été
invité à lire un court article et à en restituer ensuite le plus d’informations possibles. En outre, la première partie de la nouvelle
étudiée a également tenu lieu de ligne de base. Ces premières
mesures nous ont permis d’identifier le nombre moyen d’informations signifiantes restituées spontanément par le patient en
dehors de toute stratégie. La ligne de base post-test a consisté
à inviter WL à lire une autre nouvelle d’une longueur et d’une
difficulté équivalentes à celles de la première.
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Remédiation cognitive
La remédiation cognitive portait sur l’utilisation d’une macrostructure appliquée à la lecture d’une nouvelle littéraire. Les
lignes de base utilisées dans ce cadre consistaient en :
❱ des textes organisés, c’est-à-dire structurellement proches
des nouvelles littéraires : il s’agissait d’articles relativement brefs
(type article de journal) et de la première partie de la nouvelle
étudiée. Ces textes organisés représentent ce que l’on appelle des
lignes de base spécifiques, c’est-à-dire qu’elles correspondent
aux aspects qui seront directement travaillés tout au long de
la remédiation ;
❱ du matériel non organisé, c’est-à-dire structurellement très
distinct des nouvelles littéraires. Des listes de 15 mots abstraits
ont ainsi fait l’objet d’un apprentissage en 5 essais consécutifs. Ce
matériel non organisé représente ce que l’on appelle des lignes de
bases non spécifiques, c’est-à-dire qu’il correspond aux aspects
qui ne seront pas traités pendant la remédiation, mais auxquels
la procédure entraînée est néanmoins applicable.
Au cours de ce travail, et une fois l’utilisation de cette macrostructure bien intégrée, WL a progressivement été invité à se
distancier du support papier, afin de ne pas créer une dépendance qui serait un frein à une application systématisée de la
méthodologie en l’absence de support physique. Dans ce cadre,
il est passé du rappel avec la macrostructure sous les yeux à la
réalisation du rappel à l’aide d’une représentation mentale de
la macrostructure.
Le patient a, en outre, été incité à synthétiser l’information sous
forme de mots-clés, afin d’organiser le matériel et de s’approprier
l’information avec son propre vocabulaire, ce qui facilitera le
rappel ultérieur. Les facteurs clés de cette stratégie de facilitation
reposent sur l’organisation explicite de l’information et une
progression étape par étape.
L’intervention s’est déroulée au rythme de trois séances hebdomadaires, à raison de 1 h 30 par séance. Le tout s’est échelonné
sur trois mois.
Évaluation postremédiation
L’évaluation postremédiation a consisté en un bilan cognitif, des
lignes de base cognitives spécifiques en rapport avec les objectifs
ciblés, des lignes de base non spécifiques et plusieurs questionnaires d’auto-évaluation. La comparaison des bilans cognitifs
réalisés en phases pré- et postremédiation a mis en évidence
une normalisation des performances dans les tâches de mémoire
épisodique verbale, avec notamment une normalisation de la
quasi-totalité des scores au sous-test Mémoire Logique (8). On
relève en outre une amélioration de la planification, assortie d’une
progression plus discrète de la flexibilité et de l’attention divisée.
De même, les performances de WL sont globalement meilleures
dans les épreuves attentionnelles, ce qui se traduit par une diminution des erreurs après la remédiation cognitive. Quant aux lignes
de base cognitives spécifiques, elles témoignent également des
progrès de WL, alors que les lignes de base non spécifiques, elles,
ne bougent pas : à l’issue de la remédiation, elles sont équivalentes
à ce qu’elles étaient avant de commencer ce travail. Enfin, en ce
qui concerne la mémorisation d’un texte organisé, WL rappelle
La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 7 - juillet-août 2007
près de 85 % d’informations après la revalidation, alors que son
score n’était que d’environ 30 % avant la remédiation.
La confrontation des réponses aux questionnaires pré- et post­
remédiation a également objectivé des progrès chez ce patient.
WL affirme à présent être en mesure de mieux organiser son
travail et, par conséquent, de mieux se souvenir de ses actes
ou lectures. Ces progrès sont également observés et confirmés
par ses parents.
Arrêt sur images et réflexion clinique
À ce jour, deux patients ont achevé le cycle de remédiation et deux
autres projets sont en cours. Les deux premiers travaux (patients
WL et GC) ont tous deux été à l’origine d’une amélioration assez
spectaculaire du fonctionnement cognitif des patients (9). Ces
changements fort encourageants observés chez les patients
schizophrènes à l’issue d’une remédiation cognitive ne doivent
toutefois pas nous empêcher de mener une réflexion clinique
de fond. En effet, cette expérience préliminaire en matière de
remédiation cognitive nous a permis d’observer des réactions très
diverses chez les patients engagés dans ce type de thérapie.
Ainsi, le programme de remédiation et ses effets positifs sur
le parcours professionnel d’un de nos patients (GC) lui ont
finalement permis d’accepter et d’aborder avec réalisme et de
façon positive des difficultés cognitives initialement déniées,
sans doute dans un élan de désirabilité sociale.
WL, quant à lui, nous a fait part de l’inconfort dans lequel l’ont
tout d’abord mis ses capacités de mémorisation retrouvées.
En effet, cette situation lui rappelait son état d’avant la déclaration de la maladie, quand il était au lycée. Il s’est alors posé
la question de son évolution possible : allait-il repasser par les
difficultés qu’il avait connues par le passé ? Bien entendu, de
nombreuses séances d’échange avec le patient ont été consacrées
à ces questionnements.
Ces deux exemples illustrent à quel point il est important que
les patients entrant dans ce type de dispositif soient stabilisés du
point de vue clinique, qu’ils aient conscience de leurs difficultés
et aient une bonne nosognosie.
Conclusion
Ce résultat préliminaire indique qu’une remédiation de la
mémoire épisodique verbale taillée sur mesure en fonction
des difficultés rencontrées dans leur vie quotidienne par les
patients souffrant de schizophrénie, et élaborée spécifiquement
sur la base d’une exploration individualisée du fonctionnement
cognitif, constitue une approche prometteuse.
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Cette approche tout à fait essentielle qu’est la remédiation cognitive, en favorisant l’amélioration des performances cognitives
et le transfert de ces performances à d’autres domaines de la
vie quotidienne, favorise également la réinsertion sociale et
professionnelle du patient. Toutefois, il convient d’évaluer aussi
le poids des autres variables, non cognitives, impliquées dans
les difficultés d’adaptation que rencontrent les patients schizophrènes, ainsi que les effets “collatéraux” que peut induire la
remédiation cognitive. Ces effets, comme l’illustre notre étude de
cas, sont susceptibles d’entrer en résonance avec la psychopathologie particulière de la schizophrénie. En effet, ces résultats fort
prometteurs pour le patient, et gratifiants pour les chercheurs
et les cliniciens, ne doivent pas faire perdre de vue l’impact
psycho-affectif que peuvent avoir ces changements sur la vie du
patient, et doivent susciter la curiosité et l’intérêt permanents
des cliniciens afin de détecter rapidement le moindre mal-être,
ou la moindre erreur d’interprétation ou d’attribution causale de
la part du patient quant à ses progrès et à leurs conséquences
sur sa vie quotidienne et/ou professionnelle.
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