Traumatismes graves du thorax - ceil@univ

Traumatismes graves du thorax
Pr. Y.M.Mejdoub
Les traumatismes thoraciques sont des situations qui peuvent souvent être à l’origine
de détresses respiratoires et/ou hémodynamiques. Ce sont essentiellement des traumatismes
fermés ou des plaies pénétrantes du thorax qui s’inscrivent dans 1/3 des cas dans le cadre du
polytraumatisme. L’enjeu majeur de la prise en charge de ces patients est représenté par leur
prise en charge initiale en salle de déchocage. L’auteur se base sur la littérature et son
expérience pour définir la prise en charge du traumatisé du thorax en mettant l’accent sur la
hiérarchie des examens paracliniques, la place du drainage thoracique et les indications
chirurgicales. Une procédure standardisée dont le but est de hiérarchiser est indispensable
pour réaliser les gestes thérapeutiques salvateurs adaptés. Quatre acteurs interviennent dans la
prise en charge de ce traumatisé et sont : l’urgentiste, le réanimateur, le radiologue et le
chirurgien. Leur coopération est indispensable tout au long de la prise en charge diagnostique
et thérapeutique de ces traumatisés graves.
1. INTRODUCTION :
Un traumatisme du thorax est qualifié de grave lorsqu’il engendre une défaillance
respiratoire et/ou hémodynamique qui peut engager le pronostic vital à court terme.
En raison d’un nombre élevé de lésions occultes, il faut considérer que tout traumatisme du
thorax est potentiellement grave et que cette gravité peut être immédiate ou alors différée dans
le temps même en l’absence de détresse respiratoire initiale. A tout moment l’état
hémodynamique du patient peut se détériorer et il faut savoir anticiper. Le traumatisme du
thorax rentre souvent dans le cadre du polytraumatisé puisque chez 30% de ces derniers un
traumatisme thoracique est rencontré(1)
En général, les premiers gestes à réaliser devant un traumatisme thoracique, à savoir le
drainage d’éventuels épanchements ainsi que les premiers gestes de réanimation visant à
restaurer l’hémodynamique et l’hématose sont suffisants pour le plus grand nombre de
blessés(2). Cependant, dans certaines situations, la chirurgie s’impose et ces dernières années,
le développement des techniques chirurgicales mini invasives particulièrement la
thoracoscopie, l’utilisation de prothèses endovasculaires et l’assistance circulatoire
particulièrement l’oxygénation par membrane extracorporelle (E.C.M.O) ont permis
d’élargir les indications chirurgicales dans la prise en charge des traumatismes du thorax.
2. ANATOMIE, EPIDEMIOLOGIE, MECANISME LESIONNEL
Le thorax est considéré comme une cage rigide qui est formée par le rachis dorsal en
postérieur, les côtes latéralement et le sternum en antérieur. Il est séparé de l’abdomen par un
muscle respiratoire important : le diaphragme. Cette cage thoracique contient des organes
nobles parmi lesquels les deux poumons, le cœur entouré de son péricarde, le médiastin ainsi
que les gros vaisseaux et l’œsophage.
Dans le cas d’un traumatisme aux limites du thorax, que ce soit le cou ou l’abdomen,
l’hypothèse d’une lésion associée interpelle la hiérarchie des priorités thérapeutiques ainsi que
des techniques d’abord chirurgical si cette chirurgie devient nécessaire. Les étiologies
principales des traumatismes graves du thorax sont représentées par les accidents de la voie
publique et les accidents de travail. Les plaies pénétrantes bien que plus rares semblent
actuellement en augmentation en raison des violences urbaines (3).

Dans le traumatisme thoracique, deux types de mécanismes lésionnels sont
incriminés :
1/ Le mécanisme direct par choc, écrasement ou perforation qui entraine des lésions
ouvertes ou fermées du contenant et du contenu.
2/Le mécanisme indirect par décélération qui est le plus souvent à l’origine de lésions
du contenu à type de contusions sur les organes pleins (Cœur, parenchyme pulmonaire) et de
rupture par cisaillement des organes creux intra thoraciques (trachée, bronches, gros
vaisseaux, œsophage) (4).
Les traumatismes fermés dont les lésions sont le plus souvent étendues relèvent le plus
souvent de mesures de réanimation par contre les plaies pénétrantes sont souvent d’indication
chirurgicale (5) Les conséquences des lésions quelque soit leurs étiologies se font toujours sur
l’hématose et l’hémodynamique, pour cela, la stratégie de prise en charge doit être commune
à tous les traumatismes du thorax. Cette prise en charge qu’elle soit diagnostic ou
thérapeutique doit être centrée sur le maintient de l’oxygénation tissulaire seul garant d’une
hémodynamique stable d’autant plus que l’on peut avoir plusieurs mécanismes lésionnels
associés.
3. PHYSIOPATHOLOGIE
A/Détresse Respiratoire :
Cette dernière va être le résultat d’une inadéquation ventilation perfusion en raison de
l’atteinte de la mécanique ventilatoire.
1/Mécanique ventilatoire : le pneumothorax et/ou l’hémothorax souvent
présents vont décoller le parenchyme pulmonaire du thorax et du diaphragme et ainsi donc,
les mouvements ne seront plus transmis ce qui va engendrer une hypoventilation des alvéoles
pulmonaires expliquant la gravité d’un pneumothorax bilatéral.
Dans le cas d’une fuite aérienne importante lors d’une plaie pénétrante ou d’une
rupture trachéo-bronchique l’air ne pouvant s’évacuer vers l’extérieur va entrainer un
pneumothorax compressif qui va aggraver le collapsus pulmonaire et gêner le retour veineux
vers le cœur et en cas de persistance de cette situation le médiastin va être refoulé du côté
opposé , plicaturer les veines caves et provoquer un arrêt quasi complet du retour veineux
pouvant aboutir à un désamorçage de la pompe cardiaque dont l’issue est pratiquement
toujours fatale.
Dans le cas d’un traumatisme pariétal ouvert, il se constitue une plaie soufflante ou un
pneumothorax ouvert occasionnant un balancement médiastinal qui gêne le retour veineux
cave et accentue la défaillance cardio respiratoire.
2/Inadéquation ventilation –perfusion : En cas collapsus parenchymateux
occasionné par un pneumothorax, un hémothorax ou des organes herniés suite à une rupture
traumatique du diaphragme ce collapsus pulmonaire va être à l’origine d’un effet shunt par
perfusion d’une partie du poumon qui n’est pas ventilé et cela donc va aggraver l’hypoxémie.
En dehors des épanchements, la contusion pulmonaire, un œdème péricontusionnel, une
inondation alvéolaire qui pourrait être secondaire à une hémoptysie ou la présence de caillots
de sang à l’origine d’une atélectasie pourraient provoquer cet effet shunt.
B/Détresse hémodynamique :
Cette détresse est en rapport avec un choc hémorragique et/ou cardiogénique.
1/Choc hémorragique : Les plaies cardiaques et des gros vaisseaux entrainent
rapidement une exsanguination et sont à l’origine de ce choc hémorragique .Il en est de même
pour les vaisseaux de plus petit calibre qui sont vu tardivement ainsi que les pertes
hémorragiques extra thoraciques qui peuvent être associées.

2/Choc cardiogénique : Celui-ci peut être lié à un traumatisme direct du
cœur, d’un pédicule coronarien, d’une valve cardiaque ou alors d’une luxation du cœur à
travers une large brèche péricardique. Quand cette plaie cardio péricardique est de petite
taille, l’évacuation de la collection hématique ne peut se faire et l’on assiste alors à un choc
cardiogénique par tamponnade. La compression des cavités cardiaques qui en résulte lors de
la diastole va limiter le débit cardiaque par diminution de la précharge.Dans un premier
temps, ce mécanisme est compensé par une vasoconstriction périphérique ainsi qu’une
augmentation de la fréquence et de la contractilité cardiaque .Cependant, cette compensation
peut être brutalement interrompu lors d’une induction anesthésique si la tamponnade n’a pas
été reconnue préalablement.
Plus rarement, il peut survenir une embolie gazeuse systémique diffusant dans la
circulation coronaire ou cérébrale. Les embolies sont la conséquence de fistules broncho
vasculaires au sein d’une plaie pulmonaire chez des malades en pression positive lorsque
celle-ci excède 60 cm d’eau.
4. EVALUATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE :
A/Prise en charge pré hospitalière :
Dans le cadre du poly traumatisme ; 1/3 des patients présentent une atteinte du thorax
en raison de son exposition (6) ce qui explique que la plupart des traumatismes graves du
thorax bénéficient d’une prise en charge pré hospitalière .Le diagnostic de traumatisme
thoracique est facilement évoqué en cas d’atteinte pariétale évidente ou de détresse
respiratoire aigue. Cependant, en dehors de ces cas, toute dégradation de l’hématose chez un
patient victime d’un traumatisme violent lors de sa prise en charge initiale doit faire évoquer
un traumatisme thoracique fermé passé inaperçu. La prise en charge d’un traumatisé du thorax
en pré hospitalier doit être la plus simple possible et pour certains auteurs ces malades ne
doivent faire l’objet d’aucune mesure de réanimation médicale au profil d’un transport rapide
vers un centre hospitalier(7) La ventilation spontanée doit être préservée tant que l’état
neurologique du patient le permet. Le drainage thoracique (geste chirurgical) est difficile à
mettre en œuvre dans les conditions de ramassage et il n’est indiqué que s’il y a une urgence
imposée par une détresse respiratoire et/ou ventilatoire elle-même en rapport avec un
épanchement compressif (8). En cas de traumatisme ouvert, l’asepsie et la mise en place de
pansements peut être indiquée et en cas de corps étranger intra thoracique il faudra éviter de
les mobiliser. Le remplissage vasculaire doit tenter de maintenir une pression artérielle
systolique entre 80 et 100 mm de Hg afin de maintenir un débit de perfusion minimum sans
aggraver le risque hémorragique (9)
Les morphiniques doivent être institués précocement dans un but antalgique et une fois
le patient mis sous condition pour le transport, il doit être orienté vers un centre pour
polytraumatisés habilité à prendre en charge ce genre de victimes et dans la mesure du
possible vers une structure ayant un service de chirurgie thoracique. Il est admis que pour
les traumatismes graves, les chances de survie sont corrélées à la qualité du plateau technique
de la structure d’accueil. L’Eude de Demitriades retrouve sur 130154 malades un risque de
mortalité dans les centres de niveau 1 pour des traumatismes ayant un score ISS (Injury
severity score) > 1. L’exception concerne les plaies du cœur où la mortalité est identique
quelque soit le niveau du centre classé de 1 à 5 en fonction du plateau technique
disponible(10) ce qui justifie donc l’orientation du patient vers la structure chirurgicale
disponible la plus proche en cas de plaie de l’aire cardiaque et/ou de suspicion de
tamponnade. Dans tous les cas, si le malade devient instable sur le plan respiratoire et /ou
hémodynamique, le chirurgien de garde doit être contacté en vue d’une orientation immédiate
vers le bloc opératoire.

B/Salle de déchoquage :
La thoracotomie « à la volée » s’impose si le malade arrive en salle de déchoquage en
état de mort apparente ou en arrêt cardiaque .Cette indication de sauvetage doit être pratiquée
sur place par le chirurgien. Il s’agit le plus souvent d’une thoracotomie antéro latérale gauche
qui permettra d’évacuer un éventuel hémopéricarde compressif, de faire l’hémostase
temporaire d’une plaie du cœur ou du poumon et de clamper le hile pulmonaire de même
qu’un gros vaisseau comme l’aorte descendante peut être clampée en vue d’améliorer la
perfusion coronarienne et cérébrale et au moins de pratiquer un massage cardiaque direct.
Cependant, les résultats de cette procédure sont très controversés et les séries exceptionnelles
(11,12) Dans la majorité des cas, les traumatismes du thorax arrivent vivants en salle de
déchoquage où il doit être pris en charge par un médecin urgentiste, un anesthésiste
réanimateur, un chirurgien et un radiologue avec dans la mesure du possible un appareil
portatif d’échographie si ce dernier est disponible. L’examen initial est réalisé avec pour
objectif de mettre en évidence les détresses vitales et d’en déterminer les causes en tenant
compte des transmissions médicales du médecin du SAMU chargé de l’acheminement du
malade , ces informations vont concerner les circonstance du traumatisme et la prise en charge
initiale .Un cliché thoracique est immédiatement réalisé dès que possible .En même temps
doivent être réalisés ,un examen clinique ,une mise en condition par contrôle des voies
aériennes supérieures ,accès vasculaire ,monitorage et un bilan biologique standard est prélevé
et adressé au laboratoire accompagné des différents prélèvements réalisés sur place en
préhospitalier. Du sang iso groupe iso rhésus est mis en réserve et dans le même temps une
gazométrie artérielle est réalisée en vue d’évaluer le retentissement des lésions sur
l’oxygénation.
Dans l’ordre chronologique l’examen est focalisé sur l’appareil cardio respiratoire pour
évaluer la ventilation et l’hémodynamique .La tamponnade et le pneumothorax suffocant
seront éliminés et en leur présence un geste salvateur représenté par la ponction péricardique
ou une exsufflation sera réalisée. L’examen de la cage thoracique va rechercher un volet
thoracique ou une brèche un emphysème sous cutanée traduisant une brèche
pleuropulmonaire ou beaucoup plus rarement une brèche œsophagienne .Les pansements des
traumatismes thoraciques ouverts sont déballés et les plaies inspectées .Les orifices d’entrée et
de sortie sont recherchées en cas de plaies par balle .L’examen se termine par la recherche des
lésions associées locorégionales : abdominales ,cervicales ou des membres supérieurs et à
distance : céphalique et des membres inferieurs.
Après cet examen clinique rapide et systématique l’échographie abdominale et
transthoracique sont réalisées .La première permettra de rechercher et de quantifier un
éventuel épanchement intrapéritonéal traduisant une lésion d’un organe plein Cependant
lorsque cet examen est réalisé en salle de déchoquage ses résultats sont toujours perturbés et
sa sensibilité est faible pour ce qui est du dépistage des lésions des organes pleins. Cependant,
il peut être un examen permettant un diagnostic d’élimination dans 98% des cas ce qui le rend
nécessaire dans la prise en charge des polytraumatisés (13).
Les lésions cardiaques et des gros vaisseaux seront détectés grâce à l’échographie
transthoracique qui peut mettre en évidence un épanchement péricardique avec une sensibilité
de 96% et une spécificité ainsi qu’une valeur prédictive de 100% (14)
Dans la pratique et généralement avec une équipe expérimentée et qualifiée en 30
minutes le bilan radiologique, échographique ainsi que le bilan biologique peuvent être
obtenus. Cette évaluation clinique et para clinique permets dans tous les cas d’établir une
attitude diagnostique et thérapeutique à l’exception des malades chez lesquels est suspectée
une plaie du cœur et qui doivent être transférés immédiatement au bloc opératoire. Au stade
de prise en charge et dans 80% des cas le drainage thoracique s’impose celui-ci est réalisé

chez tout polytraumatisé dès lors qu’un épanchement pleural aérien ou liquidien aussi minime
soit –t-il (15).Ce drainage sera réalisé en utilisant un trocart de Monod en le plaçant sur la
ligne axillaire moyenne au dessus de la ligne bi-mamellonnaire. Techniquement, après
stérilisation du champ par une asepsie rigoureuse on délimite le champ stérile. L’anesthésie
est locale et l’on profite de l’injection pour déterminer la localisation de l’épanchement
(liquidien) ainsi que le drainage proprement dit. Le liquide d’anesthésie va infiltrer les plans
cutanés, sous cutanés ainsi que les bords supérieurs et inferieurs des côtes déterminant ainsi
l’espace intercostal et enfin la plèvre. Nous réaliserons une incision de 1 à 2 cm et la
dissection à l’aide d’une pince chirurgicale perpendiculaire à la paroi à travers le plan des
digitations des muscles grand dentelés puis à travers le plan des muscles intercostaux en
s’appuyant plutôt sur le bord supérieur de la côte inferieure pour épargner le pédicule
intercostal. Une fois ce plan traversé ,l’on sent la perforation de la plèvre ce qui laisse
échapper le contenu de l’épanchement l’orifice est agrandi par l’écartement de la pince avant
son retrait .Par cet orifice le trocart est introduit perpendiculairement sur une profondeur
d’une dizaine de centimètres avant d’être orienté le plus souvent en arrière et en haut de la
cavité pleurale afin d’éviter qu’il ne se positionne dans la scissure inter lobaire ce qui le
rendrait inefficace .Le trocart est maintenu en place entre le pouce et l’index et le mandrin est
retiré et l’on pousse vers l’intérieur du thorax jusqu’à faire pénétrer tous les orifices latéraux.
Le drain est maintenu en place grâce à une bourse réalisée au Vicryl 2/0 et un fil d’attente ce
qui le fixerait durant toute la période du drainage le tout sera ainsi raccordé à un système
d’aspiration(16).
La radiographie du thorax vérifiera le montage et sera donc réalisée immédiatement
après la fin de la procédure. Une fois ce drainage mis en place l’orientation diagnostic et
thérapeutique devient plus aisée.
Trois situations représentent des urgences chirurgicales immédiates
1. Un hémothorax de grande abondance sur le télé thorax (sup.à 1 litre) associé à un choc
hémorragique qui ne répond pas au remplissage nécessite une indication de thoracotomie de
sauvetage en urgence et sans délai (17)
2. Un hémothorax associé à une déviation du médiastin qui est élargi sur le télé thorax
doit faire évoquer une rupture de l’isthme aortique .Si ce malade est instable, une E.T.O
confirmera le diagnostic sur table opératoire. (18)
3. Une fuite aérienne importante se traduisant par un bullage intense et qui ne répond pas
au drainage doit faire évoquer une rupture trachéobronchique surtout s’il existe une
dégradation de l’hématose au moment de la mise en place d’une ventilation mécanique.
L’endoscopie faite en urgence permettra de faire le diagnostic et d’aspirer les caillots le cas
échéant. Elle permettra de réaliser une intubation sélective de la plaie réalisant une meilleure
ventilation transitoire jusqu’à ce que le blessé soit acheminé au bloc opératoire Ceci est
particulièrement vrai en cas de lésion de la bronche souche où nous utiliserons une sonde de
Carlens à double courant. (19)
Dans le cas d’un malade stable ou stabilisé un « body scanner » est réalisé afin de faire un
bilan lésionnel thoracique et extra thoracique .Les modalités de ce « scanner entier » sont bien
définis(20),il comprendra des coupes vertébrales non injectées ,un rachis cervical ,une
séquence thoracoabdominopelvienne .En fonction des constatations cliniques, des radios
standard complémentaires des membres sont réalisés avec injection de produit de contraste
pour les gros vaisseaux qui est indispensable .En effet , dans 30% des cas ,les ruptures de
l’isthme aortique sont asymptomatiques et la radiographie thoracique ne montre aucune
anomalie médiastinale(21)
Dans son rapport sur une étude prospective, Salim et Al. A montré que l’utilisation
systématique du « scanner entier »a permis de modifier la prise en charge thérapeutique dans