Traitement chirurgical de l`ulcère gastro

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE
L’ULCERE GASTRO -DUODENAL
Dirigé par: Pr RAHAL
Présenté par: Dr BENCHAALAL - Dr BOUCHMAL
PLAN
• INTRODUCTION ET BUTS DU TRAITEMENTS CHIRURGICALES
• TRAITEMENT CHIRURGICALDE L’ULCERE DUODENAL
-Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère duodénal
-méthodes
-Choix du traitement
-Résultats
• TRAITEMENT CHIRURGICALDE L’ULCERE GASTRIQUE
-Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère gastrique
-méthodes
-Choix du traitement
-Résultats
• conclusion
INTRODUCTION ET BUTS
Actuellement, les indications chirurgicales électives en matière
d’ulcère peptique non compliqué sont limitées aux échecs du
traitement médical et à la suspicion de malignité pour l’ulcère
gastrique.
Le but du traitement de la maladie ulcéreuse :
-traitement définitif de la maladie ulcéreuse
-diminution des récidives
LES BASES PHYSIOPATHLOGIQUE DE TRAITEMENT
CHIRURGICAL DE L’ULCERE DUODENAL
• L’ulcère duodénal est due dans la majorité des cas à une
hyper sécrétion d’HCL
• l’hyper sécrétion d’HCL due à une : Double hyperstimulation
nerveuse et hormonale des cellules fundiques :
 hyperstimulation nerveuses par le nerf vague bloqué par la
vagotomie
 hyperstimulation hormonale de la gastrine
antrale (déclenchée par la distension gastrique + aliments
protidiques) bloquée par une antrectomie supprimant les
cellules à gastrine
LE BUT DU TRT EST LA SUPPRESSION DE
L’UNE OU DES DEUX COMMANDES
VAGALE ET HORMONALE DE LA
SECRETION ACIDE
METHODES
A. VAGOTOMIE
B. GASTRECTOMIE
VAGOTOMIE
1)
VAGOTOMIE TRONCULAIRE BILATERALE (VTB) de
DRAGSTEDT(1943) :
- Dissection de l’œsophage
- Section :
- des 02 troncs du vague ant et post dans la région hiatale
- des filets surnuméraires (nerf criminel de Grassi)
VTB
DENERVATION DE
L’ESTOMAC+TOUS LES VISCERES
CPC
(spasme pylorique, estomac de stase, lithiase
biliaire, diarrhée post vagotomie)
un geste de drainage
PYLOROPLASTIE ou GEA
PYLOROPLASTIE
*Méthode de Heineke-Mikulicz
L’anneau pylorique est mis en tension par deux pinces d’allis (sur
les bords sup et inf de la face ant de pylore ) La traction sur
ces pinces soulève la face ant du pylore
Incision
longitudinale, antérieure, antropyloroduodenale suivant l’axe de tube digestif
d’abord du coté antral à mi-hauteur de l’anneau pylorique ,longueur : 5à6 cm
centrée sur le pylore d’égale longueur du coté duodénal et antral
Suture
• la mise en tension vers le haut et le bas transforme l’incision (verticale)
• suture par des points séparés extramuqueux
• le 1er point : est passé au milieu de l’incision aux angles drt duodénale et
gche antral initiaux
• la fermeture de la pyloroplastie nécessite : 8-10 points tous passés avant
d’être noués
• les nœuds sont posés du coté antral (évitant de déchirer la paroi
duodénale ,moins épaisse + plus fragile)
• une épiplooplastie de sécurité peut y être associée
(sans caractère d’obligation )
• laisser en place une sonde gastrique positionnée
,soit immédiatement en amont de la pyloroplastie
;soit à travers le canal antrolpylorique .
*Pyloroplastie en fer à cheval selon Finney :
Peut exposer à une protrusion intra murale du bord interne de
l’anastomose rétrécissant le passage vers le duodénum
Consiste en:
A. Tracé d’une incision arciforme à convexité
supérieure centrée sur le pylore (D1+D2)
B. Point angulaire supérieur du plan postérieur
A
B
C. Suture du plan postérieur (points noués à l’intérieur)
D. Réalisation d’une pyloroplastie
C
D
GASTRO-ENTERO -ANASTOMOSE
•
•
•
•
Gastro-jejunale
Postérieure
Pré pylorique
Iso péristaltique
2) VAGOTOMIE SELECTIVE (VS)
Principe :
•
•
•
•
•
Dénervation gastrique
Préserve l’innervation vagale extragastrique:
hépato-biliaire + intestinale
Associée à une pyloroplastie ou GEA
Abandonnée (temps op élevé
effets IIaires)
Résultat comparable à la VT
+
Vagotomie sélective antérieure
Vagotomie sélective postérieure
Vagotomie sélective antérieure :
branche gastrique directe sur le bord
gauche de l’oesophage
Vagotomie sélective postérieure.
Probabilité de vagotomie incomplète
(branche criminelle de Grassi)
3)VAGOTOMIE SUPRA SELECTIVE (VSS)= VAGOTOMIE
PROXIMALE=VAGOTOMIE FUNDIQUE
Principes :
Dénerve les cellules pariétales et respecte l’innervation de
l’antre qui assure la vidange gastrique (dénervation du
fundus région acido sécrétante, épargnant la région
antropylorique et les autres viscères )
La technique:
• Dissection de l’oesophage abdominale
• Effondrement de la pars flaccida du petit épiploon
• dénerver la petite courbure gastrique 6 cm en amont
du pylore en respectant la dernière branche du nerf de
Latarjet, l’oesophage sur 6 cm de hauteur et la grande
courbure sur 6 cm à partir de l’angle de His.
• La section de la branche proximale de la patte-d’oie est
fondamentale car elle innerve exclusivement les cellules
pariétales .
Avantage :
Pas de geste de drainage
Inconvénients :
• Difficile chez l’obèse
• Ulcère ischémique géant
• Risque de dévasculariser la petite courbure  sa nécrose
• Reflux gastroesophagien post op
• Des testes de qualité préopératoire pour :
• Vérifier le caractère complet de la vagotomie
4)SEROMYOTOMIE ANTERIEUR + VAGOTOMIE
POSTERIEUR DE TAYLOR
Principe :
• Les branches nerveuses issus du nerf de LATARJET
parcourent obliquement la séreuse et ne
pénétrant dans la muqueuse gastrique que 02cm
à gche de la petite courbure
• Préserve les filets antropylorique du nerfs de
LATARJET antérieur permettant le
fonctionnement de la pompe antropylorique
Technique:
•La séromusculeuse gastrique est incisée
parallèlement à la petit courbure à 15 mm de son
bord libre, de l’angle de His à la patte d’oie
• Une suture séromusculaire gastrique
d’enfouissement
décalée empêche la réinnervation, source de
récidive ulcéreuse
Séromyotomie antérieure
5)VAGOTOMIE AVEC ANTRECTOMIE
•
VTB + antrectomie (supprime la commende nerveuse
+ hormonale)
•
Rétablissement de la continuité par anastomose
gastroduodénale ou gastro-jéjunal
B .GASTRECTOMIE


Exérèse gastrique limitée à l’antre
(antrectomie) diminuant les séquelles
fonctionnelles des gastrectomie des 2/3
une vagotomie tronculaire (VT) est
obligatoirement associée (évite l’ulcère
anastomotique)

o
Rétablissement de la continuité
1.Anastomose gastroduodénale selon:
PEAN termino-terminal à bouche inférieure si le duodénum est
de bonne qualité (BILROTH.I )
2.Anastomose gastro-jéjunale
a. termino-latérale :-à bouche totale (sur toute la tranche
gastrique) type POLYA
-à bouche partielle (sur une partie de la tranche gastrique )
type FINSTERER (BILROTH.II)
Anastomose gastroduodenaletype pean
Anastomose type polya
Anastomose type fenesterer
INDICATIONS CHIRURGICALES
• Echec d’un TRT médical bien conduit
• ulcère résistant au antibiotiques
• récidive infectieuses des l’arret du TRT répété
• rechute
• Présence de maladie nécessitant un TRT à base
d’AINS au long cours + patient âgé ( VHS)
• conditions économiques défavorables
• survenue des complications
CHOIX DE TECNIQUE
VTB :
• plus simple et plus rapide en urgence si complication
• taux de récidives plus faibles
• séquelles fonctionnelles plus nombreuses
VSS : TRT chirurgical de choix d’UD chronique non
sténosant résistant au TRT médical
ELEMENTS MODIFIANT LE CHOIX DE LE
TECHNIQUE :



conditions anatomiques locales :
obésité et sténose du pylore peuvent contre-indiquer
une VSS
patients âgés ou athéroscléreux :
risque de nécrose de la petite courbure gastrique en
cas de VSS fait préférer une Séromyotomie
antérieure
l’ expérience du chirurgien (VSS peu réalisée )
RESULTATS
MORTALITE :
• 0.3 % VTB
• 0.5% VSS et Taylor
• 1% V-A
• 2% gastrectomie
MORBIDITE
Elevée représentée par :
CPC perop :
Plaie de l’œsophage
Plaie de la rate et du foie gche si vagotomie
Plaie de la VBP si gastrectomie
CPC post op ( fonctionnelle )
• Surtout si V-A
• Moindre si VSS et TEYLOR :
• Dumping syndrome
• Diarrhées (TVB)
• Anémie
• Sd de petite estomac
• Sd de l’anse afférente
• Reflux biliaire
• Kc du moignon gastrique
• Lithiase vésiculaire
RECIDIVES (En 15-20ans ):
• V-A = 1%
• Gastrectomie 2/3 = 5%
• VTB = 20%
• VSS = 30%
Le retentissement des séquelles fonctionnelles
de la chirurgie ulcéreuse est évalué selon la
classification de VISICK en (04) stades
Stade 1 : parfait
Stade 2 : bon résultat + trouble intermittent imposant un régime
et /ou TRT médical
Stade 3 : trouble permanant imposant des médicaments
Stade 4 : récidive ou nécessité de chirurgie
( TRT du symptôme fonctionnels)
Traitement chirurgical de l’ulcère
gastrique
Les bases physiopathologiques du traitement
chirurgical de l’ulcère gastrique
• l’acidité gastrique intervient peu dans la genèse de l’UG
• HP est responsable dans 70% des UG
• Diminution des facteurs de défenses de la muqueuse gastrique
+++
• Les AINS sont responsable dans la majorité des ulcère HP négatif
• Risque de dégénérescence est de 1 à 5% (intérêt des biopsies
multiples)
• Imposant l’exérèse de tout l’ulcère gastrique résistant aux TRT
médical
METHODES
A.







GASTRECTOMIE:
Préférer les antrectomie aux gastrectomies des 2/3 (limite
les séquelles fonctionnelles )
La gastrectomie ¾ subtotale
Exérèse atypique:
Gastrectomie en « gouttière » ou en « selle »
Excision de l’ulcère « ulcérectomie »
Associée à une vagotomie, voire pyloroplastie
Les gastrectomies polaires supérieures indiquées pour les
ulcères du cardia nécessitant une vagotomie +pyloroplastie
Gastrectomie atypique en selle
Gastrectomie polaire superieur
VAGOTOMIE :
Associe à une exérèse localisée de l’ulcère ou à une antrectomie
VSS n’est faisable que pour l’ulcère de la portion verticale de
l’estomac
CHOIX DE TECHNIQUE
La classification de JOHNSON guide le choix thérapeutique:
• Type 1 : ulcère antral ou du corps
• Type 2 : ulcère gastrique + ulcère duodénal
• Type 3 : ulcère pré pylorique
CHOIX DE TECHNIQUE
Type 1 : (U.antral ou du corps)
- gastrectomie partielle (si possible )
-antrectomie
- vagotomie est associée (évitant l’ulcère anastomotique )
Type 2: (UG+UD)
-antrectomie + VTB (le meilleur )
Type 3:(l’ U.prépylorique se comporte comme l’ulcère
duodénal ) et sera traité de la même façon, c à d
antrectomie+anastomose
-Excision de l’ulcère + vagotomie (VSS ou Séromyotomie)
N.B:
Les ulcères juxtacardiaux nécessitent une gastrectomie polaire
supérieure+obligatoirement une VT (évite l’ulcère
anastomotique)+ une pyloroplastie.
Les ulcères sous-cardiaux ,la grande tubérosité ou la grande
courbure doivent être enlevées par une gastrectomie typique
,au mieux antrectomie+VT tronculaire.
Les ulcères pré pyloriques seront traités comme les ulcères
duodénaux
RESULTATS
• Les résultats des études prospectives ont montré que
la gastrectomie selon Pean est le TRT de choix de
l’ulcère antral.
• Les gastrectomies ont un taux de mortalité inférieur
à 3% , les récidives à 15 ans d’environ 5%.
• Après VT ,excision de l’ulcère la mortalité est les
résultats fonctionnels sont comparables.
• Cependant, le taux de récidives est environ de 10%
• Les résultats sont classés en 4 stades selon VISIK.
CONCLUSION
• L’éradication d’Helicobacter pylori par les
antibiotiques a transformé l’histoire naturelle
de la maladie ulcéreuse gastroduodénale.
• Actuellement, les rares indications
chirurgicales électives pour ulcère peptique
non compliqué ;sont limitées aux échecs du
traitement médical et à la suspicion de
malignité pour l’ulcère gastrique.
Merci