BC approval form

M
20 à jouirse
12
INSUFFISANCE CARDIAQUE
EST-CE DE
L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
ET QUE DOIS-JE FAIRE?
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Société canadienne de cardiologie
Évaluation initiale
Vous soupçonnez de l’insuffisance cardiaque
Facteurs de risque
• Hypertension
• Cardiopathie ischémique
• Cardiopathie valvulaire
• Diabète
• Consommation excessive
d’alcool
• Chimiothérapie
• Antécédents familiaux d’IC
• Tabagisme
• Hyperlipidémie
Symptômes
• Essouflement
• Fatigue
• Enflure des jambes
• Confusion*
• Orthopnée
• Dyspnée
nocturne
paroxystique
* surtout chez les
personnes âgées
Signes
• Crépitants pulmonaires
• Pression veineuse
jugulaire (PVJ) élevée
• Signe de reflux hépatojugulaire positif (RHJ)
• Œdème périphérique
• Déplacement du choc apexien
• Présence de B3, présence de B4
• Souffle cardiaque
• Hypotension
• Fréquence cardiaque > 100
Électrocardiogramme
(ECG)
• Ondes Q
• Hypertrophie
ventriculaire
gauche (HVG)
• Bloc de branche
gauche
• Tachycardie
Radiographie
pulmonaire
• Cardiomégalie
• Redistribution
veineuse
pulmonaire
• Œdème
pulmonaire
• Épanchements
pleuraux
Si le diagnostic d’insuffisance cardiaque demeure incertain
Peptide natriurétique de type B (BNP) ou propeptide natriurétique de type B N-Terminale (NT-proBNP) si disponible
• BNP*
- < 100 pg/ml, IC décompensée aiguë, IC improbable
- = 100-500 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés
- > 500 pg/ml, IC probable
• NT-proBNP*
- < 300 pg/ml, IC décompensée aiguë, IC improbable
- = 300-900 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés (âge 50-75)
- = 300-1800 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés (âge > 75)
- > 900 pg/ml, IC probable (âge 50-75)
- > 1800 pg/ml, IC probable (âge > 75)
* Les valeurs correspondent à une insuffisance cardiaque décompensée et ne s’appliquent pas au
diagnostic d’une insuffisance cardiaque stable.
Échocardiogramme (ÉCHO)
• Fraction d’éjection ventriculaire gauche
(FEVG) réduite
• Diamètre VG télésystolique et télédiastolique
élevé
• Hypertrophie du ventricule gauche
• Anomalies de la cinétique segmentaire et
de la fonction diastolique
• Taille et fonction du VD
• Maladie valvulaire
• Élévation des pressions artérielles
pulmonaires
1
Comment suivre et orienter votre patient souffrant d’insuffisance cardiaque
Fréquence du suivi
Que surveiller
• À chaque consultation, consigner :
• Changement aigu des
- symptômes d’IC selon la classification de la
symptômes d’IC
New York Heart Association (NYHA)
- en moins de 24 à 48 heures
• Après une hospitalisation pour IC - nouveaux symptômes
- poids
- en moins de 2 semaines
• Après une visite au département - fréquence cardiaque (FC)
- pression artérielle en position assise et debout
d’urgence pour IC
- pression veineuse jugulaire
- en moins de 2 semaines
- œdème périphérique
• Après l’ajout de médicaments
- auscultation cardiaque et pulmonaire
pour IC ou augmentation de la
- vérifier les médicaments pris (prescrits et non-prescrits),
dose
suppléments et produits naturels
- si instable : en moins de 7 jours
- si stable : en moins de
• De façon périodique, selon les observations précédentes
2 semaines
et seulement si les changements cliniques entraîneront
- si asymptomatique : 1 mois
une modification du traitement :
• Stable avec thérapie optimisée
- ECG (particulièrement en présence d’une nouvelle douleur
- 3 à 6 mois
thoracique ou suspicion d'arythmie (FA), radiographie
• Vérifier aussi les électrolytes,
thoracique, échocardiographie, BNP (si l’on doute que
l’urée et la créatinine sériques
l’aggravation des symptômes soit due à l’insuffisance
si une maladie intercurrente peut
cardiaque). Électrolytes/créatinine dans les 7 à 14 jours
vraisemblablement modifier la
d’un traitement avec un IECA/ARA, d’une majoration des doses
volémie (par ex. grippe)
de spironolactone, d’éplérénone ou d’un diurétique jusqu’à ce
que l’état du patient soit stable. Autrement, dans les 1 à 3 mois.
Quand orienter le patient
• Diagnostic récent d'IC
• Hospitalisation récente pour IC
• IC associée à :
- une ischémie
- une hypertension
- une cardiopathie valvulaire
- une syncope
- une insuffisance rénale
- présence de multiples autres
comorbidités
• IC d’étiologie inconnue
• Antécédents familiaux d’IC
• Intolérance aux thérapies
• Manque de conformité au
schéma thérapeutique
Algorithme pour la prévention et le traitement de l’insuffisance cardiaque chez le patient dont l’état clinique est stable
Pour prévenir l’IC, traiter tous les facteurs de risque; si la FEVG est basse, prescrire IECA
bêta-bloquant
En présence de symptômes d’IC, avec une FEVG > 40 %, traiter la cause (par ex. hypertension ou ischémie). Envisager IECA, bêta-bloquant
Symptômes d’IC présents et FEVG < 40 %
Pour tous les patients symptomatiques
avec IC systolique :
• Prescription personnalisée de diurétiques
• Éducation sur :
- Le syndrôme d’IC
- Les signes avant-coureurs et symptômes
- L’auto surveillance
- La pharmacothérapie
- Le pronostic
Si FEVG < 30 %, envisager un DCI
IECA +
BÊTA-BLOQUANTS
Intolérance
Intolérance
TITRÉ POUR ATTEINDRE
LES DOSES CIBLES
Cliniquement stable
Symptômes persistants
BNP élevé et/ou
hospitalisation pour
IC récente.
Si FE < 35 % référer à l’algorithme
pour les dispositifs cardiaques
Si le patient ne répond pas au traitement, envisager
un support mécanique circulatoire, la transplantation
ou, si approprié, les soins palliatifs
Classe II-IIIa de la NYHA
Prescrire un ARA
Prescrire un ARA
Envisager la combinaison
nitrate/hydralazine si intolérant
à l’IECA et l’ARA
Continuer la prescription
* ARM
ARA
Digoxine
Nitrates
Classe IlIb-IV de la NYHA
* ARM : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (spironolactone, éplérénone).
Combinaison IECA, ARM et ARA n’est pas recommandée.
ou combiner les diurétiques
3
Médicaments pour l'IC dont les bénéfices sont démontrés par des essais
cliniques et doses*(mg) pour les patients atteints de dysfonction systolique du VG
ARA
ARM***
* Les médicaments et les doses peuvent varier selon le tableau clinique ** 50 mg 2 f.p.j. si le poids est > 85 kg
*** ARM : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde
†
Non disponible au Canada
Conseils pratiques pour l’IC diastolique (ou l’IC avec FE normale)
• Maîtriser la volémie avec la dose minimale efficace
de diurétique
• Viser une fréquence cardiaque à 70 bpm, surtout en
présence de fibrillation auriculaire
• Établir la présence d’une ischémie contributive et
traiter le cas échéant
• Établir la présence d’une valvulopathie et traiter lorsque
possible ou approprié
• La maîtrise de l’hypertension est essentielle
• Dans la plupart des cas, un IECA ou un ARA et un BB
sont indiqués
• Des diurétiques de l’anse sont habituellement nécessaires,
et la fonction rénale peut être très dépendante de la volémie
• Les bêta-bloquants sont le plus souvent utilisés, mais des
bloqueurs des canaux calciques avec effet chronotrope
négatif (diltiazem ou vérapamil) peuvent être envisagés
• Traiter l’ischémie cardiaque selon les lignes directrices
actuelles
• Porter une attention particulière à la sténose aortique et à
la régurgitation mitrale
• Les patients atteints de fibrillation auriculaire doivent
recevoir des anticoagulants, à moins de contre-indication
ESSOUFFLEMENT ET FEVG > 50 %
Renseigner le patient sur l’insuffisance cardiaque
Signes avant-coureurs
et symptômes
Mode de vie
• Réduire les facteurs de risque
cardiovasculaires
- Éliminer les suppléments de
sel et limiter la quantité de
sel à moins de 2 g par jour
• Fatigue au moindre effort
(1 cuillère à thé)
• Symptômes au repos
- Maîtriser l’hypertension
- Maîtriser le diabète
• Gain pondéral > 2 kg
Cesser de fumer
en 2 jours ou 3 kg en
• Aucune nécessité d’encourager
7 jours
la réhydratation orale
• Étourdissement ou
• Perdre du poids en présence
perte de conscience
d’obésité importante
• Palpitations prolongées
• Faire de l’activité physique
• Douleur angineuse
régulièrement, selon la tolérance
habituelle
• Se peser tous les jours s’il y a
rétention d’eau
• Dyspnée
- en position couchée
- pendant le sommeil
- au moindre effort
Schéma
thérapeutique
• Diurétiques, nitrates et digoxine
- améliorent les symptômes
• Inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l'angiotensine (IECA)/antagonistes
des récepteurs de l’angiotensine
(ARA), bêta-bloquants, spironolactone
et éplérénone
- améliorent la survie chez les patients
avec FEVG abaissée
• Une pharmacothérapie combinée est requise
• La plupart requièrent des ajustements de
la dose
• La plupart seront utilisés à long terme
• Comprendre les effets secondaires possibles
• Considérer un défibrillateur implantable
et/ou une resynchronisation cardiaque
après optimisation du traitement médical
lorsque la FEVG est basse ou le QRS est élargi
Voie d’orientation pour les traitements à l’aide de dispositifs*
chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique
L'insuffisance cardiaque est-elle d'origine ischémique?
Est-ce que l’ECG
montre un rythme sinusal
avec QRS d'une durée > 130 ms
avec bloc de branche gauche?
Consultation en vue d’envisager
le recours à un DCI SEULEMENT
Consultation en vue d’envisager
le recours à un DCI et à un TRC
* Un défibrillateur automatique implantable et/ou une thérapie de resynchronisation cardiaque.
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA)
8
ICA soupçonnée
Données
initiales
ICA improbable
{
ICA incertaine
•
•
•
•
Historique
• Marqueurs biologiques
Examen physique
(Électrolytes, créat., FSC,
ECG
+/-troponines, +/- BNP)
Radiographie
pulmonaire
ICA probable
Traiter
Doser BNP/NT-proBNP
Considérer autres
diagnostics
BNP < 100 pg/ml
NT-proBNP <300 pg/ml
BNP 100-500 pg/ml
NT-proBNP 300-900 pg/ml
(âge 50-75)
NT-proBNP 300-1800 pg/ml
(âge > 75)
* PRIDE ou autres systèmes de pointage
Considérer l’utilisation d’un
outil* de classification de l’ICA
BNP > 500 pg/ml
NT-proBNP > 900 pg/ml
(âge 50-75)
NT-proBNP > 1800 pg/ml
(âge > 75)
Objectifs thérapeutiques pour les patients atteints d’IC en décompensation aiguë
• Renseigner le patient sur sa maladie
• Connaître les causes et les facteurs précipitants
• Soulager les symptômes présents
• Établir un plan de transition des soins et assurer le suivi en externe
• Optimiser toutes les interventions thérapeutiques indiquées fondées sur les preuves
Médicament/
dispositif
Diurétique IV/PO
Vasodilatateur IV
Agent inotrope IV
IECA+
ARA (si intolérance à l’IECA)
ARM
Bêta-bloquant
Hydralazine/nitrate
Statine
Antiplaquettaire
TRC
DCI
Revascularisation/autres
Premières
24 heures
Pendant le séjour
à l’hôpital
Lors du congé
de l’hôpital
Suivi à
long terme
✓
*
*
+
+
+
+
✓
*
*
✓
+
*
+
✓
✓
+
+
✓
✓
*
✓
*
*
*
*
✓
✓
*
*
*
*
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA)
Saturation 02 cibles > 92 %
Surcharge volémique
10
{
{
• Oxygène ↑ Fi02
Considérer : • CPAP / BiPAP
• Ventilation mécanique
• Furosémide IV en bolus
20-80 mg
Considérer : OU
• Furosémide IV en perfusion de
5-20 mg/heure
Considérer PAS/PAM
PAS < 90 mm Hg/
PAM < 60 mm Hg
PAS = 90-100 mm Hg/
PAM = 60-65 mm Hg
PAS > 100 mm Hg/
PAM > 65 mm Hg
{
{
{
Considérer :
• Dopamine ou autre
vasopresseur
• Dobutamine
Considérer :
• Si débit cardiaque faible
soupçonné à l’examen clinique
et confirmé avec cathéter AP,
ajouter dobutamine ou milrinone.
Considérer* :
• Si réponse inadéquate aux diurétiques IV,
envisager l’ajout de nitroglycérine IV/SL,
nésiritide IV, nitroprussiate IV
*voir tableau pour dosage.
Posologie du diurétique dans l'IC en décompensation aiguë
*La clairance de la créatinine est calculée à partir de la formule de Cockcroft-Gault ou de la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Consulter le texte pour plus de détails. † On peut aussi choisir d’administrer une perfusion intraveineuse continue de furosémide à une dose de 5 à 20 mg par heure.
• Réévaluer la nécessité d’une diurèse additionnelle en vérifiant la volémie
• Limiter l’apport en NA+/H20 (une ingestion orale de moins de 500ml par 24 heures est déconseillée).
• Revoir la posologie du diurétique. L’injection en bolus de doses plus élevées sera plus efficace que l’administration plus fréquente de doses plus faibles
La perfusion de diurétiques (par ex. injection en bolus de 20-40 mg de furosémide et ensuite perfusion de 5-20mg par heure) peut être une stratégie
utile lorsqu’on ne dispose pas d’autres options.
• Ajouter un autre type de diurétique dont le mode d’action diffère (diurétiques thiazidiques, spironolactone). Les diurétiques thiazidiques (par ex. la
métolazone orale à 2,5-5 mg, 1 ou 2 fois par jour, ou l’hydrochlorothiazide à 25-50 mg) sont souvent administrés au moins 30 minutes avant le
diurétique de l’anse pour améliorer la diurèse, bien que ceci ne soit pas nécessaire pour obtenir un effet satisfaisant.
• Envisager une évaluation hémodynamique ou considérer un agent inotrope positif si des signes d'hypoperfusion sont combinés à une résistance aux diurétiques.
• Considérer une hémodialyse ou une ultrafiltration si la diurèse demeure inefficace ou le degré d'insuffisance rénale est sévère.
Les symptômes du patient
se sont-ils améliorés?
Comment se comparent les
observations cliniques
initiales et actuelles?
Quels sont les observations
biochimiques pertinentes?
• Dyspnée
• Autres symptômes s’étant améliorés, (fatigue,
• Bien-être général
orthopnée, dyspnée nocturne)
• Pression artérielle
• Fréquence cardiaque
• Fréquence respiratoire
• Saturation en oxygène
• Observations à l’examen physique (notamment PVJ, B3, râles, œdème des membres inférieurs)
• Poids corporel et bilan hydrique net • Hémoglobine
• Créatinine
• Urée
• Potassium
• Sodium
• BNP ou NT-proBNP
PVJ = pression veineuse jugulaire
• Disparition des symptômes présents à l’admission
• Éducation du patient amorcée, bien comprise par celui-ci et
• Normalisation et stabilisation des signes vitaux pendant plus de
planifiée sur une base continue à long terme
24 h, en particulier la pression artérielle et la fréquence cardiaque
• Retour au poids sec (après résolution de l'oedème) stabilisé
• Éxigences claires dans le plan de congé quant aux analyses de
pendant plus de 24 h
laboratoire, aux visites médicales et aux évaluations futures.
• Diagnostic et traitement adéquats de maladies cardiaques
intercurrentes
• Importance de communiquer en temps opportun avec le
• Diagnostic et traitement adéquats des maladies non cardiaques
médecin de soins primaires, le spécialiste ou l’équipe multiintercurrentes
disciplinaire de prise en charge de la maladie.
• Instauration, réglage et optimisation du traitement oral à long
terme de l’IC (ou planification en conséquence)
Insuffisance cardiaque aiguë (ICA)
Variable
Considérer une
admission à l’hôpital
Considérer un retour à domicile
avec suivi clinique planifié
État clinique actuel
NYHA III / IV
NYHA II
Amélioration
Minime ou modeste
Significative
Saturation O2
< 91%
> 92%
Pression artérielle systolique < 90 - 100 mmHg
> 100 mmHg
Fréquence cardiaque
> 90 bpm
< 90 bpm
Fréquence respiratoire
> 20 respirations/minute
< 20 respirations/minute
ECG
Ischémie; arrythmie ventriculaire;
arrythmie auriculaire non contrôlée
Inchangé par comparaison
au tracé antérieur
Fonction rénale
Détérioration
Stable
Comorbidité
Autres conditions pouvant nécessiter
une admission; syncope; pneumonie
Autres
Nouveau diagnostic d’IC
Étiologie et facteur précipitant établis
Suivi
Incertain
Établi/Organisé
13
INSUFFISANCE CARDIAQUE
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Visitez-nous au
www.ccsguidelineprograms.ca
CCS HFFR-Q1 2013