Item 294 Altération de la fonction auditive

Altération de la fonction auditive
ITEM 294
Objectifs

Devant une altération de la fonction auditive, argumenter
les principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents
Définition

3 types de surdité



Surdité de transmission : oreille externe /oreille moyenne
Surdité de perception : oreille interne / centrale
3ème type : surdité mixte
Examen clinique






Interrogatoire
Examen physique
Acoumétrie
Audiométrie – Impédancemétrie
PEATC, examen vestibulaire
Imagerie
Interrogatoire




Anamnèse : ancienneté, mode de début, facteurs
déclenchants, latéralité
ATCD personnels, familiaux
Exposition au bruit
SF associés :

Vestibulaires



Cochléaires



Vertige, instabilité
Sensation de plénitude d’oreille
Acouphène
Otalgie
Otorrhée
Examen clinique

Systématique





Surdité de transmission





Acoumétrie
Tympanogramme; réflexe stapédien
OEA
Examen d’imagerie : scanner des rochers en 1ère intention
Surdité de perception



Otoscopie
Audiométrie tonale et vocale
Impédancemétrie
Examens des paires crâniennes (V,VII, IX, X, XI)
PEATC (différence endo et rétro-cochléaire)
Examen d’imagerie : IRM des APC et oreille interne
Surdité mixte
Examen physique
Otoscopie
Acoumétrie


Intérêt si impossibilité de réaliser une audiométrie
Peu précise
Acoumétrie

Epreuve de Weber


ST : latéralisé du côté atteint
SP : latéralisé du côté sain
Acoumétrie

Epreuve de Rinne



Normale : conduction aérienne › conduction osseuse
ST : Rinne négatif (CA=CO)
SP : Rinne positif (CA ›CO)
Audiométrie tonale

Principe : stimulation sonore par des sons purs de
fréquence (Hz) et d’intensité (dB) variées avec
détermination du seuil subjectif liminaire d’audition





Par voie aérienne (casque) : teste toute l’oreille
Par voie osseuse (vibrateur mastoïdien) : teste l’oreille interne
Audition normale : 0 à -20 dB
Surdité de perception : CA et CO superposées
Surdité de transmission : CO › CA
Rinne
audiométrique
Audiométrie tonale
Audiométrie normale
Surdité de transmission
Audiométrie de perception
Surdité mixte
Audiométrie vocale

% de reconnaissance d’une liste de mots
Impédancemétrie : tympanogramme

Valeur fonctionnelle du système tympano-ossiculaire et
de la trompe d’Eustache
B : épanchement
rétro-tympanique
C : mauvaise aération
tubaire
Impédancemétrie : réflexe stapédien




Réflexe acoustico-facial
Protection de la cochlée des traumatismes sonores
Seuil normal : sup à 80dB
Intérêt dans les SP :

Si inf à 80 dB : recrutement en faveur d’une atteinte endocochléaire

Lors de l’augmentation de la stimulation, l’oreille malade a
l’impression d’entendre aussi bien que l’oreille saine
Réflexe stapédien
PEATC



Examen objectif
Ne teste que les fréquences aiguës (4000 à 6000 Hz)
Recherche d’une atteinte rétro-cochléaire : allongement
de l’intervalle I-V. Désynchronisation du tracé.
I
V
Scanner des rochers : coupes coronales et
axiales



Systématique en cas de contexte traumatique
Bilan d’une otite chronique
Bilan pré-opératoire d’une otospongiose
IRM


IRM des APC : recherche d’un neurinome
IRM des rochers avec séquences de diffusion :
cholestéatome
Les surdités de transmission

Aiguë

Traumatisme?

Fracture du rocher




Otoscopie : hémotympan, perforation
Scanner des rochers +++
Rechercher une atteinte de la chaîne ossiculaire : fracture, luxation
Si surdité mixte : suspecter une atteinte labyrinthique
Les surdités de transmission

Aiguë

Traumatisme?

Barotraumatisme



Otite séreuse
Hémotympan
Perforation
Les surdités de transmission

Aiguë

Infectieuses

Otite moyenne aiguë
Les surdités de transmission

Chronique

Tympan normal

Otospongiose : Ankylose stapédo-vestibulaire
Les surdités de transmission

Chronique

Tympan normal

Otospongiose : Ankylose stapédo-vestibulaire

Terrain : sujet jeune, sexe féminin, ATCD familiaux dans 50% des cas
Poussées évolutives lors des épisodes de la vie génitale chez la femme
Surdité de trasmission puis mixte

Tympanogramme normal, réflexe stapédien aboli

Examens complémentaires : SCANNER DES ROCHERS





Épaississement platinaire ou hypodensité péri-platinaire
Seulement dans 60% des cas
Traitement chirurgical
Les surdités de transmission

Chronique

Tympan anormal

Séquelles d’otite chronique




Perforation tympanique, otite atelectasique, lyse ossiculaire,
tympanosclérose
Surdité de transmission non évolutive
Scanner des rochers : recherche de lésion ossiculaire, de cholestéatome
Cholestéatome
Les surdités de transmission

Chronique

Tympan anormal

Tumeurs

Carcinome

Paragangliome
Les surdités de transmission

Chronique

Tympan anormal

Malformation

Aplasie d’oreille
Les surdités de perception

Aiguë

Surdité brusque





Installation en moins de 24 h
Examen clinique normal
Sévérité variable
Pronostic péjoratif
Urgence médicale (traitement d’efficacité nulle au-delà de 8-10j)

Traitement : corticothérapie par voie générale
Autres : OHB, vasodilatateurs, carbogène etc…

10% des SB révèlent un neurinome du VIII

IRM des APC systématique (si CI : scanner des rochers avec
injection)

Les surdités de perception

Aiguë

Traumatisme



Fracture du rocher (transversale) avec atteinte du labyrinthe
Souvent associée à des acouphènes +/- vertiges
Plus souvent : surdité mixte (hémotympan)
Les surdités de perception

Aiguë

Infectieuse


Labyrinthite : complication de l’otite moyenne aiguë
Neuro labyrinthite : oreillons, zona …
Les surdités de perception

Chronique

Maladie de Ménière



Triade hypoacousie, vertige, sensation de plénitude d’oreille,
acouphène (bourdonnement voir sifflement)
SP prédominant dans les fréquences graves
Surdité fluctuante au début (diagnostic différentiel avec la surdité
brusque)
Les surdités de perception

Chronique

Neurinome de l’acoustique




Peut être révélé sur une SB ou un acouphène unilatéral (15%)
Paralysie faciale rare au diagnostic (inf à 2%)
Toute SP unilatérale d’aggravation progressive doit faire
évoquer un neurinome
IRM des APC précoce : T1 – T2 – avec et sans injection de
gadolinium
Les surdités de perception

Chronique, bilatérale

Presbyacousie




Processus normal de vieillissement des structures neurosensorielles
Manifestation à partir de 65 ans (peut débuter à partir de 40 ans)
SP bilatérale et symétrique dans les fréquences aiguës puis étendues
aux fréquences conversationnelles
Appareillage : aide auditive
Les surdités de perception

Chronique, bilatérale

Exposition chronique au bruit




Débutent par une fatigabilité auditive
1er signe audiométrique : scotome auditif à 4000 Hz bilatéral puis
étendue aux autres fréquences
Arrêt de l’évolution après éviction de l’ambiance sonore (sup à 1 an)
Prévention : médecine du travail +++ (surdité professionnelle –
tableau 42)
Surdité de perception

Bilatérale

Barotraumatisme de l’oreille interne


Traitement en urgence (corticothérapie ++, vasodilatateurs,
vasoconstricteurs par voie nasale)
Surdité médicamenteuse

Aminosides




Risque majoré si traitements répétés, insuffisance rénale
Plus fréquent avec les anciens aminosides (gentamicine, streptomycine)
PREVENTION +++
Autres : sels de platine, furosémide, quinine, immunosuppresseurs
Conclusion

Devant toute surdité, préciser le mode d’installation



Rechercher des signes vestibulaires associés



Brutale
Progressive
Vertige, instabilité
Sensation de plénitude d’oreille
Rechercher des signes cochléaires associés

Acouphène
Cas cliniques
ITEM 294
Cas clinique 1

Vous recevez une patiente de 35 ans pour hypoacousie
droite d’aggravation progressive, après sa 2ème grossesse.
Quels signes fonctionnels recherchez vous à
l’interrogatoire?

Signes associés vestibulaires



Signes associés cochléaires



Vertige, instabilité
Sensation de plénitude d’oreille
Acouphène
Otorrhée
Otalgie
Cas clinique 1

Son otoscopie est la suivante. Comment l’interprétez
vous?

Tympan normal
Cas clinique 1

Son audiogramme est le suivant. Comment l’interprétez
vous ?

Surdité de transmission
Cas clinique 1

Quelle est votre hypothèse diagnostique principale?


Comment serait le réflexe stapédien si votre hypothèse
était juste?


Otospongiose
Aboli
Quel examen complémentaire devait vous
systématiquement demander dans ce contexte?

Scanner des rochers en coupes axiales et coronales
Impédancemétrie : réflexe stapédien



Réflexe acoustico-facial
Protection de la cochlée des traumatismes sonores
Seuil normal : sup à 80dB
Cas clinique 2

Vous examinez en service de réanimation un jeune patient
de 25 ans après traumatisme crânien. Il présente une
otorragie gauche.Vous suspectez une fracture du rocher.
Quelles sont les 3 fonctions à examiner en urgence?

Cochléaire : examen de l’audition


Vestibulaire


Interrogatoire et acoumétrie si possible
Interrogatoire, recherche d’un syndrome vestibulaire périphérique
Faciale

Recherche d’une paralysie faciale périphérique
Cas clinique 2

Lors de votre acoumétrie, vous retrouvez un Weber
latéralisé à gauche. Quelle est votre hypothèse principale
quant à la perte auditive de ce patient?


Surdité de transmission gauche
Comment sera votre épreuve de Rinne dans ce cas là?

Rinne négatif
Acoumétrie

Epreuve de Weber


ST : latéralisé du côté atteint
SP : latéralisé du côté sain
Acoumétrie

Epreuve de Rinne (CA-CO)



Normale : conduction aérienne › conduction osseuse
ST : Rinne négatif (CO> CA)
SP : Rinne positif (CA ›CO)
Cas clinique 2

Quelles sont les hypothèses diagnostiques lors d’une
surdité de transmission post-traumatique ?




Hémotympan
Perforation tympanique
Fracture ou luxation de la chaîne ossiculaire
Quel examen devait vous prescrire à ce patient?

Scanner des rochers en coupes axiales et coronales
Cas clinique 3

Vous recevez un patient âgé de 30 ans pour surdité
gauche d’apparition brutale depuis le matin. Quel est
votre examen clinique?

Interrogatoire



Facteur déclenchant
ATCD notamment otologique
Signes fonctionnels associés


Vertige, instabilité
Examen physique



Otoscopie
Acoumétrie
Audiométrie tonale et vocale, impédancemétrie
Cas clinique 3

Votre otoscopie et votre audiométrie sont les suivantes. Le
reste de l’examen clinique était normal quel est votre
diagnostic?

Surdité brusque
Cas clinique 3

Quel est l’examen que vous prescrivez à ce patient. Avec
quel degré d’urgence? Comment le justifiez vous?




IRM des angles ponto-cérébelleux
Recherche un neurinome du VIII
Une surdité brusque révèle un neurinome dans environ 10%
des cas
Examen à réaliser de façon différée
Cas clinique 3

Comment serait les PEATC dans le cas où ce diagnostic
étiologique serait confirmé?

Latence de l’intervalle I-V augmentée
Cas clinique 4

Vous recevez un patient de 80 ans adressé pour
audiométrie. En effet, il présente une hypoacousie bilatérale
qui s’aggrave depuis plusieurs années. Votre otoscopie est la
suivante. Quel est votre diagnostic otoscopique?

Corps étranger dans le conduit auditif externe
Cas clinique 4

Votre audiométrie est la suivante. Quel est le diagnostic le plus
probable? quels sont les signes audiométriques en faveur?


Presbyacousie
Surdité de perception bilatérale et symétrique, prédominante dans les
fréquences aiguës
Cas clinique 4

Quels examens complémentaires pensez vous réaliser?

Aucun
Cas clinique 5

Vous voyez en consultation un patient qui présente une
hypoacousie à la suite d’un trajet en avion. Quels signes
otoscopiques peuvent vous faire évoquer un
barotraumatisme?



Suffusion hémorragique du tympan
Hémotympan
Perforation tympanique
Cas clinique 5

Voici les résultats de votre examen clinique. Comment les
interprétez vous?
Compliance
Pression

Otite barotraumatique avec épanchement rétrotympanique
Cas clinique 5

Si votre audiométrie était la suivante, que craindriez vous?

Surdité mixte : barotraumatisme de l’oreille interne
Audiométrie tonale
Audiométrie normale
Surdité de transmission
Audiométrie de perception
Surdité mixte