Physiopathologie des stents coronariens Dr P.Merveille Dr N.Preumont Dr M.ElMourad AMUB 5/9/2014 • Traitement par voie percutanée de lésions coronaires ni trop complexes, ni trop nombreuses , plutôt que par voie chirurgicale ATHÉRO-THROMBOSE CORONAIRE Processus lent et progressif Réduction de la lumière de l’artère Prédisposition génétique Facteurs de risque 1. Hypercholestérolémie 2. Tabagisme 3. Hypertension 4. Diabète 5. Surcharge pondérale 6. … Caillot (thrombus) = accélération ATHÉRO-THROMBOSE CORONAIRE Obstruction : 0% 30 % 65 % 90 % 1. REDUCTION PROGRESSIVE DU DIAMETRE DE LA LUMIERE: STENOSE « SIGNIFICATIVE » 2. ALTERATIONS FONCTIONNELLES VAISSEAUX EPICARDIQUES et/ou MICROCIRCULATION Déséquilibre entre les apports (O2) et les besoins (effort) = ISCHEMIE ATHÉRO-THROMBOSE CORONAIRE = atteinte des vaisseaux proximaux NB: Atteinte proximale et distale possible si diabète • Début 1977: Gruntzig: 1ère procédure ballon (PTCA, Angioplastie) BALLON Plaque (intima) Recul élastique Après angioplastie Hyperplasie Neointimale (resténose) STENT Dissection Risque de thrombose Resténose intrastent Situations difficiles: Recoil Mauvais résultats Dissection Flaps Occlusion >24h -> Invention des stents ANGIOPLASTIE = STENT Nouveaux risques : 1. Thrombose de stent 2. Resténose « intrastent » 3. Néoathéromatose « intrastent » EVOLUTION HISTORIQUE DE L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE 1977 1988 2001 - 2003 Andreas Gruntzig réalise la première angioplastie coronaire à Zurich, en Suisse Julio Palmaz et Richard Schatz developpent un stent en acier inoxydable destiné aux artères coronaires Les stents à élution de médicament sont introduits en Europe puis aux USA Les chercheurs développent les premiers concepts de dispositifs biorésorbables destinés à fonctionner comme un étayage temporaire dans les artères coronaires Des chercheurs japonais implantent le premier implant biorésorbable en PLLA dans des artères coronaires humaines (Igaki-Tamai) 1983 1999 Premier essai clinique humain destiné à évaluer un implant à élution de médicamente, totalement bio-absorbable 2006 Projet Clarifier: • la structure des stents • le fonctionnement “physiologique” • les complications “pathologiques” • leur prévention et leur traitement • Faciliter la communication pour une meilleure prise en charge des patients 1.Présentation des acteurs • Bare Metal Stent (BMS, stent nu, métallique…) Amélioration au fil des ans -> alliages Cr-Co Mailles plus fines, plus souples, plus délivrables • Drug Eluting Stent 1ère génération (DES I, stent coaté, pharmacologique, actif,…) Cypher et Taxus Système: ballon + stent métallique + Coating + Drogue • Drug Eluting Stent 2ème et 3ème génération Xience et Resolute Nobori, Orsiro, Biomatrix, … Système: ballon + stent métallique à plus fines mailles +/- coating moins irritant ou bioabsorbable + drogue Limus à dose réduite DES.1(2) Présentation des acteurs • Bioabsorbable Vascular Scaffold (BVS, stent bioabsorbable) Système: ballon + scaffold (tuteur-échaffaudage en polymère bioabsorbable PLLA) – Coating (PDLLA) + drogue Limus Absorb (Abbott) Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS) Implant Biorésorbable Polymère Biorésorbable Poly (L-lactide) (PLLA) Naturellement résorbé Totalement métabolisé Poly (D,L-lactide) (PDLLA) Naturellement résorbé Totalement métabolisé Everolimus Dosage et cinétique de re-largage similaire aux DES Système de pose Cathéter Ballon Le polymère dégradé est d'abord remplacé par la matrice extracellulaire puis par des cellules 6 mois 48 mois 36 mois 24 mois 18 mois 12 mois 6 mois 48 mois Modèle d’artère coronaire porcin Données et images Abbott Vascular. Images histologiques d’un model animal porcin. 2.Comportement “physiologique” • Ballon: cicatrisation avec bon résultat durable • BMS: plus grand diamètre en aigu, stabilise immédiatement les parois et complications du ballon Colonisation des mailles par l’endothélium Cicatrisation “définitive” des plaques BALLON Plaque (intima) Recul élastique Après angioplastie Hyperplasie Neointimale (resténose) STENT Dissection Risque de thrombose Resténose intrastent Comportement “physiologique” • Ballon: cicatrisation avec bon résultat durable • BMS: plus grand diamètre en aigu, stabilise immédiatement les parois et complications du ballon Colonisation des mailles par l’endothélium (endothélialisation) Cicatrisation “définitive” des plaques • DES: contrôle de l’endothélialisation au minimum utile • BVS: disparition mécanique en 6 mois, totale en 2 ans avec guérison du vaisseau et plaques dangereuses isolées 3.Evolutions “pathologiques”: causes et traitement • Thrombose de stent: - Evénement catastrophique, 30-40% mortalité, STEMI - Toutes les techniques 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: 1/ Aigue (0-24h): Association: - Etat du patient (compromission hémodynamique, diabète, IR, état d’hypercoagulabilité, …) - Anticoagulation, antiagregation insuffisante ou résistance des patients à ces traitements - Technique d’implantation imparfaite (dissection résiduelle ignorée, protrusion entre les mailles, surtout défaut d’apposition) Prévention: - Technique d’implantation optimale - Anticoagulation aigue suffisante (Heparine standard, HBPM, Bivalirubine, …) - Traitement antiaggregant double approprié à la sévérité de la situation (DAPT) (Plavix, Brilique, Effient) 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: 2/ Subaigue (24h-1mois): Association: - Arrêt DAPT inapproprié - Résistance à une composante DAPT (génétique, inflammation ou allergie provoquée par le polymère ou la drogue) Prévention: DAPT 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: 3/ Tardive (1 mois- 12mois): Association: - Arrêt DAPT surtout DES I, pontages - Défaut d’endothéliastion (surtout DES I) Non endothélialisation 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: 3/ Tardive (1 mois- 12mois): Association: - Arrêt DAPT surtout DES I, pontages - Défaut d’endothéliastion (surtout DES I) Prévention: - DAPT - Arrêt utilisation DES I 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: 3/ Très tardive (>12mois): Association: - Essentiellement DES I Défaut d’endothélialisation Malapposition tardive + Neoatherosclérose Peu d’informations pour DES 2-3 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: 3/ Très tardive (>12mois): Association: - Essentiellement DES I Défaut d’endothélialisation Malapposition tardive + Neoatherosclérose Prévention: - +/- 0 (prolongation DAPT inefficace) 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: - BVS: probablement 2% de thrombose surtout le premier mois Epaisseur des mailles 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: - BVS: probablement 2% de thrombose surtout le premier mois Epaisseur des mailles Pari sur l’avenir - Durée DAPT: *Après SCA: 12 mois (étude 3 ans en cours) *BMS: 4-6 semaines * DES I: 6-12 mois *DES II-III: 1-3-6 mois ? (Age, risque hémorragique, FA, …) - Fréquence des thromboses de stent 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: - BVS: probablement 2% de thrombose surtout le premier mois Epaisseur des mailles Pari sur l’avenir - Durée DAPT: *Après SCA: 12 mois (étude 3 ans en cours) *BMS: 4-6 semaines * DES I: 6-12 mois *DES II-III: 1-3-6 mois ? (Age, risque hémorragique, FA, …) - Fréquence des thromboses de stent - Traitement: PCI primaire 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Thrombose de stent: Conclusions 1 : • • • • Evénement catastrophique Rare, surtout avec stents récents Arrêt DAPT doit être réfléchi et motivé Importance de l’observance thérapeutique du patient 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Resténose: Définition: Hyperplasie intimale excessive réduisant progressivement la lumière du stent BALLON Plaque (intima) Recul élastique Après angioplastie Hyperplasie Neointimale (resténose) STENT Dissection Risque de thrombose Resténose intrastent LE PROBLEME DE LA RESTENOSE Angioplastie (ballon) 45-45 % Angioplastie + STENT "nu" (BMS, bare metal stent) 20-30 % Angioplastie + STENT "enrobé » (DES, drug eluting stent) 3-6 % 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Resténose: *Définition: Hyperplasie intimale excessive réduisant progressivement la lumière du stent *Favorisé par: - Procédure trop aggressive - Stenting complexe (bifurcation, superposition, longueur, diamètre, CABG, …) - Inflammation-Allergie - Facteurs patient: diabète, IR, ... *Fréquence: BMS 7% clinique DES 80% 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Resténose: *Délai: - PTCA: quelques semaines - BMS: jusque 6 mois - DES: jusque 12 mois *Clinique: - Théoriquement bénin(angor progressif) - En pratique, 1/3 SCA 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Resténose: *Prévention: ? , après implantation *Traitement: Difficulté croissante PTCA -> BMS -> DES (ISRResténose Intra Stent - RIS) - PTCA: DES-(DEB-Drug Eluting Balloon-Ballon actif-Ballon à élution de drogue) - BMS: DES-(DEB) - DES: DES-DEB 3. Evolutions “pathologiques”: cause et traitement • Resténose-Resténose Intra-Stent: Conclusions 2 : • Reste une complication significative • Moins bénigne qu’on ne l’a cru • Pouvant être difficile à traiter (RIS) FFR (Fractional Flow Reserve) FRACTIONAL FLOW RESERVE Flux sanguin maximal dans une artère coronaire sténosée, divisé par le flux sanguin maximal dans cette même artère sans sténose FFR (Fractional Flow Reserve) • Juge de paix des lésions intermédiaires • Equivalent d’épreuve d’effort sur la table de cathéterisme Pour les lésions coronaires stables surtout IVUS (Intra-Vascular Ultrasound) IVUS (Intra-Vascular Ultrasound) • Préciser les anatomies complexes • Vérifier l’apposition des stents • Rechercher la présence de dissections non visibles OCT (Optical Coherence Tomography) • Lumière proche des infra-rouges • Visualisation des parois coronaires plus fines • Caractérisation des tissus OCT OCT (Optical Coherence Tomography) • • • • • Lumière proche des infra-rouges Visualisation des parois coronaires plus fines Caractérisation des tissus Images beaucoup plus fines Utilisation proche de l’IVUS CONCLUSIONS • Traiter les sténoses coronaires par voie percutanée moins aggressive que la chirurgie cardiaque (situations complexes, diabétiques, …) • Procédures, drogues, matériels toujours plus efficaces et sûrs • Chemin parfois chaotique, avec des dégâts “collatéraux” pour les patients • Stents de 2ème et 3ème génération remarquablement efficaces et sûrs CONCLUSIONS • Nécessité de comprendre le jargon de la technique • Tant les cardiologues que les médecins traitants doivent comprendre les implications en terme de risques et de traitements associés à l’utilisation de cette technique