Le traumatisme thoracique grave aux urgences, stratégie de prise
publicité
Réanimation 15 (2006) 561–567 http://france.elsevier.com/direct/REAURG/ Mise au point Le traumatisme thoracique grave aux urgences, stratégie de prise en charge initiale Chest injury management in the emergency room J.-P. Avaroa, X.-B. D’journob, D. Trousseb, A. Rochc, P. Thomasb, C. Doddolib,* a Service de chirurgie thoracique, hôpital d’instruction des armées A.-Laveran, boulevard Alphonse-Laveran, 13013 Marseille, France Service de chirurgie thoracique et des maladies de l’œsophage, hôpital Sainte-Marguerite, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 274, boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France c Service de réanimation médicale, hôpital Sainte-Marguerite, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France b Disponible sur internet le 10 novembre 2006 Résumé Les traumatismes thoraciques sont des situations fréquentes qui peuvent être à l’origine d’une détresse respiratoire et/ou hémodynamique. Les étiologies principales sont les traumatismes fermés et les plaies pénétrantes du thorax. Dans 30 % des cas, les lésions thoraciques s’inscrivent dans le cadre d’un polytraumatisme. L’enjeu majeur de la prise en charge de ces blessés est l’évaluation initiale en salle de déchocage. En se fondant sur la littérature et leur expérience, les auteurs définissent la prise en charge des traumatisés du thorax en s’intéressant particulièrement à la hiérarchie des examens paracliniques, à la place du drainage thoracique, et aux indications chirurgicales. L’évaluation initiale des traumatisés du thorax nécessite l’application systématique d’une procédure standardisée dont le but est de hiérarchiser les lésions et de réaliser les gestes thérapeutiques salvateurs adaptés. La coopération entre le chirurgien, le réanimateur et l’urgentiste tout au long de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces traumatisés graves est indispensable. © 2006 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Chest injury is a relative frequent situation and may result in respiratory and/or hemodynamic failure. Major etiologies are penetrating or blunt trauma. In 30% of cases, chest lesions are associated with multiple trauma. Initial evaluation in the emergency room is a challenging issue. Based of the relevant literature and their known experience, authors define the management of a chest trauma patient with a special emphasis for priorities of diagnostic procedure, chest tube and surgical indication. Initial chest injury management requires strict adherence to advanced trauma life support. Cooperation between surgeon, anaesthesiologist and emergency physician in diagnostic and treatment of these trauma is a condition for successful results. © 2006 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Traumatisme thoracique ; Polytraumatisme ; Urgence ; Chirurgie Keywords: Chest injury; polytraumatism; emergency; surgery 1. Introduction Le thorax est une région anatomique fréquemment atteinte en traumatologie. On estime que 3000 décès par an en France sont liés à un traumatisme thoracique. Un tiers des patients polytraumatisés ont une atteinte thoracique [1]. Les traumatis- * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Doddoli). mes du thorax sont graves quand ils entraînent une défaillance respiratoire et/ou hémodynamique. Cette gravité peut être initiale ou différée, et tous les traumatismes du thorax doivent être considérés comme potentiellement graves même en l’absence de détresse cardiorespiratoire initiale, en raison du pourcentage élevé de lésions occultes. Il est communément acquis que le drainage thoracique et les mesures de réanimation visant à restaurer l’hématose et l’hémodynamique sont suffisantes pour la majorité des blessés [2]. En fait la place de la chirurgie dans ces traumatismes est probablement sous-évaluée. Pourtant le 1624-0693/$ - see front matter © 2006 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reaurg.2006.10.010 562 J.-P. Avaro et al. / Réanimation 15 (2006) 561–567 développement ces 15 dernières années de techniques chirurgicales mini-invasives comme la thoracoscopie, de prothèses endovasculaires ou encore de l’assistance circulatoire, devraient probablement élargir les indications chirurgicales à tous les stades de la prise en charge des traumatisés du thorax. Ainsi, nous nous proposons à partir d’une revue de la littérature et de notre expérience de donner le point de vue du chirurgien sur la stratégie diagnostique et thérapeutique initiale pour des patients victimes d’un traumatisme du thorax ouvert ou fermé, et de définir ainsi les indications chirurgicales. 2. Anatomie, épidémiologie, mécanismes lésionnels D’un point de vue anatomique, le thorax peut être considéré comme une cage rigide formée par le rachis dorsal, les côtes et le sternum. Il est séparé de l’abdomen par le diaphragme, muscle respiratoire principal. Le contenu de cette cage thoracique est représenté par les deux cavités pleuropulmonaires et le médiastin. Tout traumatisme « frontalier » situé aux limites du thorax (cou, membres, ou abdomen) soulève l’hypothèse des lésions associées et interroge sur la hiérarchie des priorités thérapeutiques, en même temps qu’il pose des problèmes techniques d’abord chirurgical lorsqu’il devient nécessaire. En France c’est l’accidentologie routière et les chutes de grande hauteur qui représentent les étiologies principales des traumatismes du thorax. Les plaies pénétrantes sont plus rares mais il semble que leur incidence soit en augmentation [3]. Deux types de mécanismes lésionnels sont en cause dans les traumatismes thoraciques. Le mécanisme direct par choc, écrasement ou perforation, qui entraîne des lésions ouvertes ou fermées du contenant et du contenu thoraciques. Le mécanisme indirect par décélération a pour conséquence des lésions du contenu à type de contusion pour les organes pleins (cœur et parenchyme pulmonaire) et de rupture pour les organes creux (trachée, bronches, gros vaisseaux et œsophage) [4]. On distingue volontiers les traumatismes fermés dont les lésions plus étendues et plus complexes relèvent le plus souvent de mesures de réanimation, des traumatismes pénétrants du thorax pour lesquels les indications chirurgicales sont plus fréquentes [5]. À notre sens, la stratégie de prise en charge doit être commune à l’ensemble des traumatisés du thorax. En effet, les conséquences des lésions, quelle que soit leur étiologie, se font toujours sur l’hématose et l’hémodynamique. Par ailleurs, il n’est pas rare que plusieurs mécanismes lésionnels soient associés. Ainsi, la prise en charge diagnostique et thérapeutique des traumatismes graves du thorax quelle qu’en soit l’étiologie doit être centrée sur le maintien de l’oxygénation tissulaire. 3. Physiopathologie 3.1. Détresse respiratoire Elle résulte d’une atteinte de la mécanique ventilatoire et/ou d’une inadéquation ventilation–perfusion. 3.1.1. Mécanique ventilatoire La présence d’air dans l’espace pleural désolidarise le poumon de la paroi thoracique et du diaphragme dont les mouvements ne lui sont plus transmis, entraînant une hypoventilation des alvéoles pulmonaires. On comprend alors aisément les conséquences d’un pneumothorax bilatéral. En cas de fuite aérienne importante (large plaie pulmonaire ou atteinte directe trachéobronchique) ne pouvant s’évacuer vers l’extérieur, se produit un pneumothorax compressif qui aggrave le collapsus pulmonaire et gêne le retour veineux au cœur. Si ces conditions se pérennisent, le médiastin se trouve refoulé vers le côté opposé ce qui plicature les veines caves et provoque un arrêt quasi complet du retour veineux. Ce phénomène peut aboutir au désamorçage de la pompe cardiaque et au décès du blessé. S’il existe une plaie pariétale très large, elle constitue une plaie soufflante ou pneumothorax ouvert. Le balancement médiastinal qu’elle occasionne gêne le retour veineux cave et majore la détresse cardiorespiratoire. 3.1.2. Inadéquation ventilation–perfusion Un collapsus pulmonaire, lui-même causé par un pneumothorax, un hémothorax ou la compression du poumon par des organes digestifs herniés au travers d’une brèche diaphragmatique, entraîne un effet shunt (perfusion d’une partie non ventilée du poumon) qui aggrave l’hypoxémie. Cet effet shunt peut aussi être la conséquence d’une contusion pulmonaire (hématome intrapulmonaire diffusant dans les espaces interstitiels) et de l’œdème péricontusionnel, d’une inondation alvéolaire liée à une hémoptysie abondante, ou de la présence de caillots dans l’arbre bronchique à l’origine d’atélectasies. 3.2. Détresse hémodynamique Elle traduit la présence d’un choc hémorragique et/ou cardiogénique. 3.2.1. Choc hémorragique On pense bien évidemment aux plaies du cœur et des gros vaisseaux qui conduisent rapidement à une exsanguination. Il ne faut cependant pas oublier qu’une plaie d’une ou plusieurs artères pariétales (artère intercostale ou mammaire interne) peut être en cause, en particulier en cas de délais importants avant le traitement. Enfin, des pertes hémorragiques extrathoraciques peuvent être associées. 3.2.2. Choc cardiogénique Un choc cardiogénique peut être lié à un traumatisme direct du cœur, d’un pédicule coronaire, d’une valve cardiaque, ou à la luxation du cœur au travers d’une large brèche péricardique. Il peut aussi être en rapport avec une tamponnade péricardique, particulièrement lorsque la plaie cardiopéricardique est punctiforme ne permettant pas l’évacuation du sang dans la plèvre. Il en résulte une compression des cavités cardiaques lors de la diastole, limitant ainsi le débit cardiaque par diminution de la précharge. Initialement, ce mécanisme est compensé par une vasoconstriction périphérique, et une augmentation de la fréquence et de la contractilité cardiaque. Cette compensation peut être brutalement interrompue lors d’une induction J.-P. Avaro et al. / Réanimation 15 (2006) 561–567 anesthésique si la tamponnade n’a pas été reconnue préalablement. Enfin, il faut signaler la possibilité d’embolies gazeuses systémiques diffusant dans la circulation coronaire ou cérébrale. Ces embolies sont la conséquence de fistules bronchiolovasculaires au sein d’une plaie pulmonaire, chez des malades ventilés en pression positive lorsque celle-ci excède 60 cm d’H2O. 4. Évaluation clinique et paraclinique 4.1. Prise en charge préhospitalière Trente pour cent des polytraumatisés ont une atteinte thoracique [6]. Ainsi, la plupart des traumatismes graves du thorax font l’objet d’une prise en charge médicale préhospitalière. En cas d’atteinte pariétale évidente ou de détresse respiratoire aiguë, le diagnostic de traumatisme thoracique est facilement évoqué. Néanmoins toute dégradation de l’hématose chez un patient victime d’un traumatisme à haute énergie cinétique lors de la prise en charge initiale, doit faire évoquer un traumatisme thoracique fermé passé inaperçu. La conduite à tenir devant un traumatisé thoracique à l’échelon préhospitalier doit être la plus simple possible. Pour certains, ces patients ne doivent faire l’objet d’aucune mesure de réanimation médicale au profit d’un transport rapide vers un centre hospitalier [7]. Sans être aussi radical, il nous semble important de préserver une ventilation spontanée tant que l’état neurologique le permet. Par ailleurs, le drainage thoracique, difficile à mettre en œuvre dans les conditions du ramassage, devra être pratiqué devant une détresse respiratoire et/ou circulatoire en rapport avec un épanchement compressif [8]. Des pansements antiseptiques et occlusifs simples sont réalisés en cas de traumatismes ouverts. Il ne faut pas mobiliser les corps étrangers intrathoraciques. Le remplissage vasculaire doit avoir comme objectif une tension artérielle systolique entre 80 et 100 mm de mercure, visant à maintenir un débit de perfusion minimum sans majorer le risque hémorragique [9]. L’antalgie par des morphiniques doit être débutée précocement. Une fois le patient mis en condition pour le transport, la régulation doit l’orienter en règle vers un centre habilité à prendre en charge des patients polytraumatisés, et au mieux dans une structure ayant un service de chirurgie thoracique. En effet, il est admis que pour les traumatisés graves, les chances de survie sont corrélées à la qualité du plateau technique de la structure d’accueil. L’étude de Demetriades met en évidence sur 130 154 patients, un risque de mortalité diminué dans les centres de niveau 1 pour des traumatismes ayant un score ISS (injury severity score) supérieur à 15. Cependant, si l’on s’intéresse au sous-groupe des plaies du cœur soit 600 patients, la mortalité est identique quel que soit le niveau du centre classé de 1 à 5 en fonction du plateau technique disponible [10]. Ainsi, en cas de plaie de l’aire cardiaque et/ou de tableau de tamponnade, le patient doit être orienté vers le centre chirurgical disponible le plus proche. Dans tous les cas, lorsque le patient reste particulièrement instable sur le plan respiratoire et/ou hémodynamique, il faut 563 que la régulation contacte le chirurgien de garde pour une éventuelle orientation directe du malade vers le bloc opératoire. 4.2. Salle de déchocage Si le patient traumatisé thoracique arrive en salle de déchocage en état de mort apparente ou en arrêt cardiaque, c’est l’indication de thoracotomie dite de sauvetage. Cette dernière est pratiquée sur place par le chirurgien. Il s’agit le plus souvent d’une thoracotomie antérolatérale gauche qui permet d’évacuer un éventuel hémopéricarde compressif, de faire l’hémostase temporaire d’une plaie du cœur ou du poumon et de clamper le hile pulmonaire. On peut également réaliser par cette voie d’abord, le clampage de l’aorte thoracique descendante afin d’améliorer la perfusion coronaire et cérébrale, et enfin pratiquer un massage cardiaque interne. Dans les faits, les résultats de cette procédure chirurgicale ultime sont très controversés, et les survies exceptionnelles [11,12]. Dans la plupart des cas, le patient traumatisé du thorax arrive vivant en salle de déchocage. Au mieux il est attendu sur place par un médecin urgentiste, un anesthésiste réanimateur, un chirurgien et un radiologue avec un appareil portatif d’échographie. Le premier examen clinique a pour but de reconnaître les détresses vitales et d’en déterminer les causes. Il est réalisé tout en tenant compte des transmissions médicales faites par le médecin du SAMU, sur les circonstances du traumatisme et la prise en charge initiale. On profite du transfert du malade sur le brancard du déchocage pour réaliser un cliché radiologique thoracique. En même temps que l’on examine le patient, il est équipé (contrôle VAS, accès vasculaire, monitorage), un bilan biologique standard est prélevé et adressé au laboratoire avec les éventuels prélèvements préhospitaliers. Ainsi, on aura rapidement une idée sur la cinétique de déglobulisation. Du sang iso groupe iso rhésus est mis en réserve. Dans le même temps, une gazométrie artérielle est réalisée dont les résultats immédiats permettent d’évaluer le retentissement des lésions sur l’oxygénation. L’examen clinique est d’abord focalisé sur l’appareil cardiorespiratoire évaluant la ventilation et l’hémodynamique. On élimine un tableau de tamponnade ou de pneumothorax suffocant (collapsus circulatoire et signes de cœur droit) qui pourrait requérir un geste salvateur : ponction péricardique ou exsufflation pleurale. La palpation recherche une atteinte pariétale évidente (déformation, volet costal) et un emphysème sous-cutané témoin d’une brèche pleuropulmonaire, trachéobronchique ou plus rarement œsophagienne. En cas de traumatisme ouvert, les pansements sont déballés et les plaies inspectées. S’il existe un traumatisme balistique ou des plaies par arme blanche, on recherche de façon systématique tous les orifices d’entrée et de sortie. L’examen recherche ensuite des lésions associées soit locorégionales : abdominale, cervicale et membres supérieurs, soit à distance : céphalique et des membres inférieurs. Au terme de cet examen clinique qui doit être rapide mais systématique, il est fait une échographie abdominale et transthoracique. L’échographie abdominale a pour but de rechercher et de quantifier un éventuel épanchement intrapéritonéal témoin 564 J.-P. Avaro et al. / Réanimation 15 (2006) 561–567 d’une lésion d’organe plein. Sa pratique en salle de déchocage reste controversée pour sa sensibilité assez faible dans le dépistage des lésions viscérales traumatiques. Néanmoins, cet examen a une valeur prédictive négative de l’ordre de 98 % ce qui le rend particulièrement rentable dans le cadre de la prise en charge des polytraumatisés [13]. L’échographie transthoracique a pour but de rechercher un épanchement péricardique témoin d’une lésion cardiaque ou des gros vaisseaux. Pour le diagnostic d’épanchement péricardique, sa sensibilité est de 96 %, sa spécificité et sa valeur prédictive positive sont de 100 % [14]. En pratique, pour une équipe entraînée, il est possible d’obtenir en moins de 30 minutes après l’arrivée du blessé, les résultats de la radiographie thoracique, de l’échographie et des examens biologiques. En l’absence de suspicion de plaie du cœur qui justifierait un transfert au bloc opératoire immédiat même chez un patient stable sur le plan hémodynamique, cette évaluation clinique et paraclinique sommaire permet d’établir la stratégie diagnostique et thérapeutique. À ce stade, 80 % des patients vont bénéficier d’un drainage thoracique. En effet, dans le contexte de la traumatologie, le drainage thoracique est indiqué dès qu’il existe un épanchement pleural aérique ou liquidien et ce quelle que soit son importance [15]. Pour ce geste, nous préférons l’utilisation d’un trocart de Monod (moins vulnérant). Le site préférentiel de drainage est sur la ligne axillaire antérieure ou moyenne, au-dessus de la ligne bimamelonaire. La technique comprend la réalisation d’un champ stérile, une anesthésie locale (chez le patient conscient) permettant en outre le repérage de l’épanchement, et le drainage proprement dit. Cette anesthésie doit comprendre la peau, le plan sous-cutané mais aussi le bord supérieur de la côte inférieure de l’espace choisi pour la ponction et la plèvre. L’incision cutanée est parallèle à la côte et fait environ deux à trois centimètres. La discision musculaire est faite à l’aide d’une pince chirurgicale perpendiculairement à la paroi à travers le plan des digitations du muscle Grand Dentelé, puis à travers le plan des muscles intercostaux, en prenant soin de s’appuyer sur le bord supérieur de la côte pour préserver le pédicule vasculonerveux intercostal. La plèvre est perforée à la pince laissant échapper une partie du contenu de l’épanchement. Avant son retrait de l’espace pleural, les deux mords de la pince sont largement écartés pour agrandir l’orifice créé. Le trocart de Monod est introduit perpendiculairement sur une profondeur de dix centimètres puis orienté, le plus souvent vers l’arrière et le haut de la cavité pleurale, pour éviter de positionner le drain dans la scissure interlobaire. Le mandrin est ensuite retiré en tenant fermement le trocart entre le pouce et l’index, la main posée à plat sur le thorax du patient. Le drain thoracique est introduit à travers le trocart jusqu’en butée puis retiré d’environ trois centimètres. Le trocart est enlevé en maintenant le drain. Le drain est fixé puis raccordé à un système d’aspiration avec un éventuel kit d’autotransfusion [16]. Une bourse est réalisée autour du drain puis le plan cutané est refermé. Une radiographie thoracique de contrôle est réalisée. Le drainage thoracique permettra souvent d’orienter la suite de la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Par exem- ple, trois situations représentent des urgences chirurgicales immédiates : ● l’association d’un hémothorax abondant (supérieur à un litre) et d’un choc hémorragique ne répondant pas au remplissage doit faire poser l’indication d’une thoracotomie d’hémostase, et le patient doit être conduit au bloc opératoire sans délais [17] ; ● l’association d’un hémothorax et d’un élargissement du médiastin sur la radiographie thoracique doit faire évoquer une rupture de l’isthme aortique. Si le patient est instable sur le plan hémodynamique, il doit être conduit au bloc opératoire où la réalisation d’une échocardiographie transœsophagienne sur table confirmera ou pas le diagnostic [18] ; ● l’association d’un bullage important (souvent dans un contexte de pneumothorax suffocant), d’un défaut de réexpansion pulmonaire sur la radiographie et d’une dégradation de l’hématose notamment au moment de la mise en place d’une ventilation mécanique invasive, doit faire suspecter une rupture trachéobronchique. Le diagnostic est établi par une endoscopie qui permet une aspiration des caillots, et le cas échéant une intubation « tutérisant » la plaie et assurant une ventilation transitoire le temps d’amener le blessé au bloc opératoire. En cas d’une lésion de la bronche souche, une intubation sélective par une sonde à double courant est d’un apport précieux et le malade doit être opéré dans les plus brefs délais [19]. Si le patient traumatisé thoracique est stable ou a été stabilisé, on peut alors envisager un transfert dans le service de radiologie pour un scanner corps entier qui permettra de faire le bilan précis des lésions thoraciques et à distance. Les modalités du scanner corps entier sont bien définies [20]. Il doit comprendre des coupes cérébrales non injectées, un rachis cervical, une séquence thoracoabdominopelvienne. Des clichés radiologiques standards complémentaires sur les membres sont réalisés à la demande. L’injection de produit de contraste à la recherche d’une lésion des gros vaisseaux est indispensable. En effet dans 30 % des cas, les ruptures de l’isthme aortique sont asymptomatiques et la radiographie thoracique ne montre pas d’anomalie médiastinale [21]. D’une manière plus générale, l’étude prospective de Salim et al. a montré que l’utilisation systématique du scanner corps entier modifie la prise en charge thérapeutique une fois sur quatre dans une population de 1000 patients victimes d’un polytraumatisme, cliniquement stables, sans point d’appel pour une lésion focalisée et dont le bilan radiologique standard a été considéré comme normal [22]. Les lésions occultes qui modifient la stratégie thérapeutique se situent dans 3 % des cas au niveau cérébral, 5 % des cas au niveau du rachis cervical, 7 % des cas au niveau abdominal, et 20 % des cas à l’étage thoracique [22]. Le scanner thoracoabdominal permet en outre de faire le diagnostic d’épanchements pleuraux aériques ou liquidiens non vus sur le cliché radiologique standard, d’établir la cartographie et la sévérité d’éventuelles lésions parenchymateuses pulmonaires, et de faire le bilan des lésions pariétales, du rachis et du contenu abdominal. Les principales limites de J.-P. Avaro et al. / Réanimation 15 (2006) 561–567 cet examen restent l’exploration de l’œsophage et du diaphragme [23]. Au terme de cette prise en charge, les indications chirurgicales dépendent de l’évolution clinique et du bilan lésionnel. L’urgentiste, le réanimateur et le chirurgien vont donc décider de la conduite thérapeutique. Les éventuelles lésions associées sont hiérarchisées et les différents spécialistes concernés sont sollicités. En l’absence de nécessité immédiate d’un geste chirurgical, il faut programmer la réévaluation clinique, radiologique et éventuellement chirurgicale. En effet, il faut garder à l’esprit que la gravité des traumatismes thoraciques est évolutive et qu’une décision chirurgicale peut être prise dans les heures ou les jours qui suivent l’admission du patient. C’est souvent dans ce contexte que la thoracoscopie chirurgicale prend tout son intérêt [24]. Les situations qui posent l’indication de cette procédure sont [25] : ● la persistance d’un saignement extériorisé par le drain thoracique sans choc hémorragique ; ● une réexpansion pulmonaire incomplète en rapport avec la persistance d’un épanchement pleural incomplètement drainé (caillotage pleural) ; ● l’ascension progressive d’une coupole diaphragmatique authentifiée par la répétition des examens radiologiques évoquant une rupture du diaphragme ; ● un doute sur une plaie pénétrante du thorax, notamment quand sa topographie est compatible avec une lésion occulte cardiopéricardique ou diaphragmatique. La thoracoscopie représente ainsi le dernier temps diagnostique et parfois le premier temps thérapeutique dans la prise en charge des traumatismes graves du thorax. En fonction de l’ensemble de ces données, la chirurgie à thorax ouvert peut être indiquée à tous les stades de la prise en charge des patients traumatisés du thorax. Le but principal du traitement initial est l’amélioration de l’oxygénation tissulaire. Les principes thérapeutiques chirurgicaux dépendent de la topographie et du type des lésions. 5. Anatomopathologie et principes thérapeutiques 5.1. Paroi thoracique, diaphragme et rachis On distingue les traumatismes ouverts des traumatismes fermés. La plupart des plaies pénétrantes du thorax justifient une exploration chirurgicale qui comme nous l’avons vu peut se faire dans un premier temps par une thoracoscopie. Les lésions pariétales provoquées par un agent vulnérant doivent bénéficier d’un parage chirurgical et d’une fermeture qui peut nécessiter la réalisation d’un lambeau musculaire en cas de perte de substance importante [17]. Les lésions pariétales des traumatismes fermés sont osseuses et/ou musculaires. Il faut noter que les formes cliniques varient avec l’âge. Chez les patients jeunes, la paroi thoracique est relativement élastique et l’énergie du traumatisme est ainsi souvent transmise au contenu thoracique. Les risques de lésions intrathoraciques initialement occultes sont élevés, notamment diaphragmatiques et cardiovasculaires. Les fractures costales 565 multiples (à partir de quatre), les atteintes de la première et/ ou de la deuxième côte, les fractures du sternum et de l’omoplate sont des facteurs de gravité [26]. Chez la personne âgée, la paroi thoracique plus rigide absorbe une plus grande quantité d’énergie limitant les lésions internes mais ayant des conséquences graves sur la mécanique ventilatoire. La gravité des lésions pariétales est alors corrélée au risque de complications respiratoires [27]. Les fractures costales sont rarement des indications chirurgicales. Leur prise en charge repose surtout sur une stratégie antalgique adaptée au sein de laquelle l’analgésie péridurale doit occuper une place importante [28]. L’ostéosynthèse des fractures costales est réalisée de principe lorsqu’une thoracotomie est indiquée pour une autre cause. Les indications d’une ostéosynthèse costale de nécessité sont : une incarcération du parenchyme pulmonaire ou l’existence d’un fragment osseux menaçant un organe intrathoracique. Les déformations importantes de la paroi ou les volets costaux mobiles sont rarement responsables à eux seuls d’une détresse respiratoire qui relèverait alors d’une ostéosynthèse en urgence [29]. Les lésions du rachis thoracique doivent être opérées quand elles sont instables ou responsables d’une compression médullaire. Les lésions musculaires concernent soit la paroi thoracique et ne relèvent jamais d’un geste chirurgical, soit le diaphragme et l’indication chirurgicale de réparation par suture directe ou par interposition d’une plaque prothétique est formelle mais non urgente s’il s’agit d’une lésion isolée sans retentissement important sur l’hématose. Cette intervention peut être, dans certains cas, réalisée par thoracoscopie [30]. 5.2. Plèvre et poumon Un pneumothorax provient d’une plaie pulmonaire et/ou bronchiolaire. Les plaies trachéobronchiques sont plus rares, et souvent associées à des lésions vasculaires majeures et à un pneumomédiastin [15]. Un hémothorax résulte d’une plaie pariétale parfois très productive (artère intercostale ou mammaire interne), d’une lacération pulmonaire ou d’une plaie des vaisseaux pulmonaires, mais aussi d’une plaie du cœur ou des gros vaisseaux. Les hémothorax ne nécessitant pas une hémostase chirurgicale immédiate, font l’objet d’un drainage qui doit permettre son évacuation totale. Dans le cas contraire, survient un caillotage pleural, pérennisant le saignement par un phénomène de fibrinolyse et de consommation locale des facteurs de la coagulation, et source de complications tardives telles l’empyème pleural ou le fibrothorax déterminant un engainement rétractile du poumon, source d’une restriction ventilatoire. Les lésions du parenchyme peuvent être un hématome, une contusion, ou une lacération pulmonaire. Les plaies des vaisseaux pulmonaires intraparenchymateux, à basse pression, sont souvent jugulées par l’hématome du parenchyme adjacent qui comprime le vaisseau. Une hémorragie plus abondante s’évacue dans la plèvre, déterminant un hémothorax, ou dans une bronche ouverte, déterminant une hémoptysie. La règle pour le traitement des plaies du parenchyme pulmonaire est 566 J.-P. Avaro et al. / Réanimation 15 (2006) 561–567 d’être le plus conservateur possible. Cependant, les plaies responsables d’hémorragie et/ou de fuite aérique importantes doivent être suturées. La résection sera réalisée en derniers recours lorsque les lésions ne sont pas compatibles avec la conservation d’un parenchyme fonctionnel. En traumatologie pulmonaire, l’importance de l’exérèse pulmonaire est un facteur indépendant de mortalité postopératoire [31]. Un foyer de contusion pulmonaire, toujours associé à un œdème péricontusionnel, est un facteur de risque pour le développement secondaire de lésions du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) surtout lorsqu’il est associé à une surcharge hydrosodée, des transfusions massives, une ventilation mécanique prolongée, ou une surinfection liée à une excavation et donnant lieu à une pneumatocèle ou un abcès. Les contusions pulmonaires ne doivent pas faire l’objet de résections chirurgicales quelle que soit leur gravité initiale. En revanche en cas de SDRA, le recours au chirurgien peut être utile pour mettre en place, dans des situations exceptionnelles, une assistance circulatoire type ECMO (extra-corporeal membrane oxygénation). En effet, l’utilisation de circuits extracorporels préhéparinés qui rend possible une assistance veinoveineuse chez des patients victimes de polytraumatisme, semblerait diminuer la mortalité des SDRA post-traumatique [32]. 5.3. Cœur, péricarde et gros vaisseaux Les plaies du cœur sont des urgences chirurgicales absolues. Le blessé doit être transféré au bloc opératoire dès que le diagnostic est évoqué. Dans la majorité des cas, le geste chirurgical est une suture simple du myocarde et le recours à la circulation extracorporelle est inutile. Pour les patients qui arrivent vivant au bloc opératoire, le taux de survie atteint 80 % [33]. Les lésions valvulaires traumatiques sont des lésions cardiaques plus rares qui peuvent relever d’une prise en charge chirurgicale spécifique. Le tableau clinique le plus fréquent est l’insuffisance aortique aiguë par désinsertion de la valve aortique. Les autres atteintes valvulaires sont possibles mais encore moins fréquentes. Dans tous ces cas, il existe une indication de plastie ou de remplacement par une prothèse biologique ou mécanique sous circulation extracorporelle [34]. Enfin, dans le cadre des lésions de décélération, il existe un risque de rupture péricardique. Le tableau clinique est souvent asymptomatique et les lésions sont découvertes lors d’une exploration chirurgicale pour une autre cause [35]. Plus rarement c’est à l’occasion d’une luxation cardiaque avec collapsus que la lésion se révèle [36]. Dans tous les cas l’indication de réparation est formelle soit par suture directe, soit par plastie prothétique. Les lésions des gros vaisseaux dans les traumatismes fermés et notamment les ruptures de l’isthme aortique ont fait l’objet de progrès thérapeutiques récents qui ont complètement modifié leur pronostic. Alors que la règle était la réparation par chirurgie conventionnelle jusqu’à il y a encore cinq ans, le traitement de référence est maintenant radiologique interventionnel par mise en place d’une endoprothèse aortique à thorax fermé par voie fémorale. Dans ces conditions les chances de survie habituellement de l’ordre de 30 % sont multipliées par deux [37]. En revanche, dans les traumatismes ouverts, les plaies franches des gros vaisseaux faisant issu dans les cavités pleurales sont pratiquement toujours létales. 5.4. Trachée et bronche Les lésions de la trachée compatibles avec la vie sont exceptionnelles dans les traumatismes thoraciques. Les ruptures bronchiques sont moins rares. L’indication de réparation en urgence est fondée sur le retentissement cardiorespiratoire et surtout quand il existe une fuite aérique pleurale responsable d’un épanchement compressif (tamponnade gazeuse) malgré le drainage thoracique. Le traitement de référence est la suture par thoracotomie ou la résection parenchymateuse anatomique quand la réparation est impossible [38]. 5.5. Œsophage et canal thoracique Les lésions traumatiques de l’œsophage sont elles aussi assez rares. En raison de l’absence de signes cliniques francs et de la faible sensibilité du scanner pour l’exploration de cet organe, le diagnostic est rarement fait d’emblée sauf quand le trajet aberrant d’une sonde nasogastrique mise en place après intubation, fait réaliser une endoscopie digestive haute. Dans les autres cas, c’est l’apparition d’un sepsis sévère et d’un épanchement pleural purulent dans les jours qui suivent le traumatisme, qui doit faire évoquer le diagnostic. Le traitement est toujours chirurgical et doit être au maximum conservateur [39, 40]. Le canal thoracique peut être lésé à n’importe quel point de son trajet, mais là encore, les atteintes isolées sont exceptionnelles et il existe des associations fréquentes avec les lésions du rachis dorsal. Il faut cependant les rechercher systématiquement chez tout malade opéré pour un traumatisme du thorax. En effet, la constitution d’un chylothorax est une complication grave car difficilement tarissable par des moyens non chirurgicaux et occasionnant une dénutrition du fait de l’abondance des déperditions caloricolipidiques. 6. Conclusion La prise en charge des traumatisés graves du thorax aux urgences comprend trois étapes : ● l’évaluation initiale qui doit être sûre, rapide et systématique. Elle a pour but d’éliminer toutes les lésions qui relèvent d’un geste de sauvetage et notamment, d’un drainage thoracique, d’une ventilation invasive et d’une chirurgie en urgence. Coordonnée par le médecin urgentiste, le succès de cette phase repose sur la mise en œuvre d’une prise en charge codifiée à laquelle l’équipe du service d’accueil a été préalablement sensibilisée et entraînée. Dans ce contexte, la présence de tous les acteurs de l’urgence dès l’arrivée du blessé est un gage de qualité des soins ; ● le bilan lésionnel précis qui passe obligatoirement par le scanner corps entier mais ce dernier ne peut être réalisé que chez un patient stable ou qui a été stabilisé. À ce J.-P. Avaro et al. / Réanimation 15 (2006) 561–567 stade la thoracoscopie chirurgicale doit avoir une large place dans la prise en charge diagnostique et éventuellement thérapeutique des traumatismes ouverts mais aussi fermés du thorax ; ● la dernière étape est celle de la planification de la surveillance en raison de la gravité dynamique des traumatismes thoraciques. La réévaluation des patients tant sur le plan clinique que radiologique est indispensable. Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] Vivien B, Riou B. Traumatismes thoraciques graves : stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Encycl. Med. Chir. (Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie Réanimation, 36-725-C-20,2003, p.8. Kulshrestha P, Munshi I, Wait R. Profile of chest trauma in a level I Trauma center. J Trauma 2004;57:576–81. Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, accessible par l’URL : www.atih.sante.fr. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. Blunt chest trauma. Curr Probl Surg 2004;41:211–380. Hoth JJ, Scott MJ, Bullock TK, Stassen NA, Franklin GA, Richardson JD. Thoracotomy for blunt trauma: traditional indications may not apply. Am Surg 2003;69:1108–11. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005;36:691– 709. Schelzig H, Kick J, Orend KH, Sunder-Plassmann L. Thorax injuries. Chirurg 2006;77:281–96. Coats TJ, Wilson AW, Xeropotamous N. Pre-hospital management of patients with severe thoracic injury. Injury 1995;26:581–5. Bayeff-Filloff M, Beck A, Lackner CK, Waydhas C. Emergency treatment of penetrating, combined thoracic- and abdominal injury. Prehospital i.v. fluid therapy. Unfallchirurg 2002;105:995–9. Demetriades D, Martin M, Salim A, Rhee P, Brown C, Doucet J, et al. Relationship between American College of Surgeons trauma center designation and mortality in patients with severe trauma (injury severity score >15). J Am Coll Surg 2006;202:212–5. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury 2006;37:1–19. Athanasiou T, Krasopoulos G, Nambiar P, Coats T, Petrou M, Magee P, et al. Emergency thoracotomy in the pre-hospital setting: a procedure requiring clarification. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:377–86. Soffer D, Schulman CI, McKenney MG, Cohn S, Renaud NA, Namias N, et al. What does ultrasonography miss in blunt trauma patients with a low Glasgow Coma Score (GCS)? J Trauma 2006;60:1184–8. Nagy KK, Lohmann C, Kim DO, Barrett J. Role of echocardiography in the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. J Trauma 1995;38: 859–62. Astoul P, Thomas P. Pneumothorax. Rev Prat 2002;52:409–16. Baldan M, Giannou CP, Rizzardi G, Irmay F, Sasin V. Autotransfusion from haemothorax after penetrating chest trauma: a simple, life-saving procedure. Trop Doct 2006;36:21–2. Jancovici R, Pons F, Dubrez J, Lang-Lazdunski L. Traitement chirurgical des traumatismes thoraciques. Encycl. Med. Chir. (Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales : Thorax. 42-445-A.1998. p.16. Michelet P, Roch A, Amabile P, Perrin G, Fulachier V, Piquet P, et al. Endovascular treatment of isthmic aortic rupture: use of second generation stent grafts. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:355–60. Ayed AK, Al-Shawaf E. Diagnosis and treatment of traumatic intrathoracic major bronchial disruption. Injury 2004;35:494–9. 567 [20] Rademacher G, Stengel D, Siegmann S, Petersein J, Mutze S. Optimization of contrast agent volume for helical CT in the diagnostic assesment of patients with severe and multiple injuries. J Comput Assist Tomogr 2002;26:113–8. [21] Amabile P, Rollet G, Vidal V, Collart F, Bartoli JM, Piquet P. Emergency treatment of acute rupture of the descending thoracic aorta using endovascular stent-grafts. Ann Vasc Surg 2006 [Epub ahead of print]. [22] Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C, Plurad D, Demetriades D. Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Arch Surg 2006; 141:468–73. [23] Miller LA. Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006;44:213–24. [24] Jutley RS, Cooper G, Rocco G. Extending video-assisted thoracoscopic surgery for trauma: the uniportal approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1424–5. [25] Carrillo EH, Richardson JD. Thoracoscopy for the acutely injured patient. Am J Surg 2005;190:234–8. [26] Testerman GM. Adverse outcomes in younger rib fracture patients. South Med J 2006;99:335–9. [27] Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Rib fractures: relationship with pneumonia and mortality. Crit Care Med 2006;34:1642–6. [28] Simon BJ, Cushman J, Barraco R, Lane V, Luchette FA, Miglietta M, et al. EAST Practice Management Guidelines Work Group. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J Trauma 2005;59:1256–67. [29] Engel C, Krieg J, Madey SM, Long WB, Bottlang M. Operative chest wall fixation with osteosynthesis plates. J Trauma 2005;58:181–6. [30] Thomas P, Moutardier V, Ragni J, Giudicelli R, Fuentes P. Videoassisted repair of a ruptured right hemidiaphragm. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:157–9. [31] Huh J, Wall Jr. MJ, Estrera AL, Soltero ER, Mattox KL. Surgical management of traumatic pulmonary injury. Am J Surg 2003;186:620–4. [32] Cordell-Smith JA, Roberts N, Peek GJ, Firmin RK. Traumatic lung injury treated by extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Injury 2006;37:29–32. [33] Degiannis E, Loogna P, Doll D, Bonanno F, Bowley DM, Smith MD. Penetrating cardiac injuries: recent experience in South Africa. World J Surg 2006;30:1258–64. [34] Ismailov RM, Weiss HB, Ness RB, Lawrence BA, Miller TR. Blunt cardiac injury associated with cardiac valve insufficiency: trauma links to chronic disease. Injury 2005;36:1022–8. [35] Thomas P, Saux P, Lonjon T, Viggiano M, Denis JP, Giudicelli R, et al. Diagnosis by video-assisted thoracoscopy of traumatic pericardial rupture with delayed luxation of the heart: case report. J Trauma 1995;38:967– 70. [36] Wall Jr. MJ, Mattox KL, Wolf DA. The cardiac pendulum: blunt rupture of the pericardium with strangulation of the heart. J Trauma 2005;59: 136–41. [37] Amabile P, Collart F, Gariboldi V, Rollet G, Bartoli JM, Piquet P. Surgical versus endovascular treatment of traumatic thoracic aortic rupture. J Vasc Surg 2004;40:873–9. [38] Gabor S, Renner H, Pinter H, Sankin O, Maier A, Tomaselli F, et al. Indications for surgery in tracheobronchial ruptures. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:399–404. [39] Platel JP, Thomas P, Giudicelli R, Lecuyer J, Giacoia A, Fuentes P. Esophageal perforations and ruptures: a plea for a conservative treatment. Ann Chir 1997;51:611–6. [40] D’journo XB, Doddoli C, Avaro JP, Lienne P, Giovannini MA, Giudicelli R, et al. Long-term observation and functional state of the esophagus after primary repair of spontaneous esophageal rupture. Ann Thorac Surg 2006;81:1858–62.
