Diagnostic différentiel en

Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la santé et
des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Octobre 2011
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
L’histoire et l’examen clinique sont la base dans le
diagnostic et l’évaluation d’une arthrite.
Reconnaître que le patient souffre d’une arthrite
est l’élément primordial. En effet, avec le
développement de nouveaux traitements, nous
pouvons empêcher le développement des
déformations par un traitement précoce.
Diagnostic différentiel en
Antécédents :
Rhumatologie
il faut rechercher des antécédents personnels ou
familiaux d’arthrite, d’arthrose ou de psoriasis …

Une maladie inflammatoire de l’intestin;

Des maladies cutanées (psoriasis, lupus), photosensibilité;

Un phénomène de Raynaud;

De la goutte;

Une atteinte oculaire (uvéite, iritis);

Un diabète qui est associé à plusieurs pathologies musculosquelettiques telles la capsulite et les neuropathies;

Arthrite dans la famille : arthrite rhumatoïde, spondylite
ankylosante, arthrite psoriasique ou autre.
Diagnostic différentiel en
Problèmes articulaires :
Rhumatologie
blessure tendineuse, syndrome de
douleur chronique (fibromyalgie),
myopathie :

Pas de limitation de mouvement, ni d’ankylose;

Les mouvements actifs sont douloureux et dans certains axes
seulement;

Douleur localisée, superficielle (lorsque la structure est
accessible à l’examen), touche un tendon, une bourse ou un
ligament; sauf si la douleur est osseuse ou secondaire à la
fibromyalgie.
Diagnostic différentiel en
Problèmes articulaires :
En présence d’un
problème articulaire, les
mouvements tant passifs
qu’actifs sont douloureux
et limités. Une ankylose
est présente. La douleur
est diffuse, profonde et
localisée aux
articulations.
Rhumatologie
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Problèmes articulaires :
Non inflammatoires : arthrose primaire ou secondaire

Absence de raideur matinale ou raideur légère < 30 minutes;

Problème en général, pire le soir;

Rougeur et chaleur le plus souvent absentes;

Arthrose : augmentation du volume osseux;

Douleur augmentée par l’activité.
L’histoire et l’examen
permettent en général
de déterminer que le
problème est d’origine
arthrosique.
En cas de doute, en particulier pour les mains : procéder à une
radiographie, faire un bilan sanguin approprié (voir la section sur le
laboratoire) et assurer le suivi du patient. L’évolution permettra souvent
de poser un diagnostic.
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Problèmes articulaires :
Problèmes inflammatoires
On doit soupçonner la présence d’une arthrite
devant des douleurs articulaires présentant les
caractéristiques suivantes :

Raideur matinale franche > 1 heure;

Douleur plus marquée à l’éveil;

Rougeur et chaleur peuvent être présentes;

Gonflement articulaire (tissus mous).
L’examen physique sera axé sur la recherche de synovite et de signes
physiques de maladies associées aux arthrites.
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Diagnostic différentiel selon la présentation d’une arthrite

Une arthrite aiguë : penser à la goutte, pseudogoutte, un Reiter,
une arthrite septique ou virale;

Une douleur articulaire chronique : arthrose, PAR, arthrite
psoriasique;

Épisodes intermittents : penser surtout à la goutte et à la
pseudogoutte. Parfois, il peut s’agir d’une arthrite
palindromique pouvant évoluer vers une PAR;
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Diagnostic différentiel selon la présentation d’une arthrite

Certaines localisations nous orienteront davantage vers un diagnostic :
• Interphalangienne distale : arthrose, arthrite psoriasique. Une dactylite
suggère une arthrite psoriasique ou un Reiter,
• Atteinte lombosacrée : arthrite axiale,
• Atteinte des MCP très suggestive d’une arthrite type rhumatoïde,
• Poignets, coude, MCP du 2e au 5e doigt, articulation glénohumérale :
articulations rarement touchées par l’arthrose,
• Atteinte du premier orteil : fait soupçonner la goutte, la pseudogoutte
ou de l’arthrose,
• Atteinte des hanches et des épaules de façon prédominante : une
polymyalgia rheumatica,
• Pseudogoutte : touche souvent les genoux, les poignets ou les chevilles.
Principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Monoarthrite
L’élément le plus important demeure l’analyse du liquide
synovial. Les éléments essentiels sont le décompte cellulaire, la
culture et la recherche de cristaux. Le bilan sanguin peut être utile :
acide urique, calcium-phosphore, ferritine, (dépistage de
l’hémochromatose).
Le diagnostic différentiel principal est le suivant :




Arthrite infectieuse, jusqu’à preuve du contraire;
Arthrite microcristalline;
Arthrite associée à une atteinte axiale;
Arthrite réactionnelle (maladie de Reiter).
Principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Oligoarthrite
Cinq articulations touchées ou moins et absence d’arthrite axiale :

Arthrite psoriasique;

Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin;

Goutte ou pseudogoutte;

Une PAR peut être au début oligo-articulaire;

Sarcoïdose.
Cristaux d’acide urique
Principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Arthrite axiale
Classification : spondylite ankylosante, arthrite psoriasique,
associée aux maladies inflammatoires de l’intestin, maladie de
Reiter, spondyloarthropathie indifférenciée.
Diagnostic : principalement avec l’histoire, l’examen
et les radiographies des sacro-iliaques :

Une histoire familiale peut être présente;

Une uvéite peut nous orienter vers ce diagnostic;

HLA-B27, utile seulement si tableau clinique compatible;

La scintigraphie osseuse est peu utile;

Diagnostic difficile durant les premières années d’évolution.
Principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Polyarthrite
Plus de cinq articulations atteintes au-delà de six semaines. On
doit attendre une persistance des symptômes d’une durée d’au
moins six semaines avant de poser un diagnostic de polyarthrite
étant donné les conséquences pour le patient. Une arthrite
réactionnelle rentre dans l’ordre presque toujours avant ce délai.

Arthrite rhumatoïde;

Arthrite psoriasique;

Collagénoses (connectivites);

La pseudogoutte et la goutte.
Principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Polyarthrite
L’arthrite rhumatoïde
Le diagnostic est surtout clinique, le
facteur rhumatoïde et les antiCCP ne doivent être demandés que
devant un tableau clinique
compatible. Les radiographies des
mains et des pieds doivent être
faites si la maladie évolue depuis
quelques mois.
PAR
Arthrose
Principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Polyarthrite
L’arthrite psoriasique
Le diagnostic est clinique :
identifier l’atteinte cutanée peut
nécessiter un examen soigneux,
parfois l’arthrite peut précéder
l’atteinte cutanée.
Une histoire familiale est parfois présente. L’atteinte au niveau des
mains peut être typique. L’image radiologique peut être très utile
au diagnostic.
Principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Polyarthrite
Collagénoses (connectivites)
Les collagénoses sont des maladies relativement
rares, l’évaluation clinique est l’élément le plus
important, les anticorps antinucléaires (ANA ou
FAN) ainsi que les anticorps spécifiques (antiDNA, anti-RO, etc.) ne doivent être demandés
que lorsque la probabilité de la maladie
recherchée est relativement élevée.
Principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Polyarthrite
La goutte et la pseudogoutte
Les arthrites microcristallines peuvent parfois causer une
atteinte polyarticulaire pouvant mimer une arthrite
rhumatoïde. Toutefois, c’est rarement la présentation initiale,
ces maladies sont présentes habituellement depuis plusieurs
années et ont déjà été diagnostiquées.
Principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Une évaluation clinique structurée (questionnaire, examen
physique, bilan radiologique) associée à une utilisation
appropriée des tests de laboratoire permet un diagnostic
précis dans la majorité des cas. Toutefois dans certains cas,
même pour un expert, c’est le suivi, parfois sur plusieurs
années, qui permet un diagnostic précis.
Diagnostic
différentiel
selon l’âge
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Chez l’enfant et l’adolescent
Les arthrites sont souvent oubliées dans les diagnostics
différentiels des problèmes articulaires chez l’enfant.

L’arthrite rhumatoïde juvénile appelée maintenant arthrite
juvénile idiopathique est de loin l’arthrite la plus fréquente :
• Il existe trois formes, soit une polyarthrite, une oligoarthrite
ou une forme systémique;
• Le facteur rhumatoïde est presque toujours absent, mais les
anticorps antinucléaires souvent présents.
Diagnostic
différentiel
selon l’âge
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Chez l’enfant et l’adolescent

Le lupus érythémateux ainsi que la dermatomyosite peuvent
survenir avant l’âge adulte. Les autres connectivites sont très rares.

Le purpura d’Henoch-Schönlein est une cause relativement
fréquente de synovite chez l’enfant.

L’arthrite est un diagnostic d’exclusion chez l’enfant. Il faut
toujours éliminer une infection, une maladie métabolique osseuse
ou une maladie hématologique comme la leucémie.
Diagnostic
différentiel
selon l’âge
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Chez le jeune adulte
Les arthrites frappent souvent au début de l’âge adulte, en
particulier, chez les femmes pour l’arthrite rhumatoïde et le lupus et
chez l’homme pour les arthrites axiales.
Arthrites les plus fréquentes :

L’arthrite rhumatoïde;

Sarcoïdose;

Arthrite virale;

Spondylarthropathies (arthrites axiales) :
arthrite psoriasique, arthrites associées aux
maladies inflammatoires de l’intestin,
syndrome de Reiter, spondylite ankylosante.
Les connectivites sont rares dans la pratique d’un omnipraticien. Les
symptômes systémiques sont habituellement prépondérants; les
symptômes articulaires souvent ne sont pas l’élément qui domine le
tableau clinique.
Diagnostic
différentiel
selon l’âge
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Chez l’adulte âgé

L’arthrite rhumatoïde de la personne âgée est fréquente.
À noter que le facteur rhumatoïde est souvent absent.

La Polymyalgia Rheumatica peut être associée à des légères synovites
des mains et des poignets ou des arthralgies. Toutefois, l’atteinte des
ceintures, des épaules et des hanches est l’élément essentiel du tableau.

La pseudogoutte est relativement fréquente, bien que la présentation
sous forme de monoarthrite ou d’oligoarthrite soit la plus fréquente; le
tableau clinique peut ressembler à une arthrite rhumatoïde, les articulations les plus fréquemment touchées sont les genoux et les poignets.

La goutte, après plusieurs années d’évolution, peut présenter un tableau
polyarticulaire et atteindre même les mains et les poignets, alors
qu’initialement, elle est beaucoup plus fréquente aux membres inférieurs.
Tableau résumé
des principales
arthrites
Rhumatologie
Diagnostic différentiel en
Clinique
•
•
•
•
•
Symétrique;
Polyarticulaire;
Atteinte périphérique;
MCP et IPP souvent atteints;
Maladie souvent atypique dans la 1re année.
Arthrite rhumatoïde
Laboratoires
•
Facteur rhumatoïde présent dans 50 % des cas
initialement et 75 % après un an;
• Anti-CCP plus sensible et plus spécifique;
• Sédimentation augmentée dans la plupart des cas;
• Anémie inflammatoire fréquente.
Radiographies
•
Les signes apparaissent après quelques années;
• Érosion, déminéralisation péri-articulaire.
Tableau résumé
des principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Clinique
•
Asymétrique;
• IPP et IPD;
• MCP non atteints;
• Douleur mécanique.
Laboratoires
•
Normaux.
Radiographies
•
Sclérose;
• Ostéophytes;
• Pincement articulaire.
Arthrose
Tableau résumé
des principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Clinique
•
Myalgies diffuses;
• Absence de synovites;
• Points gâchettes positifs;
• Fatigue, insomnie.
Laboratoires
•
Normaux;
• Diagnostic uniquement clinique.
Radiographies
•
Normales.
Fibromyalgie
Tableau résumé
des principales
arthrites
Clinique
•
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie
Arthrite psoriasique
Mono ou oligo-articulaire (30 à 50 % des cas);
• Arthrite symétrique : affection des mains et des pieds souvent associée à
une atteinte des ongles, (30 à 50 % des cas), touche surtout les IPP et les
IPD, mais peut ressembler à la PAR;
• Arthrite axiale : avec peu d’atteinte périphérique (5 % des cas);
• Arthrite mutilante : très sévère (environ 5 % des cas), résulte en ostéolyse
au niveau des phalanges et des métacarpes avec déformation.
Laboratoires
•
Souvent normal;
• Dans les formes sévères, la sédimentation peut être élevée.
Radiographies
•
Arthrite souvent peu érosive sauf dans les formes mutilantes;
• L’aspect peut être typique;
• Rayons X des sacro-iliaques dans les arthrites axiales.
Tableau résumé
des principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Clinique
Atteinte axiale et des sacro-iliaques;
• Atteinte asymétrique;
• Rechercher : psoriasis, dactylite,
uvéite, symptômes digestifs.
•
Laboratoires
HLA B27 en général positif;
• Facteur rhumatoïde négatif;
• Test de chlamydia positif (Reiter).
•
Rhumatologie
Spondylarthropathie
séronégative
Spondylite ankylosante
ou spondylarthropathie
associée à une arthrite
psoriasique, un
syndrome de Reiter ou
une arthrite
entéropathique.
Radiographies
Sacro-iléite (visible radiologique après quelques années);
• Signes plus précoces au TACO ou à la résonance;
• Syndesmophytes;
• Érosions asymétriques.
•
Tableau résumé
des principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Clinique
Tableau aigu;
• Mono/oligoarthrite;
• Peut mimer une PAR.
•
Rhumatologie
Arthrite microcristalline
Goutte
Pseudogoutte
Laboratoires
Présence de cristaux à la ponction articulaire;
• Le taux d’acide urique peut être normal lors d’une crise de goutte, le
mesurer idéalement deux semaines après la crise.
•
Radiographies
Goutte : érosion 1er MTP (après plusieurs années);
• Pseudogoutte : chondrocalcinose (non spécifique).
•
Cristaux d’acide urique
Tableau résumé
des principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Clinique
Rhumatologie
Polymyalgia rheumatica
Maladie très rare avant 60 ans;
• Début subit avec atteinte de l’état général;
• Myalgies des ceintures scapulaires et pelviennes;
• Réponse spectaculaire à la prednisone.
•
Laboratoires
Sédimentation élevée dans 90 % des cas;
• Sérologies négatives.
•
Radiographies
Normales;
• La présence d’érosion signifie une autre forme d’arthrite.
•
Tableau résumé
des principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Clinique
•
•
•
•
•
•
Lupus érythémateux disséminé
Photosensibilité;
Raynaud;
Pleuropéricardite;
Atteinte SNC;
Rash malaire;
Atteinte rénale.
Laboratoires
ANA positif (95 % des cas);
• Si Anti-DNA positif : très spécifique;
• Analyse d’urine perturbée si atteinte rénale.
•
Radiographies
•
Arthrite non érosive.
Rhumatologie
Tableau résumé
des principales
arthrites
Diagnostic différentiel en
Rhumatologie

Les connectivites autres que le lupus (sclérodermie,
polymyosite, dermatomyosite, connectivites mixtes) sont rares
dans la pratique de l’omnipraticien. Les sérologies spécifiques
seront demandées devant un tableau compatible. En général,
l’arthrite ne domine pas le tableau clinique.

Devant une arthrite aiguë persistant quelques semaines seulement, il faut toujours envisager la possibilité d’une arthrite
virale (hépatite B ou C, rubéole parcovirus B19, rubéole).

La sarcoïdose peut être à une arthrite des genoux, des chevilles,
des membres inférieurs ou à un érythème noueux.