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L’asthme
Dr Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la
santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Automne 2011
Plan
•
Définition;
•
Dépistage et diagnostic;
•
Facteurs déclenchants, comorbidités et diagnostics
différentiels;
•
Objectifs de traitement et critères de maîtrise;
•
Continuum de prise en charge;
•
Principaux médicaments;
•
Suivi et réévaluation du traitement;
•
Conclusion.
Définition
Syndrome caractérisé par la présence de symptômes
respiratoires persistants ou intermittents associés a
une obstruction bronchique variable, généralement
réversible, et une hyperréactivité bronchique.
L’inflammation bronchique et les changements de la
structure bronchique (remodelage) sont tenus
responsables des manifestations cliniques et
physiologiques de l’asthme.
Dépistage et diagnostic de l’asthme
Mesure de la fonction pulmonaire
Adultes
De préférence : spirométrie montrant une obstruction réversible des voies aériennes
Rapport VEMS/CVF réduit
ET
Augmentation du VEMS après la prise
d’un bronchodilatateur ou une thérapie
d’entretien
Moins que la limite inférieure de la
normale selon l’âge, le sexe, la taille et
l’appartenance ethnique
(< 0,75-0,8)* ET 12 %
(et un minimum de ≥ 200 ml)
Solution de rechange : variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP)
Augmentation après la prise d’un
bronchodilatateur ou une thérapie
d’entretien
OU
Variation circadienne†
60 L/min (minimum ≥ 20 %
OU
> 8 % selon des lectures biquotidiennes
> 20 % selon de multiples lectures
quotidiennes
Solution de rechange : test de provocation positif
a) Test de provocation à la méthacholine
OU
b) Provocation à l’effort
CP20 < 4 mg/ml
(4-16 mg/ml : limite; > 16 mg/ml :
normal)
OU
Diminution de plus de 10-15 % du
VEMS après l’exercice
VEMS : volume expiratoire
maximal en 1 seconde.
CVF : capacité vitale forcée.
CP 20 : concentration de
méthacholine produisant
une chute de 20 % du VEMS.
*Limite inférieure
approximative des
rapports normaux pour
les enfants et les
adultes.
†La
variation circadienne
est mesurée en calculant
la plus haute valeur de
DEP moins la plus basse
divisée par la plus haute,
multipliée par 100,
lorsque mesurée le matin
et au coucher sur une
période d’une semaine.
Facteurs déclenchants
• L’exposition répétée à des allergènes ou à des substances en milieu
de travail peut faire apparaître l’asthme chez un individu non
asthmatique. Certaines infections virales peuvent également favoriser
l’apparition de l’asthme;
• Les irritants (odeurs fortes, certains polluants, air froid ou fumée)
peuvent causer un bronchospasme selon le degré d’hyperréactivité
bronchique de l’individu;
• L’air froid ou l’exercice peuvent causer un bronchospasme pouvant
être prévenu par la prise de bronchodilatateurs;
• L’aspirine, les AINS et certains additifs alimentaires (sulfite,
glutamate monosodique) peuvent provoquer un bronchospasme
chez certains asthmatiques;
• Les bêtabloquants accentuent l’asthme chez tout asthmatique.
Comorbidités souvent associées à l’asthme
• Apnée du sommeil;
• Infections respiratoires;
• Maladie pulmonaire obstructive chronique;
• Obésité;
• Psychopathologies;
• Reflux gastro-oesophagien;
• Rhinite allergique ou non;
• Sinusite chronique.
Principaux diagnostics différentiels
• Bronchiectasies;
• Emphysème et bronchite chronique;
• Embolie pulmonaire récidivante;
• Fibrose kystique et plusieurs entités pulmonaires de l’enfant;
• Insuffisance cardiaque;
• Problèmes des voies aériennes supérieures;
• Sténose mitrale;
• Syndrome d’hyperventilation.
Traitement
Objectifs
Le traitement visera à réduire le plus possible le
processus inflammatoire bronchique et prévenir
les changements structuraux permanents.
• Obtenir et maintenir une maîtrise adéquate de l’asthme;
• Prévenir les exacerbations de l’asthme (cause importante de
morbidité et de déclin accéléré de la fonction pulmonaire chez le
patient asthmatique);
• Maintenir une fonction pulmonaire optimale;
• Maintenir un niveau d’activité normal et encourager l’exercice
physique;
• Identifier/prévenir/traiter les effets secondaires de la médication;
• Prévenir les changements permanents de la fonction et de la
structure des bronches;
• Réduire la sévérité de la maladie et la morbidité/mortalité associée.
Traitement
Critères de la maîtrise de l’asthme
Symptômes diurnes
< 4 jours/semaine
Symptômes nocturnes
< 1 nuit/semaine
Activité physique
Normale
Exacerbations
Légères, peu fréquentes
Absentéisme au travail ou a l’école
Aucun
Besoin en agoniste β2 de secours†
< 4 doses/semaine
VEMS ou DEP
≥ 90 % meilleure valeur personnelle
Variation circadienne du DEP††
< 10-15 %
Traitement
Continuum de la prise en charge de l’asthme
Traitement de base comprenant :
• Des mesures d’assainissement de l’environnement :
allergènes, irritants respiratoires, tabac, etc.;
• L'éducation du patient : Centre d’enseignement sur l’asthme,
(voir www.rqam.ca);
• L’identification et le traitement des comorbidités;
• Un plan d’action écrit sur la conduite à tenir s’il y a
exacerbation de l’asthme;
• Un suivi médical et éducatif régulier.
Traitement
Continuum de la prise en charge de l’asthme
Asthme très léger :
• Bronchodilatateur à action rapide pris au besoin à la dose et à
la fréquence minimale possible. Ne doit jamais être prescrit à
dose régulière;
• Tout patient asthmatique doit avoir cette médication en cas
de symptômes incommodants occasionnels;
• Peut être pris en prévention du bronchospasme induit par
l’exercice ou l’exposition à l’air froid;
• La prise régulière pré-exercice peut indiquer que l'asthme est
insuffisamment maîtrisé.
Traitement
Continuum de la prise en charge de l’asthme
Asthme léger :
• Besoin en bronchodilatateur à action rapide ou présence de
symptômes d’asthme, plus de 1 ou 2 fois par semaine, ou
réduction de la tolérance à l’effort, attribuable à l’asthme;
• Besoin d'un corticostéroïde en inhalation (CSI) à faible dose afin
de maîtriser l’asthme;
• Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARLT)
constituent un 2e choix comme médication anti-inflammatoire;
• Le montélukast peut aussi avoir un effet bénéfique sur la rhinite
(quoique les corticostéroïdes nasaux et anti-histaminiques non
sédatifs en sont les traitements habituels).
Traitement
Continuum de la prise en charge de l’asthme
Asthme non maîtrisé par des doses faibles de
corticostéroïdes inhalés (asthme modéré)
• Malgré la prise d'une dose équivalant a 250 μg/j de béclométhasone HFA;
• Pour les adultes : association d’un bronchodilatateur à longue durée
d’action (BDLA) et d'un CSI, de préférence dans le même inhalateur;
• Pour le Symbicort MD, le patient peut utiliser ce même inhalateur comme
médication de secours (stratégie SMART);
• Avec l’Advair MD, un agoniste β2 à action rapide est prescrit comme
médication de secours;
• Au Québec, pour une prescription d’Advair MD ou de Symbicort MD, ajouter
le code RE 41 sur la prescription;
• Chez l’enfant de 6 à 11 ans : augmenter le CSI à une dose modérée avant
de penser ajouter un ARLT ou un BDLA;
• Les ARLT peuvent parfois être ajoutés aux CSI, mais ils sont une
médication d'ajout de 2e choix après les BDLA chez l'adulte.
Traitement
Continuum de la prise en charge de l’asthme
Asthme non maîtrisé par l’association d’une dose modérée de corticostéroïde inhalé (équivalent a 500 μg/jour de béclométhasone HFA) avec
un bronchodilatateur a longue durée d’action : considérer la référence à
un spécialiste.
• Augmenter les doses de CSI et/ou ajouter un autre médicament
d'entretien;
• La prednisone doit occasionnellement être ajoutée dans l’asthme
grave. Pour l’asthme sévère allergique, un essai d’omalizumab
(Xolair MD, un anti-IgE) peut être tenté en centre spécialisé;
• Une référence a un spécialiste est habituellement nécessaire pour
un asthme professionnel.
Traitement
Continuum de la prise en charge de l’asthme
Réévaluer régulièrement :
• La maîtrise;
• La spirométrie ou le DEP;
• La technique d’inhalation;
• L'observance au traitement;
• Les facteurs déclenchants;
• Les comorbidités.
Traitement
Continuum de la prise en charge de l’asthme
† Béclométhasone
HFA ou l'équivalent
* Deuxième ligne : ARLT
†† Approuvé pour les 12 ans et plus
Prednisone
anti-IgE ††
≥ 12 ans : ajout ARLT
6-11 ans : ajout d'un BDLA ou d'un ARLT
≥ 12 ans : ajout BDLA*
6-11 ans : augmentation des CSI
Corticostéroïdes inhalés (CSI)*
*Deuxième ligne : antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ARLT)
Faible dose
≥ 12 ans : ≤ 250 μg/jour†
6-11 ans : ≤ 200 μg/jour†
Dose moyenne
251 – 500 μg/jour†
201 – 400 μg/jour†
Forte dose
> 500 μg/jour†
> 400 μg/jour†
Bronchodilatateur à action rapide au besoin
Assainissement de l’environnement, éducation, plan d’action écrit
Confirmation du diagnostic
Maîtrisé
Non maîtrisé
Traitement
Points à retenir en regard du traitement
1) Réévaluer régulièrement la maîtrise de l’asthme :
• l’exposition à des facteurs déclenchants,
• l’observance au traitement,
• la technique de prise des inhalateurs,
• la présence de comorbidités.
2) Chaque traitement sera considéré comme un « essai
thérapeutique » :
• Le type et les doses de médicaments seront ajustés selon les
résultats,
• Les besoins peuvent varier avec le temps.
Traitement
Points à retenir en regard du traitement
3) Les agonistes ß2 à courte action ne se prescrivent jamais à
dose régulière;
4) Les corticostéroïdes inhalés (CSI) constituent la médication
de base pour maîtriser l’asthme, mais ils doivent être
prescrits régulièrement à long terme et non de façon
intermittente pour de brefs épisodes;
5) Il n’est aucunement nécessaire de faire précéder la prise
du CSI par celle d’un bronchodilatateur;
6) On ne doit jamais utiliser un bronchodilatateur à longue
durée d’action seul comme traitement d'entretien, mais
toujours avec un CSI;
Traitement
Points à retenir en regard du traitement
La cessation tabagique est
essentielle chez
l’asthmatique fumeur.
Tous les patients doivent recevoir une intervention
éducative adéquate incluant un plan d’action écrit.
Le plan d'action est fait lorsqu’on a déterminé la
médication minimale qui maîtrise l’asthme
adéquatement.
Traitement
Plans d’action possibles lors de perte rapide de maîtrise
de l’asthme chez l’adulte (exacerbation)
Médication de base
Bronchodilatateur seul
Exemples de changement propose (ex. : pour 10-14 jours)
Ces changements doivent être ajustés pour chaque patient.
Introduire un corticostéroïde inhalé (CSI).
CSI seul
Quadrupler la dose quotidienne ou augmenter a un équivalent de
1000 μg de béclométhasone HFA par jour (parfois plus).
SymbicortMD
Augmenter à 4 bouffées bid. Si le patient utilise SymbicortMD
comme médication d'entretien et de secours (stratégie SMART), il
pourra prendre des inhalations additionnelles. Le dosage maximal
est de 8 inhalations par jour, incluant le traitement de base.
AdvairMD
Ajouter un CSI (ex. : équivalent de 1000 μg de fluticasone par jour,
divisé en 2 doses).
Si insuffisant ou déjà sous fortes doses de CSI :
introduire la prednisone po pour 7 à 14 jours.
Si détérioration rapide ou sévère, réponse insuffisante
ou suspicion d’infection respiratoire bactérienne (toux
et expectorations purulentes) :
consulter un médecin rapidement.
Principaux médicaments dans le traitement de l’asthme
• Corticostéroïdes par inhalation (CSI);
• Bonchodilatateurs agonistes β2 par inhalation à début rapide;
• Bronchodilatateurs agonistes β2 par inhalation à longue durée
d’action (BDLA);
• Produits combinés par inhalation;
• Antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARLT).
Réévaluation du traitement
Assurer un suivi médical régulier :
• Critères de maîtrise de l’asthme obtenus (incluant VEMS
ou DEP optimaux);
• Évaluation des exacerbations depuis la dernière visite
(nombre, sévérité, causes, etc.);
• Effets indésirables des médicaments à vérifier.
Réévaluation du traitement
Si asthme non maîtrisé après réévaluation, vérifier les éléments suivants :
• Le diagnostic d’asthme a-t-il été confirmé?;
• Observance du traitement;
• Technique de prise adéquate des inhalateurs; au besoin, faire
vérifier par un éducateur;
• Exposition au tabac, à des allergènes, a des substances
sensibilisantes au travail, ou a des irritants;
• Comorbidité ou complication associée;
• Prise d’une médication qui aggrave l’asthme (ex. : bêtabloquant);
• Ajustement du traitement, révision du plan d’action.
Référence au Centre d’enseignement si besoin d’enseignement additionnel.
Référer à un spécialiste si nécessaire.
Conclusion
• Il est important de faire un dépistage de l’asthme dans la
pratique quotidienne;
• Le diagnostic de l’asthme doit être rigoureux;
• La maîtrise de l’asthme doit être réévaluée régulièrement
selon des critères précis;
• Le traitement doit être ajusté selon la sévérité;
• Le patient doit avoir un plan d’action permettant l’ajustement
du traitement lors des exacerbations;
• Le clinicien doit assurer un suivi régulier pour s’assurer de
l’observance thérapeutique et de la maîtrise de la maladie.