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DOSSIER THÉMATIQUE
Remédiation cognitive
dans la schizophrénie
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* Centre hospitalier Le Vinatier, centre
de neurosciences cognitives (UMR
5229, CNRS), Bron, et université
Claude-Bernard, Lyon-I.
Place de la remédiation
cognitive dans le traitement
de la schizophrénie
Cognitive remediation for treatment of schizophrenia
N. Franck*
L
es troubles cognitifs (troubles de la mémoire,
de l’attention et des fonctions exécutives en
particulier) compromettent très sévèrement les
aptitudes sociales et professionnelles des patients
souffrant de schizophrénie. Ces troubles seraient
présents dès le début de la maladie (1). Les psychotropes et les psychothérapies n’ayant sur ceux-ci
qu’une action limitée de nouvelles méthodes thérapeutiques ont été développées afin d’agir spécifiquement sur ces troubles. Elles constituent un
ensemble hétérogène de techniques rééducatives
appelé “remédiation cognitive”.
La remédiation cognitive agit spécifiquement sur
les processus attentionnels, mnésiques, langagiers
et exécutifs (2). Elle n’est pas utilisée à la place des
traitements médicamenteux et de la psychothérapie (indispensables dans la prise en charge de la
schizophrénie), mais elle complète leur action. Elle
agit en entraînant les fonctions déficitaires ou en
développant des fonctions préservées, grâce à un
mécanisme de compensation (3).
La place de la remédiation cognitive dans le traitement de la schizophrénie ne peut pas être facultative : étant donné que son efficacité sur des déficits
ne pouvant être traités par d’autres moyens thérapeutiques disponibles a été montrée, il ne serait pas
éthique (cf. code de déontologie) de ne pas en faire
bénéficier les patients.
La remédiation cognitive ne peut être utilisée que
chez des patients stabilisés. Il faut donc attendre la
fin de la crise pour l’introduire dans le processus de
soins. En revanche, dans la mesure où un meilleur
fonctionnement cognitif peut favoriser la mise en
œuvre d’une psychothérapie ou la participation à
des groupes thérapeutiques centrés sur le vécu ou
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sur le traitement, il paraît pertinent d’introduire la
remédiation cognitive assez tôt dans le traitement,
en amont de techniques utilisant la symbolisation,
nécessitant une réflexion ou requérant une remise
en question. Elle fait donc partie des techniques
indispensables à la réhabilitation psychosociale
des patients souffrant de schizophrénie, au même
titre que l’entraînement des compétences sociales
(ECS), l’éducation au contrôle des symptômes et
la psychoéducation. Il est certain que la mise en
place de ces différentes techniques n’est encore que
très partielle en France, même si elles suscitent un
intérêt de plus en plus vif de la part de nombreux
cliniciens.
Importance
des déficits cognitifs
dans la schizophrénie
Eugen Bleuler avait décrit les altérations, associées
à la schizophrénie, de la mémoire, de l’attention
et de ce que l’on a appelé plus tard “les fonctions
exécutives”. S’il considérait l’atteinte mnésique
comme faisant partie des symptômes accessoires,
les troubles de l’attention et des associations (la
Spaltung pouvant être interprétée comme la conséquence d’une altération des fonctions exécutives)
correspondaient selon lui aux symptômes fondamentaux de cette maladie.
Ces altérations, qui sont actuellement regroupées
sous l’appellation “troubles cognitifs”, compromettent très fortement l’aptitude des patients à
se prendre en charge et à s’intégrer dans la société.
Résumé
La remédiation cognitive fait partie des outils de soins susceptibles d’aider les patients atteints de troubles
mentaux, et en particulier ceux qui souffrent de schizophrénie. Quelle place lui accorder dans le projet
de soin d’un patient donné ? La remédiation cognitive n’est pas destinée à traiter les symptômes de la
maladie, mais les troubles cognitifs qui leur sont associés et peuvent se révéler extrêmement handicapants.
La remédiation cognitive ne peut donc être employée seule ; elle doit être associée aux psychotropes et à
la psychothérapie. Les effets de la remédiation cognitive sur les fonctions supérieures et sur le fonctionnement psychosocial ont été démontrés : plusieurs programmes, validés ou en cours de validation (IPT,
CRT, RehaCom® et RECOS), sont disponibles en français.
Elles sont certes moins spectaculaires que les hallucinations, le délire et leurs conséquences comportementales, mais elles sont en revanche souvent
nettement plus invalidantes.
Modalités d’action
de la remédiation cognitive
La remédiation cognitive cible les déficits cognitifs.
Ce concept est proche de celui d’entraînement cérébral. Toutefois, ce dernier s’adresse à la population
générale, alors que la remédiation est destinée aux
patients souffrant de troubles neurologiques ou
psychiatriques. Remédiation cognitive et entraînement cérébral ont en commun de stimuler les fonctions cérébrales. Toutefois, alors que l’entraînement
cérébral (par exemple le programme d’entraînement cérébral du Dr Kawasima, Big Brain Academy,
l’entraîneur cérébral, etc.) a un objectif ludique et
non médical, la remédiation cognitive est destinée
à traiter les patients. Elle repose donc sur l’utilisation
de programmes adaptés à leurs troubles et validés
scientifiquement, et dont la progressivité des exercices a été spécifiquement étudiée.
La remédiation cognitive agit contre l’altération des
processus attentionnels, mnésiques, langagiers et
exécutifs. De ce fait, elle a une action indirecte sur
le handicap fonctionnel des patients. Elle n’agit pas
au même niveau que les médicaments psychotropes
et la psychothérapie, mais elle complète leurs effets.
Son efficacité repose sur la modification de processus
attentionnels, mnésiques, langagiers ou exécutifs
que l’on ne peut réduire à l’expression du dysfonctionnement neurochimique uniquement accessible
aux neuroleptiques, ni aux contenus de pensée pris
en compte par la psychothérapie. En pratique, il est
d’ailleurs nécessaire d’associer ces différents moyens
thérapeutiques pour obtenir une amélioration significative des fonctions cognitives. Soit les fonctions
déficitaires sont directement entraînées (approche
par stimulation), soit les fonctions préservées sont
développées afin de pallier les déficits (approche
par compensation). Composer avec la vulnérabilité
du patient permet d’améliorer ses compétences
sociales, et lui permet d’appréhender plus efficacement des situations complexes ou à risque.
Mots-clés
Schizophrénie
Remédiation cognitive
Fonctions exécutives
Articulation avec les autres
Highlights
mesures destinées à favoriser
Cognitive impairments lead to
difficulties in everyday
une réhabilitation psychosociale severe
life of patients suffering from
Comme cela a été évoqué précédemment, la
remédiation cognitive participe de la réhabilitation psychosociale. D’autres mesures visant cette
réhabilitation, telles que l’ECS, peuvent lui être
associées dans un même programme thérapeutique. C’est le cas dans l’Integrated Psychological
Treatment (IPT) [4, 5]. La remédiation cognitive
travaille en amont des processus idéo-comportementaux, qu’ils soient conscients ou inconscients,
l’ECS s’attachant à modifier la conceptualisation des
situations sociales et les comportements sociaux
des patients afin d’améliorer leurs performances
dans ce domaine (6). La remédiation cognitive et
l’entraînement des compétences sociales sont, de
plus, généralement associés à une psychoéducation
qui a pour objectif d’améliorer la compréhension
qu’ont les patients de leur maladie ainsi que leur
adhésion au traitement.
L’ECS s’effectue sous forme de groupes centrés sur
l’affirmation de soi, la gestion des émotions, etc. Il
permet aux patients d’apprendre à faire face à des
situations sociales courantes, telles que formuler
des demandes chez un commerçant ou effectuer une
démarche administrative, refuser quelque chose, être
capable de débuter une conversation, etc. En même
temps qu’il améliore leur sociabilité et leur confiance
en eux, il diminue leur sentiment d’incapacité et
peut favoriser une critique de leur vécu paranoïde.
La psychoéducation permet aux patients de mieux
comprendre leur maladie et ses symptômes et de
mieux vivre avec (6). Elle les sensibilise également au
risque de rechutes et à la nécessité de les prévenir.
Elle peut ainsi jouer un rôle positif sur l’observance
médicamenteuse.
Comment hiérarchiser ces différents types d’interventions ? S’il est clair que l’ECS, la psychoéducation et la remédiation cognitive constituent
la base fondamentale de la réhabilitation, il est
tout aussi évident que la remédiation favorise la
mise en œuvre des autres modalités de réhabilitation, comme elle favorise une prise en charge
psychothérapique ; elle devrait donc les précéder
schizophrenia. Therefore,
improving cognitive functions
is essential for the well-being
of patients. Cognitive remediation programs aim at improving
cognitive deficits. Several validated programs are available
in french: IPT, CRT, RECOS and
RehaCom. Cognitive remediation programs are customised
to each patient’s needs in
order to motivate him/her to
participate. Long-term effects
are assessed in order to verify
whether reinforcement is
needed. Treating schizophrenia
needs taking into account not
only positive and negative
symptoms, but also cognitive
deficits which favour considerably the handicap of patients.
Hence, cognitive remediation
programs supplement pharmacological and psychological
treatments.
Keywords
Schizophrenia
Cognitive remediation
Executive functions
La Lettre du Psychiatre • Vol. V - n° 4-5 - juillet-octobre 2009 | 81
DOSSIER THÉMATIQUE
Remédiation cognitive
dans la schizophrénie
Place de la remédiation cognitive
dans le traitement de la schizophrénie
afin de permettre aux patients de bénéficier pleinement de ces soins. Nous préconisons donc une
introduction précoce dans le traitement, tout de
suite après la résolution de la crise. Ces différents
outils ne peuvent en effet être utilisés très rapidement que chez les patients dont l’état clinique est
stabilisé, mais aussi chez ceux dont l’entrée dans
la schizophrénie est progressive.
Programmes de remédiation
cognitive
Différents programmes de remédiation cognitive sont disponibles et validés pour les patients
schizophrènes. Les premiers programmes ont été
développés en Allemagne (IPT de Brenner) et en
Grande-Bretagne (Cognitive Remediation Therapy
[CRT] de Delahunty et Morice, Cognitive Enhancement Therapy [CET] de Hogarty et Flesher, Neurocognitive Enhancement Therapy [NET] de Bell, etc.).
Les programmes disponibles en français ont donc
été traduits, à l’exception de RECOS (REmédiation
COgnitive pour patients présentant une Schizophrénie ou un trouble associé).
Integrated Psychological Treatment
L’IPT (voir l’article de V. Pomini, p. 100) [4, 5] est
un programme suivi en groupe, au rythme de 1 à
3 séances de 45 à 90 minutes par semaine. Il associe
remédiation cognitive et ECS, et favorise l’imitation
et l’identification entre participants dans le groupe.
Cette particularité le rend utilisable non seulement
chez des patients en début de maladie, mais aussi
chez des patients plus anciens. Toutefois, il est préférable de veiller à l’homogénéité des groupes.
Remédiation cognitive pour patients
présentant une schizophrénie
ou un trouble associé
RECOS (voir l’article de P. Vianin, p. 87) [7] est un
programme suivi individuellement au rythme d’une
séance d’une heure toutes les deux semaines. Ce
programme est précédé d’une évaluation neuropsychologique permettant de déterminer les fonctions
cognitives altérées, qui seront entraînées à l’aide
d’exercices “papier crayon” et informatisés. C’est le
seul programme proposant un entraînement spécifiquement adapté au bilan d’un patient.
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Cognitive Remediation Therapy
CRT (voir l’article d’I. Amado et al., p. 94) [8, 9] met
en œuvre une batterie très complète d’exercices
“papier crayon”. Les séances, individuelles, doivent
être rapprochées ; au moins 3 séances par semaine
d’une heure chacune sont préconisées.
Réhabilitation computérisée
RehaCom® (Réhabilitation computérisée) [10] est
un programme de traitement assisté par ordinateur, initialement développé pour la prise en charge
des patients souffrant de lésions cérébrales. Il a été
ultérieurement utilisé dans la schizophrénie par A.
Cochet et al., indication dans laquelle son utilisation
doit toutefois encore être validée. Il est appliqué
de manière individuelle, l’essentiel des échanges
ayant lieu avec la machine. Il s’adresse à des patients
suffisamment autonomes pour être seuls face à un
ordinateur, même si l’interface est attrayante et le
matériel simplifié au maximum.
Remédiation cognitive
avec objectif symptomatique
Remédiation cognitive des patients
hallucinés
Comprendre les processus cognitifs sous-tendant
les symptômes schizophréniques a permis de
développer des stratégies de remédiation cognitive destinées à traiter ces symptômes. Certains
programmes de remédiation cognitive semblent
directement efficaces sur le cortège des symptômes
positifs et hallucinatoires et doivent être distingués
des thérapies cognitives (6), qui s’intéressent au
contenu dysfonctionnel des pensées du patient et
non aux processus neurocognitifs qui interviennent
en amont de ces pensées.
Les mécanismes neurocognitifs des hallucinations
verbales mettent en jeu une anomalie de la mémoire
de la source : les sujets hallucinés attribueraient ainsi
leurs propres productions à une source externe. Cette
anomalie pourrait favoriser le processus hallucinatoire de la manière suivante : les sujets schizophrènes
auraient le souvenir d’avoir agi alors qu’ils n’auraient
fait que penser à quelque chose. C’est pourquoi,
des exercices destinés à permettre aux patients de
DOSSIER THÉMATIQUE
repérer de quelle manière ils ont été confrontés à
un mot (vu, lu ou écouté) pourraient diminuer l’importance des hallucinations (11).
Remédiation cognitive des troubles
de la cognition sociale
Les personnes souffrant de schizophrénie comprennent mal les intentions, les désirs et les émotions
d’autrui. L’altération de la capacité à comprendre les
états mentaux d’autrui (ou altération de la théorie
de l’esprit) joue un rôle central dans la schizophrénie
et explique non seulement le trouble des interactions sociales, mais aussi certaines idées délirantes
des patients.
Plusieurs types d’exercices peuvent être utilisés pour
améliorer la capacité des patients à comprendre les
états mentaux d’autrui. L’équipe de Versailles (12) a
mis au point une technique destinée à développer
les capacités en théorie de l’esprit s’appuyant sur la
projection de séquences courtes de films cinématographiques dans lesquelles les patients doivent
déterminer les intentions de certains personnages.
L’équipe de Lausanne (13) a développé Michael’s game,
un jeu dans lequel il faut aider le personnage principal
à corriger les conclusions erronées qu’il tire face à
un grand nombre de situations, ce qui exige, dans
certains cas, de comprendre ce que veut ou ce que
ressent autrui. Ce jeu est pratiqué pendant des séances
hebdomadaires qui durent entre 60 et 90 minutes.
Conclusion
La remédiation cognitive permet la prise en charge
de déficits qui ne sont pas accessibles aux traitements pharmacologiques et psychothérapiques mais
qui sont très invalidants pour les patients souffrant
de schizophrénie. Plusieurs méta-analyses récentes
(5, 14) ont permis de démontrer son efficacité sur de
grandes cohortes de sujets, et ce quels que soient le
type de patient ou les traitements associés. Même
si les mécanismes par lesquels les programmes
disponibles améliorent les déficits cognitifs ne sont
pas encore parfaitement élucidés et même si des
études systématiques n’ont pas encore montré à
quel moment de l’évolution d’un patient donné il
faut les utiliser pour une efficacité optimale, il est
déjà acquis que la remédiation cognitive permet
d’apporter des bénéfices en termes de compétences
sociales et de réinsertion des sujets souffrant de
schizophrénie (15).
Considérer la cognition au-delà des troubles de la
mémoire, de l’attention et des fonctions exécutives habituellement prises en compte a ouvert de
nouvelles perspectives (16). En effet, le fait de considérer la cognition comme l’ensemble des processus
qui sous-tendent la pensée permet le développement d’outils de remédiation conçus pour agir sur
les symptômes schizophréniques. Toutefois, de
nombreux travaux sont encore nécessaires pour
mieux caractériser les dysfonctions cognitives impliquées dans la genèse de ces symptômes. Un important travail de recherche appliqué et théorique doit
encore être mis en œuvre pour mieux appréhender
les relations entre les niveaux cognitif et clinique.
Le développement exponentiel que connaît actuellement la remédiation cognitive repose sur le fait
qu’elle consiste en des méthodes simples, facilement
applicables et validées. Il est nécessaire de toujours
les considérer, d’une part, comme des outils d’appoint dont l’utilisation se fait en complément de
l’action des médicaments et de la psychothérapie,
mais aussi, d’autre part, comme les seuls outils
pouvant avoir une action spécifique notable sur les
déficits cognitifs qui handicapent très sévèrement
les patients souffrant de schizophrénie.
■
Adhésion
à l’AFRC
Cette nouvelle association
a pour vocation
de promouvoir les techniques
de remédiation cognitive,
encore trop peu implantées
à ce jour.
L’adhésion à l’AFRC en tant
que membre “thérapeute”
est gratuite la première
année.
Elle demande seulement
l’envoi d’un courrier
électronique à l’adresse
suivante :
[email protected]
en précisant les informations
suivantes : nom, prénom,
date de naissance,
profession, adresse électronique et adresse postale.
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Paris: Odile Jacob,