07 semiologie des troubles de la vigilance

SEMIOLOGIE
DES TROUBLES
DE LA VIGILANCE
Pr Mamadou Habib THIAM
Psychiatre des Hôpitaux Universitaires
Introduction
• La vigilance est une présence attentive au monde.
• C’est un état du système nerveux permettant à l’organisme de
s’adapter et d’échanger avec le milieu.
• Les variations du niveau de vigilance peuvent s’observer selon tous les
degrés entre la perte de vigilance que constitue un état d’alerte ou
d’excitation.
• L’examen de la concentration ou l’attention, la mémoire de fixation,
l’organisation de la pensée (dans sa logique et sa rigueur), l’activité
imaginative.
Introduction
• Le terme de « conscience » est souvent utilisé au sens de
« vigilance », qualifiant ainsi le degré de présence de l’être
au monde.
• Dans ce cadre la distinction est classique entre les différents
niveaux de conscience ou de vigilance :
• l’inconscience (le sommeil),
• la subconscience (permet une activité automatique),
• la conscience spontanée (la rêverie),
• la conscience réfléchie.
Troubles de l’attention
• Le rôle principal de l’attention est de fixer l’esprit sur des objets
déterminés et de lutter contre l’émergence et l’envahissement de
pensées involontaires qui se manifestent dès que faiblit l’attention.
• L’attention se manifeste sous deux formes :
• L’attention spontanée qui consiste dans une simple fixation
spontanée des phénomènes.
• L’attention réfléchie ou volontaire qui utilise les associations
d’idées, dirige le cours des représentations, permettant ainsi à
chacune de se maintenir logiquement dans le champ de la
conscience.
Troubles de l’attention
• Sur le plan quantitatif, on décrit trois degrés d’attention :
• Hyperprosexie : augmentation et polarisation de l’attention
sur un sujet précis avec souvent une diminution dans
d’autres domaines.
• Hypoprosexie : diminution de l’attention avec distractibilité.
Se traduit cliniquement par des difficultés de concentration.
• Aprosexie : perte de l’attention avec distractibilité extrême
et impossibilité de se concentrer de façon durable.
Troubles de la perception spatiale
• Espace corporel
• Perception d’un membre surnuméraire ou d’un membre fantôme.
• Hémiasomatognosie
• Agnosie
• Autotopo-agnosie
• Indistinction droite-gauche
• Agnosie digitale
• Perturbation du rapport de proportions
• Espace extracorporel
• Perceptions déformées
• Incapacité de reconnaître la disposition des objets et/ou du corps dans l’espace,
• Désorientation visuelle de Holmes
Troubles de la perception spatiale
• Perception d’un membre surnuméraire ou d’un membre fantôme
(chez les amputés) doué de mobilité.
• Hémiasomatognosie : méconnaissance ou négligence d’un
hémicorps. Le patient parvient à distinguer le côté droit du côté
gauche mais ne reconnaît pas son hémicorps comme le sien. Si on lui
montre sa propre main, il dira qu’il s’agit d’une main d’une autre
personne (parfois même du sexe opposé).
• Agnosie : méconnaissance de ses propres troubles, par exemple
d’une hémiplégie. Souvent associée à l’hémiasomatognosie ; elles
constituent ensemble le syndrome d’Anton-Babinski.
Troubles de la perception spatiale
• Autotopo-agnosie : impossibilité de localiser et de montrer les
différentes parties de son corps. Le patient ne peut désigner son nez,
ses membres, ses yeux, etc.
• Indistinction droite-gauche : impossibilité d’identifier ses propres
doigts, et si on lui montra sa gauche, il est incapable de la nommer.
• Agnosie digitale : impossibilité d’identifier ses propres doigts.
• Perturbation du rapport de proportions entre le monde extérieur et
le corps propre du sujet. Par exemple, impression d’avoir un corps
très grand et hypertrophié dans le délire d’énormité
Troubles de la perception spatiale
• Perceptions déformées (hallucinations, illusions) transformant
l’aspect normal des objets (métamorphosies), qui paraissent
asymétriques, renversés ou monstrueux.
• Incapacité de reconnaître la disposition des objets et/ou du corps
dans l’espace, avec troubles de la topokinésie (orientation d’après un
plan).
• Désorientation visuelle de Holmes : incapacité d’estimer les
distances, d’apprécier les dimensions.
Trouble de la mémoire topographique
• C’est une incapacité à s’orienter dans l’espace. Le patient ne
peut décrire oralement ni établir une carte d’un lieu connu.
Il ne peut dessiner les notions géométriques et/ou spatiales.
• Désorientation spatiale : impossibilité à reconnaître un lieu
bien connu et à y retrouver son chemin. Le patient ne
parvient pas à se diriger d’un endroit à un autre, se croit
dans un autre lieu.
• Apraxie constructive : impossibilité de réaliser un ensemble
à partir des éléments isolés. Par exemple, impossibilité de
réalisation d’un puzzle.
Trouble de la notion du temps
• Désorientation temporelle : incapacité de se
reconnaître dans l’ordre chronologique ; le patient ne
sait plus la date, se trompe de jour, de mois et d’année,
se croit dans une époque ancienne.
• Destruction temporelle éthique : perte de la capacité de
s’accorder aux exigences du présent, souvent associée à
une désinhibition intellectuelle.
• Lenteur ou même arrêt du temps vécu.
Trouble de la notion du temps
• Sentiment de déjà vu : impression d’avoir déjà vu ou
perçu contre toute vraisemblance une situation présente.
Parfois, au contraire, impression, illusion de « jamais vu ».
• Fausses reconnaissances : identification erronée de
personnes ou de lieux dont la présence est alors
rapportée à la mise en scène délirante.
• Négation du temps : impression d’être indéfini dans le
temps, idées délirantes d’immortalité, d’énormité, de
négation.
Troubles de l’orientation temporospatiale
• C’est une incapacité à se repérer dans le temps et
dans l’espace. En général la désorientation temporelle
précède la désorientation spatiale.
• Le patient ne sait plus la date, le jour, l’année, son âge,
prend le matin pour le soir, ne se rend pas compte de
ce qu’il a fait antérieurement dans la journée ou la
veille, se croit à une époque ancienne, ne sait plus la
durée de la maladie et de l’hospitalisation.
Troubles de l’orientation temporospatiale
• Lorsque la désorientation spatiale s’installe, il ne
reconnaît pas ce qui l’entoure, les lieux, les personnes,
se trompe en les identifiant et varie dans ses erreurs à
propos du même objet, se croit dans un autre endroit,
ne peut pas retrouver sa chambre.
• La désorientation peut être partielle, portant sur des
lieux, et le temps, ou seulement sur les personnes.
• On distingue alors les désorientations allopsychique et
autopsychique.
Troubles de l’orientation temporospatiale
• Désorientation allopsychique :
• Difficultés à identifier les autres.
• Le patient ne reconnaît plus ses proches ;
• Perte de la notion du monde extérieur.
• Cette désorientation entraîne la perplexité et de fausses
reconnaissances, des erreurs d’authentification des personnes.
• Désorientation autopsychique :
• Difficultés à reconnaître sa propre identité.
• Le patient ne sait plus son nom, sa date de naissance, etc.
• Il ne se reconnaît plus, ne s’intègre plus à la continuité de son
histoire, de ses vécus.
Troubles quantitatifs
du champ de la conscience
• Hypervigilance
• Hypovigilance
• Obtusion
• Hébétude
• Confusion
• Stupeur
Hypervigilance
• C’est une augmentation de la vigilance, parfois
stérile (avec baisse de la performance
intellectuelle), souvent accompagnée d’une
excitation psychomotrice.
• Peut être normale (état d’alerte en cas de danger
ou de menace) ou pathologique, comme dans le
syndrome maniaque.
Hypovigilance
• C’est une diminution de la vigilance.
• Selon la profondeur de la baisse de la vigilance,
on distingue :
• Obtusion
• Hébétude
• Confusion
• Stupeur
Obtusion
•Elle est marquée par une somnolence, une
lenteur de l’idéation, des difficultés de
compréhension et de préciser ses idées.
•Parfois, on observe une légère
désorientation temporospatiale
Hébétude
•C’est une diminution de la performance
intellectuelle caractérisée par un étonnement
et une perplexité.
•Le patient paraît absent, complètement
détaché de son environnement ;
Confusion
• C’est une baisse importante de la vigilance:
• souvent fluctuante dans la journée (plus accentuée le soir ou à
l’obscurité)
• désorientation temporospatiale nette,
• troubles de jugement, du raisonnement, de l’attention
• amnésie de fixation et onirisme (non constant)
• activité hallucinatoire particulièrement visuelle, extrêmement
angoissante, entraînant des troubles du comportement.
• Il s’agit d’un rêve vécu et agi
Stupeur
• C’est une diminution profonde de la vigilance caractérisée
par :
• Ralentissement ou suspension des mouvements des volontaires ;
• Hypomimie et parfois absence totale de l’expression
physionomique, faciès figé ;
• Mutisme, parfois rompu par quelques productions verbales qui
n’ont aucun lien avec la réalité ambiante ;
• Alimentation capricieuse, souvent refus d’alimentation ;
• Suspension totale de la synthèse mentale ;
• Indifférence affective.
Les comas
• C’est une perte totale de la conscience
caractérisée par l’absence totale (coma carus) ou
partielle (coma vigile) de la réactivité aux
stimulations douloureuses
Coma dû à une cause somatique
• Stade I, coma vigile
• Stade II, coma léger
• Stade III, coma profond
• Stade IV, coma dépassé
Coma dit psychogène
Les comas
• Stade I, coma vigile : simple état d’obnubilation, le
patient est facilement réveillé par une stimulation
douloureuse légère ou par une stimulation auditive. Les
réflexes ostéotendineux, cornéens sont présents et le
clignement à la menace conservé ;
• Stade II, coma léger : abolition des relations aux
stimulations douloureuses sont inadaptées (si elles
persistent). Les réflexes ostéotendineux et cornéens
peuvent être conservé ;
Les comas
• Stade III, coma profond : abolition des reflexes
ostéotendineux et cornéens et photomoteurs, absence de
réaction aux stimulations douloureuses, accompagnée de
signes végétatifs : hyperthermie, troubles du rythme
cardiaque, incontinence urinaire et/ou fécale, troubles du
rythme respiratoire ;
• Stade IV, coma dépassé : hypotonie globale, réactivité
nulle avec abolition des fonctions végétatives : pas de
respiration spontanée, pupilles en mydriase aréactive. C’est
le stade de mort cérébrale.
Coma dit psychogène
• Il s’agit plutôt d’un état de non réactivité de courte
durée, qui dépasse rarement quelques minutes.
• Il n’existe aucun signe neurologique de focalisation, ni de
trouble témoignant une lésion du tronc cérébral :
• respiration normale,
• pupilles égales et réactives à la lumière,
• résistance à l’ouverture des paupières,
• fermeture rapide des paupières au relâchement.
Troubles qualitatifs
du champ de la conscience
• Onirisme ou délire de rêve
• Troubles perceptifs de l’onirisme
• Thèmes délirants caractéristiques de l’onirisme
• Etat oniroïde ou crépusculaire
• Etat second
Onirisme ou délire de rêve
• Il est constitué par l’apparition à l’état de veille d’une
succession d’images presque exclusivement visuelles et
d’associations fortuites d’idées, comme dans le rêve.
• Le délire est caractérisé par une activité hallucinatoire
particulièrement visuelle.
• L’adhésion est totale, la charge affective massive avec
réactions comportementales parfois graves (rêve agi et
vécu).
Onirisme ou délire de rêve
• L’intensité du délire évolue par vagues successives:
• Au degré le plus faible, il est exclusivement nocturne,
cesse au lever et réapparaît le soir ou dans l’obscurité.
• A un degré plus marqué, il cesse le matin mais
réapparaît dès que le patient ferme les yeux.
• Au degré le plus élevé le délier persiste toute la
journée.
Troubles perceptifs de l’onirisme
• Hallucinations et illusions visuelles :
• Elles sont fantastiques, mobiles, changeantes,
terrifiantes, kaléidoscopiques, gigantesques
(gulliveriennes) ou microscopiques (lilliputiennes).
• Elles apparaissent, disparaissent, se fusionnent, se
transforment, se succèdent souvent sans relation
entre elles ;
Troubles perceptifs de l’onirisme
• Hallucinations auditives : voix menaçantes et
insultantes ou bruits divers (sifflements,
machines, cloches…) ;
• Hallucinations cénesthésiques : piqûres,
brûlures, fourmillements ;
• Hallucinations olfactives et gustatives.
Thèmes délirants caractéristiques de l’onirisme
• Préoccupations professionnelles :
• le patient vit ses occupations mais avec un choix pour
les activités pénibles et désagréables.
• Il joue des scènes de la vie professionnelles où il agit
comme s’il travaillait, faisant la plupart de ses gestes
dans le vide :
• le commerçant discute avec son client,
• le chauffeur essaie de mettre en marche sa voiture… ;
Thèmes délirants caractéristiques de l’onirisme
• Zoopsies : visions d’animaux dangereux,
monstrueux (bêtes répugnantes, rats, souris,
serpents, insectes…), indéfinissables et bizarres
(serpent à deux têtes) qui se déplacent et se
transforment sans cesse ;
• Scènes terrifiantes : des assassins armés, des
monstres fantastiques, flammes, incendies.
Etat oniroïde ou crépusculaire
•Il s’agit d’un état proche du rêve avec
rétrécissement du champ de la conscience,
sentiment de déréalisation et de
dépersonnalisation (métamorphose des
objets et des personnages) et diminution de
la synthèse mentale.
Etat oniroïde ou crépusculaire
• Cet état est marqué par une suspension des activités
habituelles avec conservation des activités
relativement coordonnées mais automatiques,
entraînant des troubles du comportement parfois
graves (fugues, vols, actes de délinquance, crimes),
vécus avec une angoisse importantes laissant une
amnésie lacunaire de l’accès oniroïde.
Etat second
• C’est un état de perte de la conscience pendant lequel le
sujet est cependant capable d’accomplir de façon
automatique des actes parfois compliqués.
• L’accès débute et cesse brusquement.
• Le patient abandonne tout à coup ce qu’il fait.
• Il se trouve plus tard dans un endroit éloigné de son point
de départ, ne se rappelant pas comment s’est effectué ce
déplacement.
Etat second
• Pendant l’accès, le sujet fait tout de façon automatique
sans être remarqué :
• il traverse des rues,
• évite les voitures,
• va à l’hôtel ou au restaurant.
• Il est capable de répondre convenablement aux questions,
parfois prend une autre identité.
• Le seul élément clinique pouvant attirer l’attention est
l’aspect perplexe du patient.
Etat second
• Cette perplexité anxieuse indique l’état de désarroi et
d’impuissance psychologique chez le sujet qui semble
percevoir son trouble sans pouvoir lui donner un sens.
• L’accès dure de quelques minutes à quelques jours.
• Revenu à lui, le patient est étonné.
• Il n’existe aucun motif à la fugue.
• Une amnésie lacunaire portant sur toute la période de
l’accès est présente.
Fin