Dénutrition de l`adulte - Du dépistage à la prise en charge

Dénutrition de l’adulte:
Du dépistage à la
prise en charge
*Nutrition Médicale Avancée
Prévalence de la dénutrition
Apports
nutritionnels
Besoins de
l’organisme
Définition
État pathologique résultant d’un déséquilibre entre apports
et besoins de l’organisme et qui entraîne des pertes
tissulaires, notamment musculaires ayant des conséquences
fonctionnelles délétères.
Prévalence

A l’hôpital la dénutrition est fréquemment observée1
 Plus de 30% des patients hospitalisés sont dénutris2
 30% de dénutris dans les services de médecine générale et de gastro-entérologie3
 Jusque 70% en oncologie en fonction du type de cancer3
1.Zazzo JF, Antoun S, Basdevant A et al.. Dénutrition. Une pathologie méconnue en société d'abondance. Paris: Ministère de la santé et des sports, Société française
Nutrition clinique et métabolisme, 2010, 92 p.
2. AGARWAL E et al.,Nutritional Status and Dietary Intake of Acute Care Patients: Results from
the Nutrition Care Day Survey 2010. Clinical Nutrition 2011.
3. LIM et al. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission
and 3-year mortality.. Clin Nutr 2011
Prévalence de la dénutrition par spécialité
Dénutrition fréquente à l’hôpital1
1.
Lim et al., Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay,
readmissionand 3y mortality. Clin Nutr 2011.
Facteurs de risque de dénutrition
Affections aiguës ou pathologies chroniques 1,2

Besoins nutritionnels accrus liés à une augmentation du catabolisme

Anorexie (douleurs, traitement médicamenteux au long cours, etc.)
Ex: - Pancréatite chronique, où on observe un syndrome de malabsorption
- Cancers des voies aérodigestives supérieures où on observe une dysphagie
Hospitalisation2,3
 Carence d’apports (stress, jeun pour examen, régime, etc.)
 73% des patients adultes ne consomment pas la quantité d’énergie dont leur organisme
a théoriquement besoin3
 85% d’entre eux ont des apports protéiques insuffisants3
1.Zazzo JF, Antoun S, Basdevant A et al.. Dénutrition. Une pathologie méconnue en société d'abondance. Paris: Ministère de la santé et des sports, Société Francophone
de Nutrition clinique et métabolisme, 2010.
2. Comité éducationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP. Questions de Nutrition Clinique de
l’adulte à l’usage de l’interne et du Praticien Edition 2006.
3. Étude énergie 4+, AP-HP 2003
Conséquences de la dénutrition à l’hôpital
DÉNUTRITION
Mortalité
Morbidité
Cicatrisation
Infections
Complications
Convalescence
Traitements
Durée moyenne
de séjour
COÛT
1.
Medical Nutrition International Industry. Oral nutritional supplements to tackle malnutrition:
a summary of the evidence base. 3rd version. Brussels: MNI, 2012.
QUALITÉ
DE VIE
Conséquences de la dénutrition à l’hôpital
Accroissement de la mortalité et de la morbidité
↗ Complications: 30,6% chez les dénutris vs. 11,3% (p<0,001)1
↗ Risque d'infections nosocomiales: x 4 en cas de dénutrition sévère (14,6% si
dénutrition sévère vs. 4,4% chez les non dénutris; p=0,009)2
↗ Risque d’escarres: x 5 si perte de poids de 5-10% en 1 mois3
↗ Risque de mortalité :
• x 4 à 3 ans (cohorte prospective de patients de 18 à 74 ans) [HR: 4,4; CI95% 3,36,0; p<0.001] 4
• +33 % chez des sujets âgés atteints de fracture de l’extrémité supérieure du fémur
la 1ère année5
Diminution de la qualité de vie des patients6-9
• Diminution des capacités fonctionnelles6 (↘force musculaire)
• Altération de l’état général du patient (dépression, anorexie, dépendance)7-9
1- Sorensen J, et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 2008; 27(3):340-349
2- Schneider SM, Veyres P, Pivot X et al. Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections. Br J Nutr 2004; 92(1): 105-11
3- Shahin ES et al. The relationship between malnutrition parameters and pressure ulcers in hospitals and nursing homes.Nutrition. 2010 Sep;26(9):886-9. Epub 2010 May 4.
4- Lim et al., Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmissionand 3y mortality. Cli nNutr 2011.
5- Alonso E, Krypciak S, Paillaud E. Rôle de la nutrition dans les chutes et les fractures des sujets âgés. Gérontologie et Société 2010 (3) n°134: 171-87
6-Humphreys J, et al. Muscle strength as a predictor of loss of functional status in hospitalized patients. Nutrition 2002; 18(7-8):616-620
7- Kaiser MJ, et al. Proceedings from the 5th Italian Congress of endocrinology of Aging. Aging Male 2009; 12(4);87-94.
8- Comité éducationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP. Questions de Nutrition Clinique de l’adulte à l’usage de l’interne et du Praticien Edition 2006.
9-. Argiles JM. Cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs 2005; 9 (Suppl 2):S39-S50.
Conséquences de la dénutrition à l’hôpital
Diminution de l’efficacité des traitements
• Diminution de la pharmacocinétique des médicaments1:
Ex: En oncologie, la dénutrition entraîne une diminution de la réponse aux
chimiothérapies et augmente la toxicité.
• Certains traitements doivent être interrompus2 (pour cause de toxicité par exemple)
Augmentation des coûts de prise en charge3-8
•
↗ Durée d’hospitalisation: +3,1j en post-chirurgie cancer colorectal (p=0,004)3
•
↗ Taux de réadmission: 30,1% si dénutrition vs. 15,1% (tout service; p<0,05)4
•
↗ Coûts de prise en charge hospitalière5,6,7: Coût de la dénutrition en Europe:
170 milliard € chaque année5
•
soins8
↗ Dépendance et de la charge des
COÛTS
1- NAYEL H, et al.. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition. 1992;.
2- Argiles JM. Cancer associated malnutrition. Eur J Onvol Nurs 2005.; 9 (suppl2): S39-S50
3- Nitenberg GM, et al. Medico-economic impact of malnutrition on the post-operative course of colorectal cancer patients. Clin Nutr 2011; 6(Suppl 1):149.
4- Planas M, et al. Nutritional status among adult patients admitted to a university-affiliated hospital in Spain at the time of genoma. Clin Nutr 2004; 23(5):1016-1024.
5- Ljungqvist O, de Man F. Under nutrition: a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009;24:369-70.
6- Melchior et al Clinical and economic impact of malnutrition per se on the postoperative course of colorectal cancer patients Clin Nutr 2012
7-Ljungqvist O, van Gossum A, Sanz M, de Man F. The European fight against malnutrition. Clin Nutr 2010; 29:149-150
8-Elia M, Stratton RJ. Calculating the cost of disease-related malnutrition in the UK in 2007(public expenditure only) In Combating Malnutrition: Recommendations for action.
Report from the Advisory Group on Malnutrition, Led by BAPEN. 2009. Redditch, BAPEN
État nutritionnel: Indicateurs IPAQQS
Indicateurs IPAQQS
•
Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins: IPAQSS
 Dans le cadre de la procédure de certification, recueil obligatoire d’indicateurs
de qualité
• Poids
• Variation du poids
• Indice de Masse Corporelle*
*IMC = Poids (kg)/Taille²(m²)
Tarification T2A
Depuis 2008, la T2A est mise en place à 100% à l’hôpital (service de médecine, chirurgie et obstétrique)
Codes de la CIM-10 relatifs à la dénutrition 1
•
•
•
•
•
•
•
E 40 Kwashiorkor: niveau 4
E41 Marasme nutritionnel : niveau 3
E 42 Kwashiorkor avec marasme: niveau 4
E43 Malnutrition protéino-énergétique grave : niveau 3
E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée : niveau 3
E44.1 Malnutrition protéino-énergétique légère : niveau 2
E46 Malnutrition protéino-énergétique, sans précision : niveau 2
 Valorisation financière des soins liés au niveau de gravité
Exemple d’une intervention majeure sur le côlon en fonction du niveau de gravité:
Niveau 1 = 6 047,34€
Niveau 2 = 8 116,00€
Niveau 3 = 10 834,56€
Niveau 4 = 17 346,46€
+ 4 800 €
1.ATIH: Agence Technique de l’Information sur l’Hospitallsation Annexe 4 CMA 2012
2. Arrêté du 1er mars 2011. paru au JO du 2 mars 2011 fixant pour l’année 2011 les éléments
tarifaires mentionnés aux I et IV de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale
+ 11 300 €
Critères de diagnostic de dénutrition de l’adulte
Critères de dénutrition de la HAS, ANAES 1,2
Âge du patient >70 ans
Âge du patient : 18 à 70 ans
(Au moins l’un des
critères suivants)
IMC*
Perte de
poids en
1 mois
Dénutrition
< 17
≥ 5%
≥ 10%
≥10%
≥15%
Dénutrition
sévère
Perte de
poids en Albumine
6 mois
IMC*
Perte de
poids en
1 mois
<30 g/l*
< 21
≥ 5%
≥ 10%
<35 g/l*
<20 g/l*
< 18
≥10%
≥15%
<30 g/l*
*IMC = Poids (kg)/Taille²(m)
1. ANAES: Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes
hospitalisés, septembre2003
2. HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la
personne âgée. Argumentaire Avril 2007
Perte de
poids en Albumine
6 mois
MNA**
<17
*En l’absence de syndrome inflammatoire.
** Mini Nutritional Assessment
Besoins nutritionnels de l’adulte hospitalisé
Evaluation du besoin énergétique1
Equations de Harris & Benedict: F: DER (kcal/j) = 655,10 + 9,56 P + 1,85 T – 4,68 A
H: DER (kcal/j) = 66,47 + 13,57 P + 5,00 T – 6,76 A
Intégration du niveau d’agression: = DER x facteur d’agression
• Postopératoire =
• Fractures multiples =
• Polytraumatisé =
1 à 1,1 x DER
1,1 à 1,3 x DER
1,5 x DER
Intégration de l’activité physique:
• Patient alité= 1,2 x DER
• Infection sévère = 1,2 à 1,7 x DER
• Brûlures =
1,5 à 2,1 x DER
• Patient sédaté=
0,8 à 1 x DER
 En pratique1,2= 25 à 35 kcal/kg/jour2 à adapter en fonction du patient et de sa
pathologie
Besoins protidiques
1.
2.
Comité éducationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP. Questions de Nutrition Clinique
de l’adulte à l’usage de l’interne et du Praticien Edition 2006
Fiche de la SFNEP –Arbre décisionnel du soin nutritionnel - http://www.sfnep.org/
= 1,2 à 1,5 g de g/kg/j1
Prise en charge nutritionnelle
Arbre décisionnel du soin nutritionnel
Arbre décisionnel du soin nutritionnel de la SFNEP, Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme
Résumé des modalités de prise en charge
nutritionnelle
Nutrition Orale
En l’absence de dénutrition si ingesta <2/3 des besoins
En cas dénutrition modérée et ingesta >2/3 des besoins

Enrichissement de l’alimentation

Compléments nutritionnels oraux
Nutrition entérale
En cas dénutrition modérée et ingesta <2/3 des besoins
En cas de dénutrition sévère
Si le tube digestif est fonctionnel
Comité Educationnel et de pratique clinique de la SFNEP. Schneider SM, et al. Questions de
nutrition clinique de la personne âgée. Edition 2008.
L’efficacité prouvée des compléments
nutritionnels oraux (CNO)
Méta-analyse Milne et al., 20091:
•
Les CNO permettent chez les patients âgés:
 de la prise de poids
 de 20% de la mortalité chez les patients âgés dénutris
 des complications
Revue systématique de Cawood 20122:
•
La prise en charge par des CNO Hyperprotidiques permet de:
 Complications
 Force de préhension
 Apports protidiques et énergétiques sans altérer de manière sensible
les apports spontanés
 Poids
1. Milne, A.C., Potter, J., Vivanti, A. & Avenell, A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk
from malnutrition. Cochrane database of systematic reviews (Online) CD003288
(2009).doi:10.1002/14651858.CD003288.pub3
2. Cawood, A. L., Elia, M., and Stratton, R. J. (2012). Systematic review and meta-analysis of the effects of
high protein oral nutritional supplements. Ageing research reviews 11, 278–296.
La nutrition entérale
Indications1,2
• En cas de dénutrition si apports nutritionnels oraux < 2/3 des besoins
• Impossibilité de s’alimenter par la bouche
• En pré-opératoire: en cas de dénutrition sévère avant une chirurgie majeure
• En post-opératoire: si NE pré-opératoire ou si la réalimentation orale semble
impossible dans les 7 jours, ou en cas de dénutrition après une chirurgie majeure
Bénéfices de la NE
• ↘ le nombre de complications2
• Maintient l’intégrité du tube digestif , améliore la trophicité de la muqueuse, le statut
immunitaire et la motricité du TD
• 7 fois moins coûteuse que la nutrition parentérale à calories égales3
 La nutrition entérale doit être privilégiée
1. Chambrier C, Sztark F. 2010. Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire. Nutr Clin et Met 24(2010);145-156.2.
2. Weimann A, et al. ESPEN. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation.
Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):224-44. Epub 2006 May 15.
3. Pritchard C et al. Enteral Nutrition and oral nutrition supplements: a review of the economics littérature. J
Parent Enter Nutr 2006;30:52-9
Les indications de la nutrition parentérale
Alimentation parentérale seulement
quand le Tube Digestif n’est pas fonctionnel

Obstruction intestinale complète ou iléus1

Intolérance ou impossibilités digestives absolues2 (inflammation sévère,
choc sévère, ischémie intestinale, grêle très court, fistules intestinales
hautes, Vomissements incoercibles1)

Échec d’une nutrition entérale bien conduite1
1. Bozzetti F and Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research. Clin Nutr, 2009.28(4):359-64.
2. Arbre décisionnel de prise en charge diététique , Comité Educationnel et de pratique clinique de
la SFNEP. Schneider SM, et al. Questions de nutrition clinique de la personne âgée. Edition
2008
Conclusion
• Dénutrition fréquente à l’hôpital (30 à 70% des patients)
• De nombreuses conséquences :
et dede
la Morbidité,
 Importance↗Mortalité
de l’évaluation
l’état nutritionnel
↘ Efficacité des traitements,,
↘ Qualité de vie des patients
↗ Coûts de prise en charge
 Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel
 Importance d’une prise en charge précoce et efficace
 Attention particulière aux protéines