Diabete de type 2

DIABETE DE TYPE 2
NOUVELLES
THERAPEUTIQUES
Choisissez la ou les bonnes réponses
On peut commencer un traitement antidiabètique oral chez un patient
nouvellement diagnostiqué.
A . dès la découverte du diabète
B. après mesures hygiénodiététiques si la glycémie à jeun dépasse 1,26 g/l
C. après mesures hygiénodiététiques si l'HBA1c dépasse 6 %
D la metformine est alors la molécule indiquée
E. Tous les traitements antidiabètiques ont fait leur preuve sur la prévention
cardiovasculaire.
DIABETE DE TYPE 2
L'Objectif d'équilibre glycémique chez un diabètique
A.est en principe une HBA1c < 6,5 %
B est à adapter en fonction du contexte
C. Est d'autant plus important à atteindre que le diabète est récent.
D. Peut être tempéré en l'absence de complication chez une personne jeune.
E. Il n'y a aucun risque à baisser rapidement un diabète quelque soit le contexte.
F. Il faut essayer de temporiser le plus possible avant de mettre de l'insuline, quitte à
différer ses objectifs glycémiques.
Diabete de type 2
Associer antidiabètiques oral et Effet secondaire
A. Metformine
B. Sulfamides
C. Glitazones
D. Inhibiteurs de l'alphaglucosidase
E. Inhibiteurs du DPP4
F. Analogue du GLP1
a. Diarrhées, douleurs abdominales
b.nausées, vomissements
c. prise de poids
d. hypoglycémie
e. acidose lactique
f.insuffisance cardiaque, oedème
Diabete de type 2
Associer CI et antidiabètique
A. Metformine
B. Sulfamides
C. Glitazones
D. Inhibiteurs de l'alphaglucosidase
E. Inhibiteurs du DPP4
F. Analogue du GLP1
1. insuffisance rénale
2.insuffisance hépatocellulaire
3.antécédents de pathologie colique
4.insuffisance cardiaque.
5.coronaropathie sans insuffisance cardiaque.
Diabète de type 2
V.lesquelles de ces affirmations sont justes concernant les inhibiteurs de la
DPP4
A.Produit de 1° intention
B.Susceptible de donner des troubles digestifs
C.pas de contre-indication
D.Agit également en réduisant l'apétit.
E.Stimule directement la sécrétion d'insuline.
F.Peut faire baisser l'HBA1c de 1,5 % environ dans les études.
G.Conserve la même action sur la sécrétion d'insuline quelque soit le taux de
glycémie
H.Aucune de ces affirmations n'est vraie
Diabète de type 2
VI. Lesquelles sont justes concernant les analogues de GLP1
A.Se prescrit en 3° intention.
B.Provoque une prise de poids
C.Agit sur la vidange gastrique
D.n'agit que si il reste une insulinosécretion résiduelle
E.Baisse l'HBA1c en moyenne de 0,5 % selon les études.
F.Diminue l'insunorésistance.
Diabete de type 2
VII. Lesquelles de ces affirmations concernant les glitazones sont justes.
A.Contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque quelque soit le stade.
B.Provoquent une prise de poids.
C.Permettent sur les études in vitro et chez les animaux de préserver la fonction
pancréatique au long court.
D.Diminue l'insulinorésistance hépatique et musculaires
E.Contre-indiqués tous les 2 en cas de coronaropathie.
Diabete de type 2
Concernant le traitement des facteurs de risque
A. L'objectif tensionnel est de 14/8
B.Il est recommandé de débuter avec un IEC/ou AA2.
C.IL est recommandé de faire un bilan lipidique complet annuel
D.Les statines sont le traitement de choix dans la grande majorité des cas.
E. les fibrates n'ont aucune place dans le traitement des lipides du D2
F. L'objectif LDL est toujours de < 1 g chez tous les diabètiques 2
DIABETE TYPE 2
NOUVELLES
THERAPEUTIQUES

DEFINITION DU DIABETE/QUAND
TRAITER

OBJECTIF THERAPEUTIQUE

QUELLES MOLECULES UTILISER

LES NOUVELLES MOLECULES

TRAITEMENT DES FDR ASSOCIES
DEFINITION
QUAND TRAITER




Diabète = glycémie > 1,26 g/l 2 fois de suite
HBA1c = pas un moyen de dépistage du
diabète
Traitement si
Se discute si HBA1c > 6 % après 6 mois de
mesures hygiénodiététiques

Metformine sera utilisée

Si HBA1c > 6,5 % traitement impératif
QUAND ET POURQUOI
TRAITER
Les études récentes (ACCORD, ADVANCE,
VETERANS)
montrent que plus on traite tôt et avec un objectif
ambitieux , plus on a de chances de réduire les
complications et de maintenir la fonction
pancréatique.
Une fois les complications présentes, le bénéfices
d'un objectif strict est moindre
QUELLES MOLECULES
En 1° Intention
DANS LA MAJORITE DES CAS
SEULE LA METFORMINE A VRAIMENT
FAIT SES PREUVES EN PREVENTION ET
RESTE INDICUTABLE
à discuter une autre thérapeutique en absence de
surpoids, contre-indication, intolérance, diabète
autre que type 2 (Mody, LADA)
QUELLES MOLECULES
EN 2 ° intention se discutent
SULFAMIDES ET GLINIDES (molécules
connues, etude advance mais prise de poids et
hypoglycémies)
GLITAZONES (contre-indication, prise de poids,
polémique récente sur la rosiglitazone ; mais etude
>0 avec la pioglitazone)
QUELLES MOLECULES
INHIBITEURS DU DPP4 (pas de prise de poids et
d'hypoglycémie, CI insuffisance rénale, mais peu de
recul)
INHIBITEURS DE LA GLUCOSIDASE
(efficacité restreinte, effets secondaires mais études
bénéfiques par action sur la Post-prandiale)
INSULINE : efficacité, mais injections, prise de
poids, thérapeutique plus lourde en 2° intention
QUELLES MOLECULES
En 3° intention (avec déjà une bithérapie) se
discutent :
Rajout d'une GLITAZONE
ANALOGUE DU GLP1 (efficace que si persiste
une insulinosécrétion, effets secondaires, 2
injections, peu de recul, mais perte de poids, pas
d'adaptation de dose)
INSULINE
INHIBITEUR DE LA GLUCOSIDASE
LES INCRETINES
Effet incrétine : stimulation de la sécrétion
insulinique
uniquement provoquée par le passage per os des
glucides
par action secrétion de GLP1
LES INCRETINES
CET EFFET EST
-glucidodépendant
-diminué chez les diabétiques (diminution du GLP1
mais persistance de son action)
-stimule la sécrétion d'insuline
-diminue la sécrétion de glucagon
-problème de dégradation rapide (4 min) par la
DPP4
LES INCRETINES
EN PRATIQUE
LES INHIBITEURS DE LA DPP4
pas d'action sur la vidange gastrique ou l'apétit
par voie orale (januvia* et xelevia*)
pas d'hypoglycémie utilisé avec de la metformine
pas de prise de poids
remboursement uniquement associé avec la
metformine
efficacité attendue : - 0,7 % d'HBA1c
CI en cas d'insuffisance rénale
LES INCRETINES EN PRATIQUE
LES ANALOGUES DU GLP1
-Par voie sous-cutanée
-2 injections/j (Byetta*) mais d'autres formes
arrivent
-Action sur la vidange gastrique (explique les E
secondaires)
-Action centrale sur l'apétit (explique la perte de
poids)
-remboursé en association avec metformine et
sulfamide
-Efficacité attendue : - 1% d'HBA1c
L' INSULINE
A utiliser
en cas de diabète mal équilibré malgré un traitement
ADO maximum
ou en cas de CI aux ADO
ou de manière transitoire (chirurgie, infection ..)
On débute le plus souvent par un schéma type bedtime (objectif normaliser la glycémie à jeun) associé
aux ADO
puis en cas d'échec se discutent
-le passage à 2 injections
-ou l'ajout d'insuline rapide au repas le plus
hyperglycémiant (schéma « basal-bolus »)
L'INSULINE
Nécessite donc une surveillance capillaire souvent
instauré avant.
Ne pas négliger la surveillance des glycémies postprandiales, notament avec la lantus
Ne pas hésiter à l'instaurer notament chez les
personnes agées (plus sécurisante que les ADO)
A discuter maintenant entre insuline et analogues
GLP1
COMMENT SE GUIDER POUR
LE CHOIX DE LA MOLECULE
-Ancienneté du diabète
-Type de diabète (autre que type 2)
-prédominance insulinorésistance ou insulinopénie
-historique des traitements déjà utilisés
-Surpoids, évolution pondérale
-fonction rénale, hépatique
-pathologie autre (cardiaque)
-intolérance à certaines thérapeutiques
-présence de complications
-désir du patient
-autonomie, âge, risque hypoglycémique.
TRAITEMENT DES FDR
A . TA
Objectif 130/80 max.
Toutes les molécules ont leur place.
On recommande de débuter par un AA2/IEC ; on
ajoute souvent un diurétique thiazidique et/ou un
calcique
TRAITEMENT DES FDR
B.La dyslipidémie
Cf recommandations HAS pour adapter l'objectif
selon l'ancienneté et les FDR
Une statine est la plupart du temps employé.
Intérêt des fibates si hypertriglycéridémie majeure et
LDL normal ou peu élevé.
intérêt de l'association statines/fibrates(réserver en
prévention 2° et après avis spé)
Pas de données en prévention CV pour l'ézetimide
TRAITEMENT DES FDR ET
COMPLICATIONS
C. Aspirine
recommandée chez les patients à haut risque CV
D. Traitement de la neuropathie
Indication spécifique du lyrica* et du cymbalta*
E Rétinopathie/Néphropathie
pour l'instant pas vraiment de traitement spécifique
si ne n'est l'équilibre glycémique et tensionnel