Traitement et arbre de décision dans le diabète

Traitement et arbre de
décision dans le diabète
Traitements par ADO
• RECOMMANDATIONS HAS 2013
• Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré la mise en
place des mesures hygiéno-diététiques, un traitement
médicamenteux sera débuté.
• Les traitements seront démarrés aux doses minimales
recommandées qui seront augmentées progressivement
jusqu’aux doses maximales tolérées ou jusqu’à l’atteinte de
l’objectif.
• La réévaluation du traitement est nécessaire après un
intervalle de 3 à 6 mois..
Metformine
• RECOMMANDATIONS HAS 2013:
• le traitement est débuté par une monothérapie en
l’absence de signes cliniques ( syndrome cardinal);
• Recommandation grade B: Il est recommandé de
prescrire la metformine en première intention (UKPDS).
Metformine
•
Essai UKPDS 34:
•
Résultats : Diminution de la mortalité de façon statistiquement
significative par rapport à un contrôle glycémique peu strict utilisant le
plus souvent des mesures diététiques sans médicament, ainsi que la
mortalité liée au diabète et l’incidence de la première complication liée
•
au diabète
MAIS:
‐ Analyse ouverte
‐ Plusieurs critères de jugements principaux.
‐ Non prise en comptes des analyses statistiques multiples dans le
choix du seuil de significativité.
Metformine
• Méta-analyse Lamanna et al. jusqu’en 2009:
-
Absence de diminution de la mortalité par rapport à un autre
traitement hypoglycémiant ou à l’absence de traitement
médicamenteux: RR = 0.8 (IC 95%: 0,63 à 1,02)
Metformine
• Questions posées?
- Toxicité de la Metformine ( Etude RECORD, Méta-analyse de
Lamanna ) ?
- Evaluation des ADO basée sur un critère intermédiaire qui est
l’HbA1C est elle valable?
- En effet, les études randomisées contrôlées récentes semblent
plutôt réfuter le lien causal entre HbA1c et événements
cliniques, cardiovasculaires en particulier.
Metformine
• Commercialisée en France depuis 1959
• Avantages:
- Pas de prise de poids
- Très rares hypoglycémies
• Effets indésirables:
- Troubles digestifs fréquents en début de traitement et dosedépendants: anorexie, nausées, douleurs abdominales, voire
vomissements, goût métallique dans la bouche et/ ou diarrhées.
L’augmentation progressive des doses de Metformine, le
fractionnement de la dose quotidienne et la prise du traitement au
cours des repas réduisent la fréquence des troubles digestifs.
Metformine
• Effets indésirables:
- Acidose lactique exceptionnelle. La metformine a une élimination
principalement rénale. Ainsi toute IR ou toutes pathologies
contribuant à son apparition sont des FDR d’acidose lactique sous
metformine. Quelques recommandations sont alors nécessaires
(HAS):

Le débit de filtration glomérulaire doit être évalué avant la mise
en place du traitement et au moins une fois par an ( voire plus,
si altéré).
 Contre-indication si clairance de la créatinine < 60ml/min
 Contre-indication si insuffisance cardiaque, respiratoire si IDM
récent, de choc, d’insuffisance hépatocellulaire, d’intoxication
alcoolique aiguë ou d’OH chronique.
Metformine
• Effets indésirables:
- Acidose lactique exceptionnelle. La metformine a une
élimination principalement rénale. Ainsi toute IR ou toutes
pathologies contribuant à son apparition sont des FDR d’acidose
lactique sous metformine. Quelques recommandations sont
alors nécessaires (HAS):
 La metformine doit être interrompue 48 heures avant une intervention
chirurgicale programmée avec AG puis reprise 48 heures après ( relais par
insulinothérapie si nécessaire)
 Si injection de pdc iodé: arrêt le jour même puis reprise 48 heures après (
avec bonne hydratation du patient).
Metformine
• Effets indésirables:
-
Hypovitaminose B12 par diminution de l’absorption de la vitamine B12 par
l’intestin grêle. Il faut donc recherche une carence en vitamine B12 chez les
patients traité par Metformine ,corriger cette carence si elle existe et
rechercher des signes cliniques évocateurs de carence en vitamine B 12.
- Pas d’augmentation de risque de cancers.
• Interaction médicamenteuse: Attention à l’insuffisance
rénale:
‐ Attention aux AINS!
‐ Attention aux pdc iodés!
‐ Attention aux associations IEC/ARA II et diurétiques!
Metformine: conclusion
• Efficacité clinique à conforter…
• Agit en diminuant l’insulinorésistance
• Effets désirables acceptables, pas d’HYPOGLYCEMIES.
• Traitement de premier choix dans le diabète de type 2 en
monothérapie
• A débuter progressivement afin de réduire les effets
indésirables.
• Surveillance de la fonction rénale ( attention à l’acidose
lactique bien que très rare)
Les insulino-sécréteurs
• Les sulfamides hypoglycémiants
• Les glinides
• Ces deux classes stimulent l’insulino-sécrétion,
cependant, les glinides ont une durée d’action
courte qui «couvre le repas».
Les sulfamides hypoglycémiants
• Contre-indications:
‐
Grossesse et allaitement,
‐
Insuffisance rénale / hépatique sévère,
‐
Allergies aux sulfamides.
‐
Associations médicamenteuses: myconazole, glinides.
• Effets secondaires:
‐
Hypoglycémies favorisées par une insuffisance rénale ou hépatique
sévère, une alimentation insuffisante, une activité physique inhabituelle,
l’alcool et certaines associations médicamenteuses.
‐
Rares: troubles digestifs, hépatiques.
‐
Allergies: éruptions cutanées pouvant être graves telles que le syndrome de
Lyell.
Les glinides
• Contre-indications:
‐
Grossesse et allaitement,
‐
Insuffisance rénale / hépatique sévère,
‐
Allergies,
‐
Diabète insulino-dépendant.
• Effets secondaires:
‐
Hypoglycémies modérées favorisées par une insuffisance rénale ou
hépatique sévère, une alimentation insuffisante, une activité physique
inhabituelle, certaines associations médicamenteuses ( fibrates, SH) ou un
surdosage.
‐
Rares: troubles digestifs.
‐
Allergies: éruptions cutanées.
Les inhibiteurs des 
glucosidases
• Propriétés:
- Ralentissent l’absorption des glucides complexes dans le tube
digestif, écrêtant ainsi les pics glycémiques post prandiaux. Il s’agit
notamment de l’ ascarbose et du miglitol.
Les inhibiteurs des  glucosidases
• Contre-indications:
‐
Grossesse et allaitement,
‐
Insuffisance rénale sévère,
‐
Allergies,
‐
Maladies chroniques du tube digestif associant troubles de la digestion de
l’absorption.
‐
Les MICI.
• Effets secondaires:
‐
Troubles digestifs.
‐
Elévation isolée et asymptomatique des transaminases réversible à l’arrêt
du traitement.
‐
Allergies: éruptions cutanées.
Les incrétines
• Propriétés:
Les incrétines
• Propriétés:
•
‐
Capacité à stimuler la sécrétion d'insuline,
‐
Diminution de la motilité gastrique,
‐
Augmentation de la satiété,
‐
L'inhibition de la sécrétion de glucagon,
INTERET:
‐
Nette diminution de l'effet incrétine constatée chez le sujet diabétique de type 2
par rapport au sujet sain.
•
Thérapeutique:
‐
Cette stimulation de la sécrétion d'insuline est directement corrélée au niveau
glycémique.
‐
De plus, la stimulation des récepteurs du GLP-1 en présence d'une glycémie
normale ou basse n'induit pas de réponse insulinique accrue, donc pas de
risque d'hypoglycémie.
‐
La sécrétion de glucagon en cas d'hypoglycémie dans le cadre de la contrerégulation n'est quant à elle pas affectée par le GLP-1.
Les incrétines
•
Il en existe deux types: les inhibiteurs de le DDP4 et les analogues de
la GLP1.
• Contre-indications:
‐ Grossesse et allaitement,
‐ Insuffisance rénale sévère.
‐ Allergies,
‐ Diabète insulino-dépendant.
• Effets secondaires:
‐ Troubles digestifs.
‐ PANCREATITES ( en cours de surveillance par l’ANSM)
‐ Allergies
Insuline: Réponse insulinique normale
Insulinothérapie
• Se rapprocher le plus possible de la
physiologie.
• Tenir compte de l’âge, du contexte familial et
culturel et des habitudes de vie.
Insuline d’action rapide
(actrapid)
Les insulines d’action ultrarapide
L’insuline NPH (intermédiaire)
Insuline lente:
Insuline mixte:
• MELANGE D’ ANALOGUE D’ ACTION RAPIDE+ INSULINE
DE DUREE D’ACTION INTERMEDIAIRE
Les différents schémas:
BED TIME
Les différents schémas:
BASAL-BOLUS
Les différents schémas:
BASAL-BOLUS
Les différents schémas:
Insulinothérapie par pompe sous-cutanée
• Le profil de l’insuline avec la pompe reproduit ce
que fait l’organisme.
‐ Administration de l’insuline en permanence à l’aide
des débits de base programmés sur les 24 heures.
‐ Administration d’une plus grande quantité d’insuline
avant chaque repas sous la forme de bolus réglables.
• L’insuline administrée est un analogue d’insuline
rapide ( Novorapid ou Humalog )
Objectifs glycémiques selon le profil du patient
CAS
GENERAL
Profil du patient
HbA1c
cible
La plupart des patients avec DT2
≤ 7%
DT2 nouvellement diagnostiqué, dont
l’espérance de vie est > 15 ans et sans
antécédent cardio-vasculaire.
≤ 6.5 %
DT2:
≤8%
- avec comorbidité grave avérée et/ou une
espérance de vie limitée (< 5 ans)
- ou avec des complications
macrovasculaires évoluées
- ou ayant une longue durée d’évolution du
diabète (> 10 ans) et pour lesquels la cible
de 7 % s’avère difficile à atteindre car
l’intensification médicamenteuse provoque
des hypoglycémies sévères
Objectifs glycémiques selon le profil du patient
PERSONNES
ÂGEES
Profil du patient
HbA1c
cible
Dites « vigoureuses » dont l’espérance de
vie est jugée satisfaisante.
≤ 7%
Dites « fragiles », à l’état de santé
≤8%
intermédiaire et à risque de basculer dans la
catégorie des malades .
Dites « malades », dépendantes, en
mauvais état de santé en raison d’une
polypathologie chronique évoluée
génératrice de handicaps et d’un isolement
social
≤9%
et/ou
glycémies
capillaires
préprandiale
s
entre 1 et 2
g/l.
Objectifs glycémiques selon le profil du patient
PATIENTS
AYANT UN
ANTÉCÉDEN
T CARDIOVASCULAIRE
CONNU
Profil du patient
HbA1c cible
Patients avec ATCD de complication
macrovasculaire considérée comme non
évoluée
≤ 7%
Patients avec ATCD de complication
macrovasculaire considérée comme
évoluée :
- Infarctus du myocarde (IDM) avec
insuffisance cardiaque.
- Atteinte coronarienne sévère.
- Atteinte polyartérielle.
- Artériopathie oblitérante des membres
inférieurs (AOMI) symptomatique.
- Accident vasculaire cérébral récent (< 6
mois).
≤8%
Objectifs glycémiques selon le profil du patient
PATIENTS
AYANT UNE
INSUFFISANCE
RÉNALE
CHRONIQUE
Profil du patient
HbA1c cible
Patients avec IRC modérée,
≤ 7%
Patients avec IRC sévère ou terminale.
≤8%
Objectifs glycémiques selon le profil du patient
PATIENTES
ENCEINTES OU
ENVISAGEANT
DE L’ÊTRE
Profil du patient
HbA1c cible
Avant d’envisager la grossesse
< 6,5 %
Durant la grossesse
< 6,5 %
Algorithme du traitement du Diabète de type 2
CONCLUSION: En pratique
•
L’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des
patients.
•
HbA1c < 7% chez le patient diabétique de type 2 en général.
•
La mise en place de mesures hygiéno-diététiques est nécessaire avant
la mise en place d’un traitement par ADO.
•
La metformine est le médicament de première intention en
monothérapie.
•
L’association metformine + sulfamide est la bithérapie à privilégier.
•
Si échec des ADO mise en place d’un traitement par insuline, sans
oublier l’éducation thérapeutique du patient, notamment l’importance
de l’auto-surveillance glycémique.
•
Le diabète est évolutif et le traitement doit être réévalué régulièrement!
Bibliographie
• R. Boussageon, Doute concernant l’efficacité de la metformine dans
le diabète de type 2: Doubts on the efficacy of metformin in the
treatment of type 2 diabetes.
• La revue Prescrire : Juillet 2014, Tome 34 numéro 369
• La revue Prescrire: Décembre 2014, Tome 34 numéro 374
• Site de l’ANMS, Diabète de type 2 : nouvelles données sur le risque
pancréatique chez les patients diabétiques traités par les
incrétinomimétiques
• HAS, Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète
de type 2 - Recommandation de bonne pratique - Janvier 2013
• Influence de l’insuffisance cardiaque sur la prise en charge du
diabète de type 2 de J.PERROT
• R.Roussel, traitement antidiabétique et insuffisance cardiaque.
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition
Vol. XIV - n° 9 - novembre 2010 285
MERCI!