Apport des sciences humaines en médecine et en santÃ

Apport des sciences humaines
en médecine et en santé publique
II
Dr P. Jarno, médecin de santé publique
[email protected]
Dr S. Perrier-Ridet, médecin de santé publique
[email protected]
D’après cours AMBS 2012-2013, Anne Le RHUN 2011, Brigitte SANDRIN-BERTHON
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PLAN
La santé publique et la médecine :
définition / concepts
L’apport des sciences humaines :
du modèle biologique au modèle global
En pratique,
De la prévention à la promotion de la santé
L’anthropologie médicale et ses enseignements
De l’éducation sanitaire à l’éducation thérapeutique
La conduite de projet :
du parcours de soins aux projets de santé publique
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Rappel,
− Intégrer l’ensemble des déterminants qui influencent la
santé de l’individu ou de la population
− Adopter une posture professionnelle qui laisse place à
la singularité et au pouvoir d’agir du patient
− S’inscrire dans des pratiques
pluridisciplinaires et collectives
professionnelles
− Garder les principes éthiques à l’esprit et écueils à éviter
3
Rappel,
MODELE BIOMEDICAL
MODELE GLOBAL
Modèle fermé
La maladie est principalement
organique
Modèle ouvert
La maladie résulte de facteurs
complexes, organiques, humains et
sociaux
Elle affecte l’individu
Elle affecte l’individu, sa famille
et l’environnement
Elle doit être diagnostiquée et
traitée
Elle demande une approche
continue, de la prévention à la
réadaptation, qui tienne compte
des facteurs psychologiques et
sociaux
Par des médecins
Par des professionnels de la santé
travaillant en collaboration
Dans un système autonome, centré
autour d’hôpitaux
Dans un système ouvert et
interdépendant avec la
communauté
Bury JA. Les deux modèles de santé. Éducation pour la santé, Concept, enjeux, planifications. De Boeck,
Bruxelles, 1998, 231 p
4
Rappel,
De la prévention…
à la promotion de la santé
La prévention vise à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des
maladies ou accidents (OMS, 1948)
 La référence théorique est le modèle biomédical fondé sur une logique de
maladie, d’agent pathogène et d’individu (mauvais comportement)
 Approche « en creux » ou « négative » de la santé
 Beaucoup de déterminants de santé non considérés (inégalités sociales, environnement familial et
social, facteurs de risques héréditaires…)
 Certaines méthodes centrées sur le comportement des individus ont été perçues comme moralisatrice
et culpabilisante (Witte, 2000)
La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les
moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et
d’améliorer celle-ci (OMS, 1986)
 La référence théorique est le modèle global fondé sur une vision élargie et
positive de la santé
 La santé devient « ressource » de la vie (Fuch, Canguilhem)
 Les déterminants de santé sont visés bien au-delà de l’éviction de la maladie
5
Rappel,
La promotion de la santé s’articule autour de cinq axes d’action :
(charte d’Ottawa, OMS-1986)
 Axe 1 : Élaborer les politiques publiques respectueuses des enjeux de la santé
(législation, fiscalité, services publics)
 Axe 2 : Créer des milieux favorables
(air, eau, sol, habitat, urbanisme, travail, loisirs…)
 Axe 3 : Renforcer l’action de la communauté
(pouvoir d’agir collectif dans la définition des priorités et décisions)
 Axe 4 : Développer les aptitudes personnelles / éducation pour la santé
(confiance en soi, capacité à faire des choix, agir de façon autonome)
 Axe 5 : Réorienter les services de santé
(multisectorielle centrée sur l’ensemble des besoins des individus et des groupes)
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Prévention et réduction des risques des
Illustration par
1
action
de
Promotion
de
la
santé
conduites addictives
« Conjuguer fêtes, jeunes et
espace public à Rennes »
Titre présentation
8 / XX
Contexte
• Rennes : Ville universitaire depuis le XVIIIe siècle
- 215 000 habitants
- 56 000 étudiants
- 30 000 collégiens et lycéens
1 habitant sur 2 a moins de 30 ans
1 habitant sur 4 est étudiant
Aire urbaine : 600 000 habitants
Contexte
Évolution des pratiques festives :
•
L’espace public est devenu l’un des lieux de rendez-vous des jeunes pour
faire la fête en fin de semaine (dès le jeudi)
A Rennes : 2 rues, 2 places concentrent les lieux de consommation (jusqu’à 2
500 personnes)
•
•
•
Des rassemblements festifs de jeunes, dans les rues du centre-ville avec
des hyper alcoolisations qui engendrent des conduites à risques, des
nuisances sonores et des comportements agressifs
En 2005 : des affrontements ont eu lieu à plusieurs reprises entre les jeunes
et les forces de l’ordre suite à la volonté de la préfecture de faire respecter
les textes de lois sur la consommation d’alcool sur la voie publique
Suite à ces évènements, la municipalité a souhaité réfléchir, avec les
acteurs locaux, à des solutions alternatives, en impulsant une politique
globale en direction de la jeunesse.
• Ce qui fait problème
- des nuisances pour les riverains : bruit, dégradations
- des risques pour les consommateurs : intoxication, blessures.
• Réaction de la Ville et de la Préfecture
= Construction de réponses depuis 2005 sur 2 aspects :
- Préventif /Promotion de la santé
- Répressif
• Réglementation plus ferme sur la consommation et la vente
d'alcool
(arrêtés préfectoraux et municipaux, interdisant la consommations les
jeudis et vendredis dans certaines rues, vente d’alcool à emporter…..)
 Volet - Politique publique (axe1 de la Charte d’OTTAWA)
 Volet - Milieux favorables (axe2)
Stratégies préventives de la Ville
En concertation avec l’ensemble des acteurs,
Coordination des partenaires et mise en cohérence des actions à
destination des publics à risques
Des soirées alternatives (ND4J)
des espaces de prévention sur les grands évènements festifs (avec
Prév’en Ville)
Noz’Ambule
Une communication grand public « A ta santé! » en 2007 - 2010
Campagne de communication
2007
Titre présentation
13 / XX
Campagne de communication
2015
Plusieurs supports :
Affiches
Flyers de prévention
Campagne en cours de
renouvellement
Appel à volontaires pour
créer l’édition 2016 !
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Information et sensibilisation
 Plaquette : "Alcool, où trouver de l’aide à Rennes ?
 Rencontres « Alcool et souffrance de l’entourage »
• sur les quartiers avec la Maison Associative de la Santé
 Volet –Éducation pour la santé (axe 4 de la Charte d’ottawa)
Avec deux degrés d’intervention :
Information/ Sensibilisation
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Noz’ambule
Titre présentation
16 / XX
Les Noz’ambules
Rôle des Noz'ambules:
 Prévenir et réduire les comportements à risque sur l'espace public
par une médiation en centre ville en s'adressant au public ayant des
pratiques festives informelles
 Interroger le mieux vivre ensemble
 Jouer un rôle d'observation des pratiques festives sur l'espace
public
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Les Noz’Ambules
Quand ?
Les Jeudis de 19h00 à 2h00
Les Vendredis de 19h00 à 1h00
40 soirées hors vacances scolaires
- de début septembre à décembre (pas d'intervention en janvier)
- de février à début juillet (fête du bac)
Effectifs renforcés les veilles de vacances scolaires.
Où ?
L'équipe déambule dans les rues du centre et accueille le public sur un camion
stationné Place des Lices à partir
L’équipe est composée de relais-santé de la LMDE (prévention par les pairs) et
de professionnels de la prévention et du soin (ANPAA)
 Volet –Éducation pour la santé (axe 4 de la Charte d’ottawa) :
Information/ Sensibilisation….Formation des relais santé
 Volet –Milieux favorables (axe2)
Lien social
Les Noz’ambules
Titre présentation
19 / XX
Les Noz’ambules
Titre présentation
20 / XX
Prev’en Ville
Dispositif de prévention et de réduction des risques (écoute, distribution de
matériels de prévention et de réduction des risques orientation,…) sur les
temps festifs organisés sur la ville
Environ 20 manifestations par an (Fête de la Musique, Transmusicales,
Dazibao…)
Pilotage : Centre régional information jeunesse Bretagne
Membres:
AIDES 35, l’Orange Bleue (ANPAA :Association Nationale de prévention en alcoologie et addictologie,
Liberté Couleurs), le Planning Familial, le pôle addiction précarité du centre hospitalier Guillaume
Régnier, le Relais (éducateurs spécialisés)
 Volet –Éducation pour la santé (axe 4 de la Charte d'Ottawa) :
Information/ Sensibilisation
 Volet –Milieux favorables (axe2)
Lien social
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Prev’en Ville
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Prev’en Ville
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Dispositif ND4J
- La ND4J propose de valoriser
et soutenir les jeunes en les
Accompagnant dans la création
d’évènements sur la ville.
- Les soirées proposées ont différentes
thématiques, sont gratuites, sans
Alcool et organisées par des jeunes.
 Volet - Renforcer l’action de la communauté
(Axe 3 de la charte d’Ottawa)
 Volet –Milieux favorables (Axe 2)
Lieux créatifs, Lien social
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Coordination des partenaires
et des actions
 Groupe de travail « Prévention et réduction des risques auprès des
jeunes » : Éducation Nationale, DDEC, SIMPPS, acteurs de la prévention
Création d’outils par les élèves : « Quelle soirée as-tu prévue? »
 Volet - Action de la communauté (Axe 3 de la charte d’Ottawa)

Volet –Éducation pour la santé (Axe 2)
 Réunion annuelle des intervenants sur l’espace public: acteurs de la
prévention, éducation, sdis, police, samu,…
 Volet - Renforcer l’action de la communauté (axe 3)
 Volet –Réorienter les services de santé (axe 5)
 Formations communes « approches pratiques des consommations de
produits psychoactifs » pour les acteurs de terrain
 Volet –Éducation pour la santé (Axe 2)
 Intervention des équipes de liaisons en addictologie (ELISA) en milieu
hospitalier
 Volet –Réorienter les services de santé (axe 5)
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PLAN
La santé publique et la médecine :
définition / concepts
L’apport des sciences humaines :
du modèle biologique au modèle global
En pratique,
De la prévention à la promotion de la santé
L’anthropologie médicale et ses enseignements
De l’éducation sanitaire à l’éducation thérapeutique
La conduite de projet :
du parcours de soins aux projets de santé publique
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De l’éducation sanitaire ….
à l’éducation pour la santé
Education sanitaire
- Les valeurs religieuses (avant 19ème) : imposent certains
comportements comme représentant le bien et en stigmatisent
d’autres comme étant le mal. Punition de la transgression =
maladie (châtiment divin). Rituels de prévention
- Les valeurs morales (19ème) : il devient asocial de mettre en
danger sa santé ; la force de travail appartient autant à la
collectivité qu’à l’individu. Maladies évitées si on était « sage » ….
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Passer de l’approche dite « hygiéniste »,
utilisant les ressorts de la peur à….
http://www.dailymotion.com/chris38/video/119760
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De l’éducation sanitaire ….
à l’éducation pour la santé
L’éducation pour la santé est « un processus créant avec les
personnes et les groupes les conditions de développement
de leurs capacités vis à vis de la santé, valorisant leur
autonomie et leur responsabilité »
Réseau des comités d’éducation pour la santé
L’éducation pour la santé « vise plus particulièrement à
rendre les personnes et les groupes aptes à adopter les
modes de vie les plus favorables à leur santé et à celle des
autres »
Jean-Pierre DESCHAMPS
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De l’éducation sanitaire ….
à l’éducation pour la santé
L’éducation pour la santé émerge donc
- Pour des raisons sociologiques avec la remise en cause du pouvoir
médical et des politiques de santé publique
- Pour des raisons épidémiologiques : augmentation du nombre et
de la durée des pathologies chroniques, des handicaps (multiples
déterminants, interdépendants : environnement social……)
- MAIS AUSSI pour des raisons d’efficience : amélioration de la
qualité de vie, de l’efficacité des soins mais aussi réduction des coûts
(exemples de l’asthme, du diabète…)
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De l’éducation sanitaire ….
à l’éducation pour la santé
L’éducation pour la santé
− Démarche participative : prise en compte des représentations
(du patient mais aussi du professionnel) et identification de la
demande (à l’écoute, attentive aux besoins, aux attentes….). Le
patient n’est plus l’objet mais le sujet des soins.
− Principes éthiques (confrontation à des valeurs clairement
explicitées, discutées en permanence) : disponibilité et
adaptabilité personnalisée
− Méthodes de la pédagogie pour adultes et de la
psychologie d’intervention : place à l’individu dans la
construction et l’appropriation de savoirs utiles pour sa santé. D’une
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démarche de prescription à une démarche d’éducation.
De l’éducation sanitaire ….
à l’éducation pour la santé
Information seule, le plus souvent inefficace : persistance
des comportements réputés dangereux (tabac, alcool…)
- Le plaisir : prévention = se priver du plaisir procuré aujourd’hui par
un comportement pour un plaisir hypothétique demain ; EdS :
inscription dans une perspective plus globale
- La transgression de l’interdit (libération, courage, défi…. ) :
prévention (sous forme d’information brute) = renforcement de la
transgression ; EdS : libre-arbitre ; aliénation engendrée par ces
comportements
- Le déni du danger (réaction psychique) : prévention = idem ; EdS :
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rendre l’information appropriable, tolérable
De l’éducation sanitaire ….
à l’éducation pour la santé
Information seule, parfois néfaste
– La culpabilisation : le blâme de la victime ; aucun gain en santé
publique ne légitime cette culpabilisation, cette perte d’espoir
– La stigmatisation : « le SIDA c’est la mort », « les obèses ne savent
pas s’arrêter de manger et manquent de volonté »…
– L’anxiété : ajouter des angoisses supplémentaires par des
campagnes anxiogènes
…………..Complémentarité entre les actions de grande
envergure et actions de proximité
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L’éducation pour la santé
dans la relation médecin-malade
Place de la décision partagée, consentement
éclairé
Les limites du colloque singulier : patient
ressources ; groupes de patients
Place de l’éducation thérapeutique
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Education thérapeutique
− Processus visant pour le patient à acquérir et à
conserver des ressources l’aidant à vivre de
manière optimale avec sa maladie : processus
centré sur le patient
− Mise en place d’activités de sensibilisation,
d’information, d’apprentissage et de soutien
psychologique concernant
− la maladie, le traitement, des soins,
− le cadre hospitalier et des soins ambulatoires
− les comportements favorisant la santé et la maladie
− Pour aider les patients et leur famille.
L’éducation thérapeutique
− Pas une simple transmission d’informations
− Mais travailler sur la perspective d’une rencontre
entre le patient et le professionnel : une coconstruction qui prendra en compte
– L’inscription temporelle de la maladie
– La conception et la gestion des séances éducatives
L’éducation thérapeutique
Une meilleure relation, pour quoi faire et comment ?
La qualité de cette relation patient-soignant influence la
relation que le patient entretient avec sa maladie son
traitement. Cela dépend notamment de 3 facteurs:
Son acceptation de la maladie (choc initial, dénégation, révolte,
marchandage, tristesse et acceptation)
- Ses conceptions de la santé, de la maladie, de son
traitement (au sens large)
- Ses croyances quant aux conséquences de la maladie et
aux bienfaits du traitement
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Education thérapeutique : axes de réflexion
− Les conceptions de la santé
− Les rôles des intervenants vis-à-vis des
patients : une réflexion sur les finalités de
l’intervention, une rencontre intersubjective,
la temporalité
− L’organisation du travail d’équipe : identité,
pouvoir ?
Education thérapeutique
Le soignant est centré sur le patient
− Avec une double vigilance :
– Sur l’évolution de la maladie
– Sur l’évolution du patient
− Accepter la non linéarité du projet éducatif
suppose de :
– Reconnaître la singularité du patient
– Savoir identifier les spécificités culturelles du patient
et ses réseaux sociaux
Education thérapeutique
L’acte éducatif
− Méthodes pédagogiques variées
− Remises en question régulières
− Réajustements des objectifs et des dispositifs,
des analyses, des méthodes mises en œuvre et
des résultats
LE PATIENT EST ASSOCIE EN TANT QUE
VERITABLE ACTEUR DE LA DEMARCHE
Education thérapeutique
Séquence d’accord/pas d’accord
Pour moi, l’éducation thérapeutique vise
principalement à augmenter l’observance
des patients :
Je suis d’accord
Je ne suis pas d’accord
L’objectif majeur de l’ET en France :
C’est d’abord renforcer les compétences des patients !
(Ce qui aura sans doute des conséquences sur l’« OBSERVANCE »)
 ALLIANCE THERAPEUTIQUE
Capacité
d’empathie
Un docteur
Une personne
Choix
éclairé
Libre arbitre
Une personne
CREDEPS-Nantes décembre 2008
L’acte éducatif
Compétences des soignants
− Diagnostic des pathologies et actualités des traitements
− Approches pédagogiques avec prise en compte des
contextes de vie des patients dans leur globalité, de la
dimension psychologique
− Dynamique de groupe (savoir écouter, échanger,
connaître le rôle et les compétences de chacun)
− Posture réflexive : analyse des pratiques, capacité
d’auto-critique
L’acte éducatif
Compétences des soignants
− La posture réflexive : une interrogation sur ses
représentations de la maladie, sur les représentations
de son rôle, sur sa capacité à accepter l’incertitude, sur
ses normes de pensée
− La posture éthique : une co-construction du projet, le
respect de la demande du patient en matière de
transmission d’information
− Le challenge : favoriser une intégration des
connaissances en contexte, en adéquation avec les
besoins du patient et les particularités des situations (
patients souffrant de plusieurs pathologies …)
L’acte éducatif
Compétences des soignants
− Capacité à s’engager et à vivre une aventure humaine
de transformation
– La personne confrontée à une maladie chronique est dans
un processus de quête identitaire
– Le soignant s’ouvre aux connaissances expérientielles du
patient
− Différentes approches behavioriste ou constructiviste
qui supposent le sujet rationnel et écartent les rapports
sociaux constitutifs de la gestion de la maladie comme
la pluralité des dimensions intervenant dans la vie
quotidienne du patient
L’acte éducatif
L’éducateur doit faire face aux singularités des
patients
−L’éducateur, en tant que professionnels de santé,
est marqué par son histoire collective
− Il ne suffit pas de mettre à disposition des
patients une information pour qu’ils se
l’approprient
− Les personnes disposent d’un système bien
équilibré de savoirs auquel l’information va se
heurter
Eduquer c’est plutôt accompagner
L’acte éducatif
L’organisation du travail d’équipe
− Dépassement d’une certaine sectorisation des
actions et des professionnels
− Les compétences d’autres professionnels sans
doute attendues
De l’organisation d’un travail d’équipe….
au projet de santé publique
La démarche de santé publique
- Une modalité récente d'organisation du travail qui fait
appel à des compétences différentes et complémentaires
- Compétences clés requises : vision stratégique,
organisation, gestion, animation, communication
- Acteurs : chef de projet, comité de pilotage, groupe de
travail ou équipe projet, bénéficiaires, partenaires,
membres de réseau
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De l’organisation d’un travail d’équipe….
au projet de santé publique
La démarche de santé publique
Une réflexion stratégique
- Ce que l'on veut faire
- Finalités (principes, valeurs), aspirations, objectifs des
dirigeants du projet
- Ce que nous sommes autorisés et légitimes à faire
- Obligations et pressions sociales, politique
internes/externes
- Ce que l'on devrait faire
- Opportunités, contraintes de l'environnement
économique et social
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De l’organisation d’un travail d’équipe….
au projet de santé publique
La démarche de santé publique
Une méthodologie
- Un diagnostic ou état des lieux, (revue de la littérature,
identification des besoins, des demandes et des réponses
existantes)
- La définition de priorités
- Le définition d'objectifs de santé publique, définition et mises en
œuvre des actions
- L’élaboration et la mise en œuvre des actions
- L’évaluation (organisation, résultats…)
Au niveau de l'hôpital : adaptation de l'offre de soins aux besoins de la
population d'un secteur, projet d'établissement...
Au niveau d’un territoire : développer des politiques plurisectorielles
favorable à la santé (qualité de l’habitat, solidité du tissu social, accès
aux soins, l’hôpital dans la cité, participation des citoyens…)
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Conclusion
• Démarche de santé publique : schéma théorique
–
–
–
–
Formaliser le problème
Mesurer la santé
Déterminer les priorités
Mettre en place le programme et l'évaluer
• Démarche dans les faits
–
–
–
–
–
–
Problème mal explicité
Mesure toujours incomplète et imparfaite
Priorités et importance des perceptions sociales
Priorités et pouvoirs
Mise en place ou non-décision
Difficultés d'évaluation
M2
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