Conduite à tenir devant une petite tumeur du rein asymptomatique

ARTICLE
ORIGINAL
Progrès en Urologie (1998), 8, 511-516
Conduite à tenir devant une petite tumeur du rein asymptomatique
de découverte fortuite
Samir SMAOUI (1) , Yves FANTON (2), Renauld PERALDI
(3),
François PERNIN (1)
(1) Service
d’Urologie, (2) Service de Médecine Interne, (3) Service d’Anatomo-Pathologie
Centre Hospitalier Général de la Miséricorde, 20000 Ajaccio, France
Historiquement, les tumeurs rénales étaient révélées
par la triade symptomatique caractéristique : hématurie, douleur et masse lombaire. Les examens radiologiques laissaient peu de doute sur le diagnostic de cancer du rein. A ce stade symptomatique, le cancer est
souvent évolué; un tiers présentait des métastases au
moment du diagnostic [13].
RESUME
Buts : La découverte fortuite des tumeurs rénales
est de plus en plus fréquente.
Toute petite tumeur du rein n'est pas obligatoirement un cancer. Le but de notre étude est de
confronter les données radiologiques aux données
anatomo-pathologiques et d'établir une démarche
diagnostique et thérapeutique devant la découverte
fortuite d'une petite tumeur rénale.
Au cours de la dernière décennie, le développement de
l'échographie et de la tomodensitométrie a permis de
découvrir les tumeurs rénales de plus en plus fortuitement et précocement [8]. Actuellement, on considère que
25 à 48% des tumeurs sont de découverte fortuite. Si les
grosses tumeurs ne posent qu'exceptionnellement des
problèmes diagnostiques, il n'en est pas de même d'une
petite tumeur rénale asymptomatique [5, 9, 15, 16].
Matériel et Méthodes : Etude rétrospective de 22
tumeurs rénales asymptomatiques, découvertes fortuitement, et mesurant moins de 5 cm de grand axe
sur pièce d'anatomopathologie.
Nous présentons ici notre expérience concernant 22
tumeurs rénales asymptomatiques de moins de 5 cm de
diamètre, découvertes fortuitement.
Résultats : La découverte de la tumeur est échographique dans 68% des cas. Tous nos malades
ont été opérés permettant un examen anatomopathologique de la pièce opératoire. Il s'agit de 14
cancers, 4 angiomyolipomes, 2 adénomes et 2
kystes hémorragiqu es (à contenu épais).
L'échographie met en évidence une tumeur hypoéchogène dans 13 cas, 11 parmi eux sont des cancers, et hyper-échogène dans les 7 autres cas, dont
4 angiomyolipomes, 2 cancers, et 1 adénome. La
tomodensitométrie montre une tumeur hétérogène dans 12 cas; tous, sauf un, sont des cancers.
Dans les 10 autres cas, dont 4 cancers, la tumeur
est homogène . L'artériographi e montre une
tumeur hypervascularisée dans 3 cas, tous des
cancers, et hypovascularisée dans 7 cas : 2 cancers, 2 adénomes, 2 angiomyolipomes de très
petits volumes et un kyste hémorragique.
MATERIEL ET METHODES
De 1987 à 1996, 63 tumeurs rénales ont été opérées
dans le service d'urologie.
Parmi ces tumeurs, 22 (35%) étaient asymptomatiques et
mesuraient moins de 5 cm de diamètre, sur pièce d'anatomopathologie. Les autres tumeurs, faisant plus de 5
cm, ont été écartées de notre étude, elles ne nous ont pas
posé de problème diagnostique. Il s'agissait de cancers.
Les patients étaient composés de 9 hommes et 13
femmes. L' âge moyen était de 59 ans, avec des
extrêmes allant de 34 à 75 ans.
La découverte de la tumeur était échographique dans
16 cas (68,2%), urographique dans 2 cas, et scannographique dans 4 autres cas. Tous nos patients ont eu une
tomodensitométrie abdominale, et 20 d'entre eux ont
eu une échographie rénale. La plupart d'entre eux ont
eu une urographie intraveineuse et 10 ont bénéficié
d'une artériographie rénale. Une patiente a eu une biopsie percutanée échoguidée de la tumeur.
Conclusion : Malgré le développement de l'imagerie
médicale, d'autres progrès sont à espérer pour
résoudre les problèmes diagnostiques posés par certaines tumeurs rénales asymptomatiques découvertes fortuitement, en particulier pour les tumeurs
homogènes au scanner et hypovascularisées à l'artériographie.
Mots clés : Tumeur du rein, diagnostic, cancer du rein, adéno me rénal, angiomyolipome rénal, kyste rénal hémorragique.
Manuscrit reçu : février 1998, accepté : mai 1998.
Adresse pour correspondanc e : Dr. S. Smaoui, Servic e d’Urologie, Centre
Hospitalier Général de la Miséricorde, 20000 Ajaccio.
Progrès en Urologie (1998), 8, 511-516.
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Tableau 2. Résultats des différents examens complémentaires
en fonction du type anatomopathologique.
RESULTATS
Circonstances de découverte : tous les malades ont
consulté pour une symptomatologie clinique n'évoquant pas une tumeur rénale (Tableau 1). La symptomatologie digestive atypique était la première circonstance de découverte de ces tumeurs rénales.
L'aspect échographique de la tumeur était hypoéchogène dans 13 cas et hyperéchogène dans les 7 autres cas.
Les tumeurs hyperéchogènes correspondaient à 4
angiomyolipomes, 2 cancers et un adénome (Figure 1).
Les tumeurs hypoéchogènes correspondaient à 11 cancers, un adénome (Figure 2), et un kyste hémorragique.
Les 9 tumeurs hétérogènes correspondaient à 8 cancers
et 1 angiomyolipome. Les 12 tumeurs homogènes correspondaient à 6 cancers, 2 adénomes, 2 angiomyolipomes de très petit volume (1 cm de diamètre) (Figure
3) et 2 kystes hémorragiques.
Adénome
hémorragique
(NB=2)
Kyste
Hypoéchogène
11
0
1
1
2
4
1
0
graphie
Homogène
1
0
0
1
Non faite
6
2
2
2
TDM
Hétérogène
8
1
0
0
Graisse +
0
1
0
0
Hyper vx
2
1
0
0
Artério-
Hypo vx
2
2
2
1
graphie
Non faite
10
1
2
1
Tableau 3.Traitements réalisés chez nos 22 patients.
Cancer
Angiomyo- Adénome
Kyste
(NB=14) lipome (NB=4) (NB=2) hémorragique
(NB=2)
L'artériographie a été réalisée chez 10 de nos patients,
6 fois pour tumeur homogène au scanner, 1 fois en
tenant compte du jeune âge de la patiente (34 ans) et 3
fois à cause de la très petite taille de la tumeur (23 mm,
25 mm et 12 mm de grand axe). La tumeur était hypovascularisée (hypo-vx) dans 7 cas : 2 adénomes, 2 cancers (Figure 4), 2 petits angiomyolipomes et 1 kyste
hémorragique, et hypervascularisée (hyper-vx) dans 3
cas qui étaient tous des cancers.
L'urographie intraveineuse a été réalisée chez 14
patients : elle était normale dans 50% des cas. Le rein
controlatéral était de bonne qualité dans tous les cas.
Néphrectomie
élargie (N.E.)
d’emblée
11
1
0
0
N.E. après
extemporané
2
0
0
0
Tumorectomie
avec
extemporané
1
3
2
2
autres tumorectomies ont été réalisées 2 fois pour adénome, 3 fois pour angiomyolipome, 2 fois pour kyste
hémorragique et 1 fois pour cancer (Tableau 3).
Le Tableau 2 récapitule les résultats des examens complémentaires.
Les patients ont été régulièrement suivis en consultation. Une échographie abdominale et une radiographie
pulmonaire ont été pratiquées une fois par an au minimum. Un bilan sanguin comportant une numération
formule sanguine, une créatininémie, une vitesse de
sédimentation, et plus récemment la ferritine, ont été
demandées à chaque consultation. Avec un recul
moyen de 42 mois (entre 3 et 54 mois) aucun signe de
récidive ou de progression n’a été retrouvé chez tous
nos patients.
Tous nos patients ont été opérés. Nous avons réalisé 12
néphrectomies élargies d'emblée : 11 fois pour cancer
et 1 fois pour angiomyolipome, pris à tort pour cancer
à la tomodensitométrie; et 10 tumorectomies dont 2
suivies d'une néphrectomie élargie après examen
extemporané confirmant le diagnostic de cancer. Les 8
Tableau 1. Circonstances de découverte.
Circonstances de découverte
Angiomyolipome
(NB=4)
Hyperéchogène
Echo-
La tomodensitométrie montrait une tumeur hétérogène
dans 9 cas, la présence de graisse (angiomyolipome)
dans un seul cas et une tumeur homogène dans les 12
autres cas.
Cancer
(NB=14)
Nombre
Troubles digestifs
7
Bilan HBP
5
Surveillance d’un cancer
2
Calcul urétéral
3
Autres (AVP, HTA...)
5
DISCUSSION
La découverte fortuite d'une tumeur rénale est une
éventualité de plus en plus fréquente grâce au développement de l'imagerie médicale.
L'échographie représente le premier moyen de découverte. Elle permet de porter le diagnostic d'une tumeur
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3.5 MHZ I D;
Figure 1A. Tumeur rénale hyperéchogène en échographie
correspondant à un angiomyolipome.
Figure 1B. Tumeur rénale hyperéchogène en échographie
correspondant à un cancer.
Figure 1C. Tumeur rénale hyperéchogène en échographie
correspondant à un adénome.
Figure 2. Adénome rénal hyperéchogène à l’échographie.
Figure 3A. Tumeur rénale homogène au scanner correspon dant à un adénome.
Figure 3B. Tumeur rénale homogène au scanner correspon dant à un cancer.
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nique doit être rigoureuse avec étude du rein sans et
après injection du produit de contraste. L'acquisition
hélicoïdale permet de détecter les lésions de 1 à 3 cm
de diamètre dans 98% des cas [5].
La présence d'une zone intra-tumorale de densité graisseuse inférieure à moins 10 Unités Hounsfield (UH)
est quasi pathognomonique de l'angiomyolipome [2].
Ce diagnostic n'a été fait qu'une fois sur quatre dans
notre série. Nous pensons qu'il y a eu une erreur d'interprétation dans le premier cas d'angiomyolipome cortical de 2,5 cm de diamètre, étiqueté comme "hyperdense" au scanner (absence de coupes passant par le
contingent lipomateux ou insuffisance de mesure de la
densité aux différents endroits ?) Dans les deux autres
cas, la petite taille de la tumeur (1 cm de diamètre) n' a
pas permis de mettre en évidence avec certitude la
composante graisseuse. En effet, comme celà est décrit
dans la littérature, le coefficient d'atténuation densitométrique est augmenté dans les petites tumeurs de
faible densité [7]. La réalisation de coupes fines (2mm)
augmente la sensibilité de l'examen. La réalisation d'un
histogramme des densités a aussi un interêt dans ce cas
[3].
Dans notre série un angiomyolipome de 1 cm de diamètre a été découvert chez une femme opérée 3 ans
auparavant d'un cancer du rein controlatéral, faisant
craindre une métastase au niveau du rein restant.
Toutes les tumeurs hétérogènes au scanner (à l'exception du cas de l'angiomyolipome cité plus haut) étaient
des cancers. L'hétérogénéité témoigne des remaniements nécrotico-hémorragiques fréquents dans les cancers.
Quand la tumeur est homogène au scanner, il peut
s'agir d'un cancer ou d'une tumeur bénigne. Pour les
kystes hémorragiques, la densité spontanée est élevée
au delà de 20 UH [3]. Après injection il peut y avoir un
réhaussement densitométrique à la périphérie de la
lésion comme c'est le cas dans nos deux observations.
A noter que, dans notre expérience, nous n'avons
jamais rencontré d'oncocytome dont le diagnostic peut
être évoqué devant l'homogénéité et les limites nettes
de la tumeur avec une cicatrice centrale plus hypodense qui le caractérisent par rapport à l'adénome.
Figure 4. Cancer du rein hypovascularisé à l’artériographie.
solide mais il n'existe aucun signe pathognomonique
d'un type histologique donné. En particulier, l'aspect
hyperéchogène n'est pas synonyme d'un angiomyolipome [23]. Le kyste simple du rein doit répondre à des
critères échographiques stricts. La lésion est ronde ou
ovalaire, à contours nets et bien définis, sans paroi
visible, de contenu anéchogène, accompagné d'un renforcement postérieur des échos [3]. A défaut de l'un de
ces critères, le diagnostic de kyste bénin doit être mis
en doute.
L'artériographie peut nous orienter vers le diagnostic
dans le cas des tumeurs homogènes au scanner. Le test
à l'épinéphrine sensibilise cet examen [18]. D'après
notre expérience, l'hypervascularisation et l'anarchie
vasculaire sont en faveur du cancer. Par contre, un
aspect hypovascularisé ne permet pas de trancher entre
cancer et adénome. L'aspect en rayon de roue est évocateur d'onconcytome, mais il est inconstant et non
pathognomonique. Une série plus importante serait
nécessaire pour mieux définir la place de l'artériographie dans ces cas. Elle permet de plus de préciser les
La tomodensitométrie (TDM) est la première étape diagnostique indispensable après l'échographie. La tech-
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branches de division de l’artère rénale, avant néphrectomie partielle.
Tableau 4. Algorithme : conduite à tenir devant une tumeur
rénale mesurant moins de 5 cm, découverte fortuitement à
l’échographie.
L'urographie intraveineuse est demandée essentiellement pour mieux étudier l'état du rein controlatéral. Sa
valeur de dépistage des petites tumeurs est médiocre.
Actuellement, elle est largement remplacée par l'uroscan.
Enfin, à notre avis, la biopsie percutanée, guidée par
l'échographie ou par le scanner, n'a qu'un interêt limité
à quelques cas particuliers [11]. Dans les petites
tumeurs rénales, le matériel biopsique ne permet pas
toujours un diagnostic histologique formel et, en cas de
cancer, le risque de dissémination n'est pas écarté [15].
Nous n'avons pas d'expérience personnelle de la résonance magnétique nucléaire (RMN) qui peut être intéressante dans le cadre de petites tumeurs hypovascularisées. Pour les kystes atypiques en TDM, elle permet
d'orienter vers leur nature bénigne [5]. Le principal
désavantage est le coût élevé de cet examen.
Dans le cas contraire, on termine par une néphrectomie
élargie (Tableau 4), en sachant que la discussion reste
ouverte avec les tenants de la chirurgie partielle.
Sur le plan thérapeutique, notre attitude devant un
angiomyolipome rénal typique au scanner est de réaliser une tumorectomie s'il est périphérique déformant
les contours du rein et de taille supérieure ou égale à 3
cm, car dans ces cas, le risque de rupture tumorale n'est
pas négligeable, pouvant atteindre 30% [4]. D'autres
auteurs adoptent une attitude plus conservatrice [17] ou
proposent l'embolisation sélective de la tumeur.
Le pronostic dépend en grande partie de la taille et du
stade anatomique de la tumeur rénale, donc de la précocité du diagnostic [22]. La survie des patients traités
pour tumeur rénale asymptomatique est nettement
meilleure par rapport aux patients traités pour tumeur
rénale symptomatique [21]. La survie à 5 ans dépasse
90% dans certaines séries de petites tumeurs rénales [9,
20], surtout si le grade histologique est bas.
Les angiomyolipomes de petite taille sont opérés dans
la mesure où le diagnostic pré-opératoire ne peut être
assuré avec certitude. Il s'agit alors d'une découverte
histologique per-opératoire.
CONCLUSION
Dans le cas des tumeurs hétérogènes, nous rejoignons
l'avis des auteurs qui proposent la néphrectomie élargie
si le rein controlatéral est de bonne qualité car la plurifocalité du cancer du rein existe dans 10 à 15% des cas
[1, 5, 12, 19]. La chirurgie conservatrice a été proposée
par quelques auteurs mais reste la pratique de certaines
équipes [14]. L ICHT et N OVICK [8] ont largement discuté ces deux attitudes en se basant sur les données
controversées de la littérature mondiale. Ils ont conclu
que les deux attitudes sont actuellement défendables et
des séries plus larges avec des reculs plus importants
sont nécessaires pour adopter telle ou telle attitude.
La découverte échographique fortuite d'une tumeur rénale de moins de 5 cm de diamètre pose parfois des problèmes diagnostiques et thérapeutiques. L'échographie
ne permet pas un diagnostic histologique d'une tumeur
solide.
La tomodensitométrie représente la première étape diagnostique indispensable après l'échographie. La présence de graisse (densité négative) au sein de la tumeur est
quasi pathognomonique d'un angiomyolipome, mais
rarement retrouvée quand il est de petite taille. Si la
tumeur est hétérogène au scanner, il s'agit d'un cancer.
A notre avis, la néphrectomie élargie d'emblée est la
solution la plus logique car carcinologiquement satisfaisante et il y a un risque de multifocalité non diagnostiquée par la radiologie. Le problème se pose devant
une tumeur homogène au scanner. Dans ce cas, l'artériographie peut être d'un grand secours. Si la tumeur est
hypervascularisée, il s'agit d'un cancer. On réalise une
néphrectomie élargie. Si la tumeur est hypovascularisée, la tumorectomie avec examen extemporané permet
de trancher entre cancer et tumeur bénigne. La place de
la lomboscopie est à confirmer dans ces cas.
Le problème diagnostique et thérapeutique reste entier
en cas de petite tumeur homogène au scanner et hypovascularisée à l'artériographie et à défaut de la RMN.
Dans ce cas, nous proposons de pratiquer une tumorectomie.
Celle-ci pourrait être pratiquée par lomboscopie si la
place de cette technique dans la chirurgie rénale se
confirme dans les prochaines années.
L'examen extemporané permet souvent de trancher. Si
la tumeur est bénigne, on s'arrête à la tumorectomie.
515
S. Smaoui et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 511-516
advances in urological cancer. Diagnosis and treatment. S.C.I.,
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SUMMARY
Management of an asymptomatic incidental small renal
tumour.
Objective : The incidental discovery of renal tumours is increa singly frequent. All small renal tumours are not inevitably can cers. The objective of our study was to compare radiological
and histological data and to establish a diagnostic and thera peutic approach to the incidental discovery of a small renal
tumour.
Material and Methods : Retrospective study of 22 incidentally
discovered asymptomatic renal tumours, with a long axis of less
than 5 cm on the pathology specimen.
Results : The tumour was discovered on ultrasound in 68% of
cases. All patients were operated, allowing histological exami nation of the operative specimen, revealing 14 cancers, 4 angio myolipomas, 2 adenomas and 2 haemorrhagic cysts (with thick
contents). Ultrasound demonstrated a hypoechoic tumour in 13
cases, 11 of which were cancers, and a hyperechoic tumour in
the other 7 cases, corresponding to 4 angiomyolipomas, 2 can cers, and 1 adenoma. Computed tomography showed a hetero geneous tumour in 12 cases, corresponding to a cancer in all but
one case. The tumour was homogeneous in the other 10 cases,
including 4 cancers. Arteriography showed a hypervascular
tumour in 3 cases, all cancers, and a hypovascular tumour in 7
cases : 2 cancers, 2 adenomas, 2 very small angiomyolipomas
and 1 haemorrhagic cyst.
Conclusion : Despite the development of medical imaging, fur ther progress is required to resolve the diagnostic problems rai sed by certain incidentally discovered asymptomatic renal
tumours, particularly tumours with a homogeneous appearance
on CT scan and a hypovascular appearance on arteriography.
Key-words : Renal tumour, diagnosis, renal cancer, renal ade noma, renal angiomyelipoma, hemmoraegic renal cyst.
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