L`INSUFFISANCE CARDIAQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE
EST-CE DE
L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
ET QUE DOIS-JE FAIRE?
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Société canadienne de cardiologie
À propos de ce guide
Ce guide de poche est un outil de consultation rapide qui présente des recommandations essentielles en matière de
diagnostic et de traitement fondées sur les lignes directrices de la SCC sur l’insuffisance cardiaque (2006-2014).
Ces recommandations sont destinées à fournir une approche raisonnable et pratique des soins aux spécialistes et aux
professionnels de la santé. Elles pourraient être modifiées au fur et à mesure que les connaissances scientifiques et la
technologie évoluent, et ne sauraient se substituer au jugement clinique. Le respect de ces recommandations ne produira pas
nécessairement des résultats favorables dans tous les cas.
Pour plus d'informations ou des ressources supplémentaires, veuillez consulter notre site Web à www.ccs.ca.
Remerciements
La SCC souhaite remercier les nombreux membres du panel des Lignes directrices sur l'insuffisance cardiaque d’avoir
contribué d’innombrables heures au développement des lignes directrices et à notre programme d'application des
connaissances. Nous apprécions leur dévouement et leur engagement envers la SCC et cette ressource importante de prise
en charge de l’insuffisance cardiaque. Une liste complète des auteurs des lignes directrices se trouve sur le site www.ccs.ca
et la liste des coprésidents du programme d’insuffisance cardiaque se trouve plus bas:
Coprésidents des Lignes directrices sur l'insuffisance cardiaque de la SCC
Peter Liu (2006), J. Malcolm O. Arnold (2006-2008), Jonathan G. Howlett (2007-2010), Robert S. McKelvie (2009-2012),
Gordon W. Moe (2011-2014), Justin A. Ezekowitz (2013-à ce jour), Eileen O'Meara (2014-à ce jour)
ii
Table des matières
iii
Évaluation initiale................................................................................................................................................................... 1
Comment suivre et orienter votre patient souffrant d’insuffisance cardiaque (IC)................................................................. 2
Algorithme pour la prévention et le traitement de d’IC chez le patient dont l’état clinique est stable .................................... 3
Médicaments et doses*(mg) pour l'IC fondés sur des preuves pour la dysfonction systolique du VG ................................ 4
Conseils pratiques pour l'IC avec FE préservée (ICFEP) ..................................................................................................... 5
Renseigner le patient sur l’insuffisance cardiaque ................................................................................................................ 6
Voie d’orientation pour les traitements à l’aide de dispositifs chez les patients souffrant d’IC chronique ............................. 7
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Diagnostic ................................................................................................................... 8
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Objectifs thérapeutiques ............................................................................................. 9
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Prise en charge en phase aiguë ............................................................................... 10
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Posologie du diurétique............................................................................................. 11
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Admission ou congé.................................................................................................. 12
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Suivi quotidien........................................................................................................... 13
Modalités relatives à l’activité physique en fonction du scénario clinique ........................................................................... 14
Évaluation de la coronaropathie chez les patients atteints d’IC .......................................................................................... 15
Décision relative à la revascularisation coronarienne chez les patients atteints d’IC.......................................................... 16
Examens couramment utilisés pour l'investigation de l'anémie........................................................................................... 17
Algorithme de prise en charge des divers stades d'IC à l'aide de peptides natriurétiques.................................................. 18
Essais cliniques qui peuvent influencer la pratique ............................................................................................................. 19
Évaluation initiale
Vous soupçonnez de l’insuffisance cardiaque
Facteurs de risque
• Hypertension
• Cardiopathie ischémique
• Cardiopathie valvulaire
• Diabète
• Consommation excessive
d’alcool
• Chimiothérapie
• Antécédents familiaux d’IC
• Tabagisme
• Hyperlipidémie
Symptômes
• Essouflement
• Fatigue
• Enflure des jambes
• Confusion*
• Orthopnée
• Dyspnée nocturne
paroxystique
* surtout chez les
personnes âgées
Signes
• Crépitants pulmonaires
• Pression veineuse jugulaire (PVJ) élevée
• Signe de reflux hépatojugulaire positif
(RHJ)
• Œdème périphérique
• Déplacement du choc apexien
• Présence de B3, présence de B4
• Souffle cardiaque
• Hypotension
• Fréquence cardiaque > 100
Électrocardiogramme
(ECG)
• Ondes Q
• Hypertrophie ventriculaire gauche
(HVG)
• Bloc de branche gauche
• Tachycardie
Radiographie
pulmonaire
• Cardiomégalie
• Redistribution
veineuse pulmonaire
• Œdème pulmonaire
• Épanchements
pleuraux
Si le diagnostic d’insuffisance cardiaque demeure incertain
Peptide natriurétique de type B (BNP) ou propeptide natriurétique de type B N-Terminale (NT-proBNP) si disponible
• BNP*
- < 100 pg/ml, IC décompensée aiguë, IC improbable
- = 100-500 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés
- > 500 pg/ml, IC probable
NT-proBNP*
- < 300 pg/ml, IC décompensée aiguë, IC improbable
- = 300-900 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés (âge 50-75)
- = 300-1800 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés (âge > 75)
- > 900 pg/ml, IC probable (âge 50-75)
- >1800 pg/ml, IC probable (âge > 75)
* Les valeurs correspondent à une insuffisance cardiaque décompensée et ne s’appliquent pas au diagnostic d’une insuffisance cardiaque stable.
Échocardiogramme (ÉCHO)
• Fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) réduite
• Diamètre VG télésystolique et
télédiastolique élevé
• Hypertrophie du ventricule gauche
• Anomalies de la cinétique segmentaire et
de la fonction diastolique
• Taille et fonction du VD
• Maladie valvulaire
• Élévation des pressions artérielles
pulmonaires
1
Comment suivre et orienter votre patient souffrant d’insuffisance cardiaque (IC)
Fréquence du suivi
• Changement aigu des symptômes
d’IC
- en moins de 24 à 48 heures
• Après une hospitalisation pour IC
- en moins de 2 semaines
• Après une visite au département
d’urgence pour IC
- en moins de 2 semaines
Que surveiller
• À chaque consultation, consigner :
- symptômes d’IC selon la classification de la New York Heart
Association (NYHA)
- nouveaux symptômes
- poids
- fréquence cardiaque (FC)
- pression artérielle en position assise et debout
- pression veineuse jugulaire
- œdème périphérique
- auscultation cardiaque et pulmonaire
- vérifier les médicaments pris (prescrits et non-prescrits),
suppléments et produits naturels
• Après l’ajout de médicaments pour
IC ou augmentation de la dose
- si instable : en moins de 7 jours
- si stable : en moins de 2 semaines • De façon périodique, selon les observations précédentes et
- si asymptomatique : 1 mois
seulement si les changements cliniques entraîneront une
modification du traitement :
• Stable avec thérapie optimisée
- ECG (particulièrement en présence d’une nouvelle douleur
- 3 à 6 mois
thoracique ou suspicion d'arythmie (FA), radiographie
thoracique, échocardiographie, BNP (si l’on doute que
• Vérifier aussi les électrolytes, l’urée
l’aggravation des symptômes soit due à l’insuffisance
et la créatinine sériques si une
cardiaque). Électrolytes/créatinine dans les 7 à 14 jours d’un
maladie intercurrente peut
traitement avec un IECA/ARA, d’une majoration des doses de
vraisemblablement modifier la
spironolactone, d’éplérénone ou d’un diurétique jusqu’à ce que
volémie (par ex. grippe)
l’état du patient soit stable. Autrement, dans les 1 à 3 mois.
Quand orienter le patient
• Diagnostic récent d'IC
• Hospitalisation récente pour IC
• IC associée à :
- une ischémie
- une hypertension
- une cardiopathie valvulaire
- une syncope
- une insuffisance rénale
- présence de multiples autres
comorbidités
• IC d’étiologie inconnue
• Antécédents familiaux d’IC
• Intolérance aux thérapies
• Manque de conformité au
schéma thérapeutique
2
Algorithme pour la prévention et le traitement de l’IC chez le patient dont l’état clinique est stable
Pour prévenir l’IC, traiter tous les facteurs de risque; si la FEVG est basse, prescrire IECA +/- bêta-bloquant
En présence de symptômes d’IC, avec une FEVG > 40%, traiter la cause (par ex. hypertension ou ischémie).
Envisager IECA, bêta-bloquant
Symptômes d’IC présents et FEVG < 40%
Pour tous les patients symptomatiques
avec IC systolique :
• Prescription personnalisée de diurétiques
• Éducation sur :
- Le syndrôme d’IC
- La pharmacothérapie
- L’auto surveillance
- Le pronostic
- Les signes avant-coureurs et symptômes
Si FEVG < 30%, envisager un DCI
IECA +
bêta-bloquants
Titré pour atteindre
les doses cibles
Intolérance
Intolérance
Envisager la combinaison nitrate/hydralazine
si intolérant à l’IECA et l’ARA
Cliniquement stable
Symptômes persistants
BNP élevé et/ou
hospitalisation pour
IC récente.
Si FE < 35% référer à l’algorithme
pour les dispositifs cardiaques
Classe II-IIIa de la NYHA
Si le patient ne répond pas au traitement, envisager
un support mécanique circulatoire, la
transplantation ou, si approprié, les soins palliatifs
Classe IlIb-IV de la NYHA
Prescrire un ARA
Prescrire un ARA
Continuer la prescription
*ARM
ARA
Digoxine
*ARM : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (spironolactone, éplérénone).
Combinaison IECA, ARM et ARA n’est pas recommandée.
Nitrates
ou combiner les diurétiques
3
Médicaments et doses*(mg) pour l'IC fondés sur des preuves pour la dysfonction systolique du VG
Médicament
Inhibiteurs de l’ECA
Captopril
Énalapril
Lisinopril
Périndopril
Ramipril
Trandolapril
Béta-bloquants
Bisoprolol
Carvedilol
Métoprolol CR/XL
ARA
Candesartan
Valsartan
ARM***
Spironolactone
Éplérénone
Vasodilatateurs
Hydralazine
Isorbide dinitrate
Dose de départ
4
Dose cible
6,25 à 12,5 mg 3 f.p.j.
1,25 à 2,5 mg 2 f.p.j.
2,5 à 5 mg 1 f.p.j.
2 à 4 mg 1 f.p.j.
1,25 à 2,5 mg 2 f.p.j.
25 à 50 mg 3 f.p.j.
10 mg 2 f.p.j.
20 à 35 mg 1 f.p.j.
4 à 8 mg1 f.p.j.
5 mg 2 f.p.j.
1 à 2 mg 1 f.p.j.
4 mg 1 f.p.j.
1,25 mg 1 f.p.j.
3,125 mg 2 f.p.j.
12,5 à 25 mg 1 f.p.j.
10 mg 1 f.p.j.
25 mg 2 f.p.j.**
†
200 mg 1 f.p.j.
4 mg 1 f.p.j.
40 mg 2 f.p.j.
32 mg 1 f.p.j.
160 mg 2 f.p.j.
12,5 mg 1 f.p.j.
25 mg 1 f.p.j.
50 mg 1 f.p.j.
50 mg 1 f.p.j.
37,5 mg 3 f.p.j.
20 mg 3 f.p.j.
75 mg 3 f.p.j.
40 mg 3 f.p.j.
* Les médicaments et les doses peuvent varier selon le tableau clinique. ** 50 mg 2 f.p.j. si le poids est > 85 kg *** ARM : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde.
† Non disponible au Canada.
Conseils pratiques pour l'IC avec FE préservée (ICFEP)
• Maîtriser la volémie avec la dose minimale efficace de diurétique
• Viser une fréquence cardiaque à 70 bpm, surtout en présence de
fibrillation auriculaire
• Établir la présence d’une ischémie contributive et traiter le cas
échéant
• Établir la présence d’une valvulopathie et traiter lorsque possible
ou approprié
• La maîtrise de l’hypertension est essentielle
• Dans la plupart des cas, un IECA ou un ARA et un BB sont
indiqués
• Des diurétiques de l’anse sont habituellement nécessaires, et la
fonction rénale peut être très dépendante de la volémie
• Les bêta-bloquants sont le plus souvent utilisés, mais des
bloqueurs des canaux calciques avec effet chronotrope négatif
(diltiazem ou vérapamil) peuvent être envisagés
• Traiter l’ischémie cardiaque selon les lignes directrices actuelles
• Porter une attention particulière à la sténose aortique et à la
régurgitation mitrale
• Les patients atteints de fibrillation auriculaire doivent recevoir des
anticoagulants, à moins de contre-indication
Essoufflement et FEVG > 50%
D’origine cardiaque
• Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale
• Autres troubles cardiaques:
• Cardiomyopathie hypertrophique
• Coronaropathie
• Cardiomyopathie restrictive
• Valvulopathie
• Pricardite constrictive
• Shunt intracardiaque
D’origine non cardiaque
• Maladie pulmonaire
• Obésité
• Mauvaise condition physique
• Hypertension artérielle pulmonaire
• Hyperventilation
• Thyrotoxicose
• Anémie
• Shunt extracardiaque
5
6
Renseigner le patient sur l’insuffisance cardiaque
Signes avant-coureurs et symptômes
• Dyspnée
- en position couchée
- pendant le sommeil
- au moindre effort
Mode de vie
Schéma thérapeutique
• Diurétiques, nitrates et digoxine
- améliorent les symptômes
• Symptômes au repos
• Réduire les facteurs de risque
cardiovasculaires
- Éliminer les suppléments de sel et
limiter la quantité de sel à moins de
2 g par jour (1 cuillère à thé)
- Maîtriser l’hypertension
- Maîtriser le diabète
- Cesser de fumer
• Gain pondéral > 2 kg en 2 jours ou 3
kg en 7 jours
• Aucune nécessité d’encourager la
réhydratation orale
• Une pharmacothérapie combinée est
requise
• Étourdissement ou perte de
conscience
• Perdre du poids en présence d’obésité
importante
• La plupart requièrent des ajustements de
la dose
• Palpitations prolongées
• Faire de l’activité physique
régulièrement, selon la tolérance
• La plupart seront utilisés à long terme
• Fatigue au moindre effort
• Douleur angineuse habituelle
• Se peser tous les jours s’il y a rétention
d’eau
• Inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l'angiotensine (IECA)/antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine (ARA), bêtabloquants, spironolactone et éplérénone
- améliorent la survie chez les patients
avec FEVG abaissée
• Comprendre les effets secondaires
possibles
• Considérer un défibrillateur implantable et/
ou une resynchronisation cardiaque après
optimisation du traitement médical lorsque
la FEVG est basse ou le QRS est élargi
Voie d’orientation pour les traitements à l’aide de dispositifs chez les patients souffrant d’IC chronique
L'insuffisance cardiaque est-elle d'origine ischémique?
Oui
Non
Le patient a-t-il suivi pendant au
moins les 3 derniers mois un
traitement médical optimal
entraînant une FEVG < 35%
selon une méthode fiable?
Non
Aucune recommandation à
ce moment, continuez à
optimiser la thérapie et
vérifiez à nouveau lors de la
prochaine visite
Non
Le patient a-t-il suivi pendant au
moins les 9 derniers mois un
traitement médical optimal
entraïnant une FEVG < 35%
selon une méthode fiable?
Oui
Oui
Est-ce que le patient a des
symptômes de la NYHA II-IV?
Non
Est-ce que l’EGG montre un
rythme sinusal avec QRS d’une
durée > 130 msec avec bloc de
branche gauche?
Oui
Non
Non
Consultation en vue d’envisager
le recours à un DCI SEULEMENT
Est-ce que le patient a des
symptômes de la NYHA II-IV?
Oui
Oui
Consultation en vue d’envisager
le recours à un DCI et à un TRC
7
8
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Diagnosis
ICA soupçonnée
• Historique
• Examen physique
• ECG
• Radiographie pulmonaire
• Marqueurs biologiques
(Électrolytes, créat., FSC,
+/-troponines, +/- BNP)
Données initiales
ICA improbable
ICA incertaine
ICA probable
Traiter
Doser BNP/NT-proBNP
Considérer autres
diagnostics
BNP < 100 pg/ml
NT-proBNP < 300 pg/ml
BNP 100-500 pg/ml
NT-proBNP 300-900 pg/ml
(âge 50-75)
(âge 50-75)
NT-proBNP 300-1800 pg/ml
NT-proBNP > 1800 pg/ml
(âge >75)
(âge >75)
Considérer l’utilisation d’un
outil* de classification de l’ICA
* PRIDE ou autres systèmes de pointage.
BNP > 500 pg/ml
NT-proBNP > 900 pg/m
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Objectifs thérapeutiques
Objectifs thérapeutiques pour les patients atteints d’IC aiguë
• Renseigner le patient sur sa maladie
• Connaître les causes et les facteurs précipitants
• Établir un plan de transition des soins et assurer le suivi en externe
• Soulager les symptômes présents
• Optimiser toutes les interventions thérapeutiques indiquées fondées sur les preuves
Traitements standard de l’insuffisance cardiaque en décompensation aiguë
Médicament/
dispositif
Diurétique IV/PO
Vasodilatateur IV
Agent inotrope IV
IECA+
ARA (si intolérance à l’IECA)
ARM
Bêta-bloquant
Hydralazine/nitrate
Statine
Antiplaquettaire
TRC
DCI
Revascularisation/autres
Premières
24 heures
Pendant le séjour
à l’hôpital
*
*
+
+
+
+
*
*
+
*
+
+
+
Lors du congé
de l’hôpital
Suivi à
long terme
*
*
*
*
*
*
*
*
*
signifie chez tous les patients admissibles; * signifie dans certaines indications; + Signifie chez les patients recevant ce traitement avant l’hospitalisation, qui doit être poursuivi
en l’absence de contre-indication. IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; PO = par voie orale.
9
10
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Prise en charge en phase aiguë
Saturation 02 cibles > 92 %
Surcharge volémique
{
{
Considérer :
Considérer :
• Oxygène ↑Fi02
• CPAP / BiPAP
• Ventilation mécanique
• Furosémide IV en bolus
20-80 mg
OU
• Furosémide IV en perfusion
de 5-20 mg/heure
Considérer PAS/PAM
PAS < 90 mm Hg/
PAM < 60 mm Hg
PAS = 90-100 mm Hg/
PAM = 60-65 mm Hg
PAS > 100 mm Hg/
PAM > 65 mm Hg
{
{
{
*Considérer :
*Considérer :
*Considérer :
• Dopamine ou autre vasopresseur
• Dobutamine
• Si débit cardiaque faible
soupçonné à l’examen clinique
et confirmé avec cathéter AP,
ajouter dobutamine ou milrinone.
• Si réponse inadéquate aux
diurétiques IV, envisager l’ajout
de nitroglycérine IV/SL,
nésiritide IV, nitroprussiate IV.
**voir tableau pour dosage.
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Posologie du diurétique
Posologie du diurétique dans l'IC en décompensation aiguë
Creatıon de la
Patient
Dose IV
créatinine *
initiale†
> 60 mL/min/1,73m 2
< 60 mL/min/1,73m 2
Apparition de l’IC ou aucun
traitement diurétique d’entretien
IC établie ou traitement diurétique
d’entretien chronique par voie orale
Apparition de l’IC ou aucun
traitement diurétique d’entretien
IC établie ou traitement diurétique
d’entretien chronique par voie orale
Furosémide 20-40 mg
2 à 3 fois par jour
Injection de bolus de furosémide
équivalent à la dose orale
Furosémide 20-80 mg
2 à 3 fois par jour
Injection de bolus de furosémide
équivalent à la dose orale
Dose
d’entretien
La dose la plus faible du diurétique permettant
une stabilisation clinique constitue la dose idéale
*La clairance de la créatinine est calculée à partir de la formule de Cockcroft-Gault ou de la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Consulter le texte pour plus de détails. † On peut aussi choisir d’administrer une perfusion intraveineuse continue de furosémide à une dose de 5 à 20 mg par heure.
Conseils pratiques lorsque la réponse aux diurétiques est sous-optimale
Réévaluer la nécessité d’une diurèse additionnelle en vérifiant la volémie
Limiter l’apport en NA+/H20 (une ingestion orale de moins de 500ml par 24 heures est déconseillée).
Revoir la posologie du diurétique. L’injection en bolus de doses plus élevées sera plus efficace que l’administration plus fréquente de doses plus faibles
La perfusion de diurétiques (par ex. injection en bolus de 20-40 mg de furosémide et ensuite perfusion de 5-20mg par heure) peut être une stratégie utile
lorsqu’on ne dispose pas d’autres options.
• Ajouter un autre type de diurétique dont le mode d’action diffère (diurétiques thiazidiques, spironolactone). Les diurétiques thiazidiques (par ex. la métolazone
orale à 2,5-5 mg, 1 ou 2 fois par jour, ou l’hydrochlorothiazide à 25-50 mg) sont souvent administrés au moins 30 minutes avant le diurétique de l’anse pour
améliorer la diurèse, bien que ceci ne soit pas nécessaire pour obtenir un effet satisfaisant.
• Envisager une évaluation hémodynamique ou considérer un agent inotrope positif si des signes d'hypoperfusion sont combinés à une résistance aux
diurétiques.
• Considérer une hémodialyse ou une ultrafiltration si la diurèse demeure inefficace ou le degré d'insuffisance rénale est sévère.
•
•
•
•
11
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Admission ou congé
Considérer une
admission à l’hôpital
Variable
12
Considérer un retour à domicile
avec suivi clinique planifié
État clinique actuel
NYHA III / IV
NYHA II
Amélioration
Minime ou modeste
Significative
Saturation O2
< 91%
> 92%
Pression artérielle systolique
< 90 - 100 mmHg
> 100 mmHg
Fréquence cardiaque
> 90 bpm
< 90 bpm
Fréquence respiratoire
> 20 respirations/minute
< 20 respirations/minute
ECG
Ischémie; arrythmie ventriculaire;
arrythmie auriculaire non contrôlée
Inchangé par comparaison
au tracé antérieur
Fonction rénale
Détérioration
Stable
Comorbidité
Autres conditions pouvant nécessiter
une admission; syncope; pneumonie
Autres
Nouveau diagnostic d’IC
Étiologie et facteur précipitant établis
Suivi
Incertain
Établi/Organisé
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) - Admission ou congé (suite)
Critères de congé
• Disparition des symptômes présents à l’admission
• Normalisation et stabilisation des signes vitaux pendant plus de
24h, en particulier la pression artérielle et la fréquence cardiaque
• Retour au poids sec (après résolution de l'oedème) stabilisé
pendant plus de 24 h
• Diagnostic et traitement adéquats de maladies cardiaques
intercurrentes
• Diagnostic et traitement adéquats des maladies non cardiaques
intercurrentes
• Instauration, réglage et optimisation du traitement oral à long
terme de l’IC (ou planification en conséquence)
• Éducation du patient amorcée, bien comprise par celui-ci et
planifiée sur une base continue à long terme
• Éxigences claires dans le plan de congé quant aux analyses de
laboratoire, aux visites médicales et aux évaluations futures
• Importance de communiquer en temps opportun avec le
médecin de soins primaires, le spécialiste ou l’équipe multidisciplinaire de prise en charge de la maladie
• Baisse de plus de 30% du taux de peptide natriurétique du
moment de l'admission et absence relative de congestion
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) – Suivi quotidien
Question
Comment évaluer
Les symptômes du patient
se sont-ils améliorés?
Comment se comparent les
c observations cliniques
initiales et actuelles?
Quels sont les observations
biochimiques pertinentes?
• Dyspnée
• Bien-être général
• Pression artérielle
• Fréquence respiratoire
• Saturation en oxygène
• Poids corporel et bilan hydrique net
• Créatinine
• Potassium
• BNP ou NT-proBNP
• Autres symptômes s’étant améliorés, (fatigue,
orthopnée, dyspnée nocturne)
• Fréquence cardiaque
• Observations à l’examen physique
(notamment PVJ, B3, râles, œdème des membres inférieurs)
• Hémoglobine
• Urée
• Sodium
13
14
Modalités relatives à l’activité physique en fonction du scénario clinique
Exercices
Après le congé pour IC
NYHA I-III
NYHA IV
Exercices de souplesse
Recommandé
Recommandé
Recommandé
Exercices aérobiques
Modalités suggérées
Recommandé
• Population sélectionnée
seulement
• Besoin de supervision par une
équipe d’experts (voir texte)
Recommandé
Recommandé
• Marche
• Population sélectionnée
• Tapis roulant
seulement
• Ergocycle
• Besoin de supervision par une
• Natation
équipe d’experts (voir texte)
Entraînement continu :
Intensité modérée :
• 3-5 sur l’Échelle de Borg, ou
• 65 %-85 % FC max, ou
• 50 %-75 % du VO2 maximal
Certains patients sélectionnés d’utiliser
des intervalles aérobiques d’intensité
modérée:
• Intervalles de 15 à 30 minutes avec une
Échelle de Borg de 3-5
• Intervalles de repos de 15 à 30 minutes
• 2 ou 3 fois par semaine au début
•Objectif : 5 jours par semaine
• Commencer par 10-15 minutes
• Objectif : 30 minutes
Intensité
Fréquence
Durée
Exercices isométriques et de résistance
Intensité
Fréquence
Recommandé
• 10 à 20 répétitions de poids libres
de 5 à 10 livres
• 2 ou 3 fois par semaine
FC max, fréquence cardiaque maximale; NYHA, New York Heart Association; VO2, consommation maximale d'oxygène.
Mode d'évaluation de la coronaropathie chez les patients atteints d‘IC
Angine ou symptômes équivalents à l'angine?
Non
Oui
Le patient présente-t-il un risque justifiant
une revascularisation chirurgicale?
Oui
Non
Coronarographie
Imagerie non effractive au
repos et d'effort, selon les
préférences de
l'établissement
Le patient présente-t-il un risque justifiant
une revascularisation chirurgicale?
Oui
Non
Ou bien
a) imagerie non effractive
au repos et d'effort, selon les
préférences de l'établissement
ou b) coronarographie d’emblée
Figure 1. Mode d'évaluation de la coronaropathie chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque.
Tous les patients atteints d'insuffisance cardiaque doivent normalement faire une mesure non effractive
de la fonction systolique (non comprise dans cet algorithme). * Certains centres pourraient également
faire de l'imagerie non effractive, surtout quand l'anatomie coronarienne n'est pas optimale. Si l'imagerie
révèle des caractéristiques de risque élevé, la progression à la coronarographie devrait avoir lieu. Des
interventions d'imagerie non effractive seront éventuellement réalisées dans certains centres pour la
stratification des risques ou le diagnostic. ICP, intervention coronarienne percutanée.
Le patient est-il un bon
candidat pour une ICP?
Oui
Non
Imagerie non effractive au
repos et d'effort, selon les
préférences de l'établissement
Traitement
médicamenteux
15
Décision relative à la revascularisation coronarienne chez les patients atteints d‘IC
16
Angine ou équivalent ischémique?
Non
Oui
Risque acceptable pour ce qui est de la revascularisation chirurgicale?
Risque acceptable pour ce qui est de la revascularisation chirurgicale?
Oui
Non
Oui
Non
La revascularisation chirurgicale
représente-t-elle la meilleure solution
étant donné l'anatomie coronarienne?
Caractéristiques anatomiques
acceptables pour une ICP?
La FEVG est-elle
< 35 %?
Signes probants d'ischémie étendue obtenus
par imagerie non effractive ET/OU indication
pour une autre intervention de chirurgie
cardiaque (c'est-à-dire RVA)?
Oui
RevasculaSurgical
risation
Revascuchirurgicale
larization
Non
ICP ciblant
l'artère
responsable
avec
technique non
effractive ou
adénosine IC
Oui
ICP, peut être
guidée par
imagerie non
effractive ou
adénosine IC
Non
Oui
Traitement
médicamenteux
La
revascularisation
chirurgicale
représente-t-elle la
meilleure solution
étant donné
l'anatomie
coronarienne?
Non
Oui
Non
Traitement
médicamenteux
La
revascularisation
chirurgicale
représente-t-elle la
meilleure solution
étant donné
l'anatomie
coronarienne?
Traitement
médicamenteux
Oui
Non
Oui
Non
Revascularisation chirurgicale avec ou
sans autre intervention indiquée
Traitement
médicamenteux
Revascularisation
chirurgicale
Traitement
médicamenteux
Figure 2. Décision relative à la revascularisation coronarienne chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Il est recommandé de procéder à la consultation chirurgicale aussi tôt que possible dans le cadre du
processus. * L'anatomie coronarienne acceptable pour le PAC comprend les caractéristiques suivantes : maladie touchant plusieurs vaisseaux à sténose > 70 %, sténose coronarienne de la souche principale gauche > 50%
ou diabète avec sténose de l'artère interventriculaire antérieure > 70 %. Dans les cas de patients où l'imagerie non effractive a révélé des signes probants d'ischémie cardiaque étendue, l'ICP peut être envisagée. RVA,
remplacement valvulaire aortique; PAC, pontage aorto-coronarien; IC, intracoronaire; FEVG, fraction d'éjection ventriculaire gauche; ICP, intervention coronarienne percutanée.
Examens couramment utilisés pour l'investigation de l'anémie
Examen
Étiologies soupçonnées
Remarques
Saturation de transferrine,
ferritine, fer sérique
Carence en fer
Il est possible que la ferritine soit artificiellement élevée chez
certains patients en état d'inflammation chronique; il est possible
que la saturation de transferrine soit faible chez certains patients
atteints de cachexie
Sang occulte dans les selles,
endoscopie digestive haute et
basse
Pertes sanquines GI
L'orientation en gastroentérologie pourrait être nécessaire
TSH
Dysthyroïdie
Frottis périphérique, numération
et indexation des réticulocytes,
biopsie médullaire
Multiples
B12 et folate
Déficience nutritionnelle
Peu commun au Canada
Électrophorèse de
l'hémoglobine
Thalassémie; anémie falciforme
Examen ciblé sur la population à prévalence élevée
Électrophorèse des protéines
sériques et urinaires
Myélome multiple, amyloïdose
et autres troubles protéiques
17
Algorithme de prise en charge des divers stades d'IC à l'aide de peptides
Population de patients
Niveau de peptides
natriurétiques
18
Mesures
• NT-proBNP > 300 pg/mL
• BNP > 100 pg/mL
Suivi plus fréquent, envisagez
l'intensification du traitement actuel
IC ambulatoire stable
• > 30 % par rapport à la valeur
normale
Suivi plus fréquent, ± intensification
du traitement de l'IC
Hospitalisation pour IC
(avant le congé)
• > 30 % par rapport à la valeur
mesurée lors de l'admission
Congé si le patient est relativement
libre de congestion
Facteurs de risque d'IC
Figure 3. Algorithme de l'utilisation du peptide natriurétique pour la prévention et la prise en charge des patients ambulatoires et hospitalisés atteints d'insuffisance cardiaque.
Essais cliniques qui peuvent influencer la pratique
Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes dans l'ICFEP
Recommandation - Nous suggérons l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes comme la spironolactone chez les personnes
atteintes d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée, qui présentent un niveau de PN élevé, un taux de potassium sérique < 5,0 mmol/l,
et un TFGe 30 ml/min, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine sériques (Recommandation faible,
données probantes de faible qualité).
Valeurs et préférences - Cette recommandation repose sur une analyse de sous-groupe prédéfini de l'étude TOPCAT (Treatment of Preserved
Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) qui comprend l'analyse des résultats prédéfinis selon les taux de NT-BNP mesurés lors
de l'admission, ainsi que la partie corroborante de l'étude qui s'est déroulée en Amérique du Nord et en Amérique du Sud.
Conseil pratique - Après le début du traitement avec la spironolactone et après un changement de dose, les taux de potassium et de créatinine
sériques doivent être surveillés au cours de la première semaine, au cours de la quatrième semaine, puis au cours du quatrième mois, puis au besoin,
selon la clinique. En pratique, la spironolactone est disponible sous forme de comprimés à 25 mg. La dose à utiliser sera donc de 25 à 50 mg par jour.
Inhibition combinée angiotensine/neprilysine en ICFER
Recommandation - Nous recommandons chez les patients atteints d'IC léger à modéré, qui présentent une FE 40%, un niveau de PN élevé ou
hospitalisés en raison d'une IC au cours des 12 derniers mois, un taux de potassium sérique < 5,2 mmol/l, et un TFGe 30 ml/min et qui reçoivent
des doses appropriées d'un traitement médical conforme aux lignes directrices, l'utilisation de LCZ696 plutôt qu'un inhibiteur de l'ECA ou un
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine sériques
(Recommandation conditionnelle, données probantes de haute qualité).
Valeurs et préférences - Cette recommandation accorde une grande importance aux médicaments dont la capacité à réduire la mortalité, les
réhospitalisations en raison d'une IC, et les symptômes a été prouvée dans le cadre de vastes essais cliniques. Elle prend également en considération
les potentielles répercussions des nouveaux médicaments sur l'économie de la santé. La recommandation est conditionnelle, car le médicament n'est
pas encore approuvé au Canada et son prix n'est pas encore connu.
19
Notes
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