FMC - Pharmacie de l`Etoile

I FMC
La malnutrition des personnes âgées n’est pas une fatalité
Imane HALLAK-BODINIER,
Docteur en Pharmacie
Nutrition du sujet âgé
En 2000, La dénutrition touchait 7% des personnes âgées,
et ceci bien que les besoins des
séniors ne soient que très peu
modifiés avec l’âge, et qu’ils
soient identiques à ceux de
l’adulte.
Si la vieillesse est parfois un
naufrage, elle devient de plus
en plus un nouvel âge. La longévité ouvre de nouveaux horizons qui sont loin d’avoir été
tous explorés. Le troisième âge
a longtemps servi de cache
misère à la vieillesse. Mais
aujourd’hui il faut parler de
seniors pour « faire tendance ».
Beaucoup de celles et ceux qui
ont dépassé la cinquantaine
sont d’ailleurs des seniors qui
s’ignorent. Dès le demi siècle,
chacun et chacune basculent
sans toujours bien s’en rendre
compte dans ce nouvel âge. Au
baby-boom de la fin des années
40 correspond le papy-boom
des années 2000. Les seniors
représentent déjà plus d’un
tiers de la population. En 2040
la moitie des français aura plus
de 50 ans. Si les experts ne parlent plus de « vieillissement de
la population », la « révolution
de la longévité » est bel et bien
en marche. Tous ces aspects
économiques,
médicaux,
sociaux, culturels, politiques, et
éthiques sont loin d’avoir été
mesurés. Cette longévité, qui
correspond au maximum de survie des individus dans des
conditions idéales de vie, pourrait atteindre 120 ans et la
vieillesse ne commencer
qu’à…100 ans (près de 150.000
centenaires prévues en 2050).
En théorie le vieillissement ne
modifie que légèrement le statut nutritionnel. En pratique un
certain nombre de personnes
âgées sont dans un état plus ou
moins grave de dénutrition. Or
la dénutrition constitue, par sa
fréquence et ses conséquences
un véritable problème de santé
publique. Elle conditionne
notamment une certaine vulnérabilité. Les pathologies infectieuses (pneumopathie s ou
infections urinaires) sont 2 à 6
fois plus fréquentes et la durée
d’hospitalisations est 2 à 4 fois
plus longue chez le sujet âge
dénutri. La mortalité aussi est 4
à 8 fois plus importante chez
ces sujets. Dépister ces cas est
une mission qui incombe à l’entourage familial et médical de
la personne âgée.
tion médicamenteuse, régimes
trop stricts. Mais la principale
en est les troubles de régulation
de l’appétit qui expliquent la
très grande susceptibilité du
sujet âgé à entrer en anorexie
chronique. Celle-ci est d’ autant
plus dangereuse que le rendement métabolique est altéré
chez les sujets âgés (diminution
du renouvellement protéique,
troubles de la glycorégulation…), avec augmentation de
la consommation des réserves
nutritionnelles de l’organisme,
lors de toute pathologie inflammatoire. C’est le plus souvent la
survenue d’une maladie qui fait
entrer le sujet âge dans l’anorexie ou la malnutrition protéino-énergétique.
Ces mesures se complètent par
l’appréciation de la composition
corporelle grâce à l’impédancemétrie. Tout ces paramètres
sont d’excellents marqueurs du
devenir du malade âgé que la
variable étudiée soit la mortalité, la perte d’autonomie, la
durée d’hospitalisation, ou l’entrée en Institution.
Échelle de dépistage
apprendre à choisir ses aliments
afin de privilégier les apports
vitamino-calorico-protidiques.
C’est là qu’intervient le conseil
du pharmacien qui choisira des
compléments type «TIPS » (tarif
interministériel de prestation
sociale) ayant des qualités gustatives proches des produits de
l’alimentation (crèmes desserts,
soupes, mixés, jus de fruits, collations hyper protidiques). Le
marché de ces produits TIPS en
ville est d ailleurs en constante
augmentation. De nouveaux
produits sont commercialisés
presque tous les jours.
EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL
Des signes qui attirent l’attention
Le poids n’est pas un critère
définitif en ce qui concerne la
dénutrition. Pour évaluer la
dénutrition de la personne
âgée le médecin va s’appuyer
sur un interrogatoire détaillé. Il
cherchera des facteurs ayant pu
modifier les habitudes alimentaires. Pour le docteur Monique
FERRY, lauréat du prix de la
recherche en nutrition 1999 de
l’institut français pour la nutrition (IFN), la malnutrition protéino-énergétique peut trouver
son origine de différentes
manières « un environnement
inadapté comme un appartement au 4eme étage pour un
sujet qui présente une arthrose
de hanche est l une des causes
les plus fréquents de malnutrition domicile ». Elle énumère
ensuite d’autres causes : l’insuffisance de ressources financières, l’isolement et la solitude,
pouvant entrainer une dépression, les petites handicaps fonctionnels comme une arthrose
de la main, une diminution de
la vision, des problèmes dentaires, des traitements médicamenteux.
Les médicaments sont parfois
responsables de carences qu’il
conviendra de combler à l’aide
d’un régime adapté. Ainsi,
entre autres, les médicaments
de la sphère digestive, comme
l’hydroxyde d’alumine, favorisent l’apparition d’une ostéomalacie et d’une carence en
phosphore. Le bicarbonate de
sodium entraine une surcharge
en sodium et magnésium. Les
laxatifs et huiles minérales peuvent être responsables d’hypocalcémie, d’ostéomalacie, de
malabsorption ou de pertes
digestives de vitamines (A, D, E,
et K), de beta carotène. Les
antibiotiques modifient la flore
digestive ainsi que le métabolisme du fer et de la vitamine C.
Certains médicaments cardiovasculaires altèrent le goût…
Evaluation du pronostic
Cette malnutrition protéinoénergétique touche 2 à 4% des
sujets vivants à leur domicile, et
souvent plus de 50% des sujets
hospitalisés. C’est la pathologie
la plus fréquente en gériatrie et
sa fréquence augmente avec
l’âge. La diminution des apports
alimentaires a de nombreuses
causes : altération de la denture, du goût, hyperconsomma-
• Les protéines de l inflammation, C.R.P. > 20 mg/Litre
• Le taux d’albumine circulant,
< 35 g/Litre.
Pour corréler ces modifications
à la dénutrition, il existe des
indices :
• Le rapport entre le poids et la
taille (le BMI ou l’indice de masse corporelle : poids/taille². En
dessous de 22 (le seuil est plus
élevé que chez l’adulte), il faut
considérer le malade comme
malnutri.
4 • MEDILIEN 70 - Janvier -Février - Mars 2011
sée par l’alimentation. Le médecin cherchera une cause déterminée comme les plaies variqueuses, une bronchite
chronique, des escarres…
La nutrition devient un soin
d’accompagnement, ne pouvant résoudre seul le problème.
Le médecin aura éventuellement recours à la nutrition
entérale, mais seulement avec
l’accord du patient ou de la
famille. Cette dernière est
apportée par le biais d’une sonde (généralement nasogastrique) lorsque la nutrition est
de courte durée. Au-delà d’un
mois, on met en place une stomie (gastrostomie ou jéjunostomie). L’apport calorique doit
être de 35 à 45 kcal/kg/jour. Il
faut toujours préférer la nutrition entérale, à l’alimentation
parentérale en gériatrie. Elle est
plus physiologique notamment
pour ce qui concerne la fonction digestive.
Il existe des cas de dénutrition
qui associent les deux situations. Il s’agit de patients anorexiques atteints de cancer, en
cours de chimiothérapie ou en
fin de vie. Cette dénutrition est
la plus difficile à gérer et nécessite souvent de recourir au
moins temporairement à une
nutrition artificielle. Il faut tenir
compte du pronostic de la
pathologie associée à la malnutrition et ne pas commencer
une nutrition artificielle chez
un patient au stade terminal. A
l’inverse, une pathologie
curable implique un traitement
curatif et une re-nutrition rapidement efficaces.
En conclusion, Il faut préférer :
L’alimentation orale à l’alimentation artificielle,
La nutrition entérale à la nutrition parentérale
Mais savoir introduire rapidement le mode de nutrition
adaptée.
(Chapitre 52 : le sujet âgé par B.
LESOURD et M. FERRY)
L’association des différentes
paramètres diagnostiques et
pronostiques a conduit a la
création d échelles de dépistage
de la malnutrition c est le cas
du mini « nutritional assessment » qui repose sur un score
sur 30 points. Ces échelles de
dépistage sont destines avant
tout aux médecins généralistes.
Le sujet dépisté à l’aide d’une
de ces grilles doit ensuite bénéficier d un examen visant à préciser le type de la malnutrition,
ses causes, et sa sévérité.
LES DIFFERENTES TYPOLOGIES
DE L’ETAT DE DENUTRITION
Cas de la dénutrition exogène :
Cette dénutrition exogène
résulte d’une carence d’apport
et se traduit par une perte de
poids progressive. Il convient
alors de sensibiliser le patient
sur les risques qu’il encourt s’il
ne s’alimente plus. Il faut tenter
de lui réapprendre à s’alimenter
en insistant sur la nécessite de
faire trois vrais repas quotidiens.
Il faut parfois lui apprendre à
mieux se repérer dans le temps,
afin de développer le réflexe de
l’heure de repas, et lui
Ils sont pris en charge par la
Sécurité Sociale, mais sont
réservés aux patients associant
une dénutrition caractérisée
avec une perte de poids supérieure à 5% du poids habituel
(personnes âgées, Alzheimer…)
ou dans le cas d’une pathologie
figurant parmi celles inscrites à
L.P.P. (Liste Produit Prestation) :
mucoviscidose, VIH-Sida, maladie neuromusculaire, épidermolyse bulleuse, tumeur). La prise
en charge est initiée sur prescription.
Cas de la dénutrition endogène
:
La dénutrition endogène est
liée à un état inflammatoire
anormal entrainant une destruction cellulaire non compen-
LES DIFFERENTS TRAITEMENTS
DE LA DENUTRITION
La complémentation orale
Beaucoup plus facile à mettre
en place que la nutrition entérale, la complémentation orale
est basé sur la prise de préparations orales par la bouche, chez
une personne bénéficiant de
fonctions digestives hautes
intactes et ne présentant pas de
troubles de la déglutition ou de
conscience, occlusion intestinale, etc.…Elle peut compléter la
nutrition par sonde, en prendre
le relais ou être prescrite d’emblée par le médecin.
Les produits de complémentation orale sont des préparations
www.associationmedicalefrancolibanaise.com