Bronchiolites aigues du nourrisson

Service de pédiatrie B
CHU Constantine
Infections des voies respiratoires
inferieures
Bronchiolites Aigue du NRS
PRÉSENTÉ PAR: DR LAYADA
PLAN
Definition
Interet
Epidemiologie
Facteurs favorisants
Physiopathologie
Diagnostic
Classification
Prise en charge
Prévention
Refferences
 DEFINITION
la bronchiolite est une atteinte virale et inflammatoire qui affecte les
petites voies respiratoires inf (bronchioles) et qui se produit chez les
enfants de <2 ans
 INTERET
• Cause fréquente de demande de soins et d'hospitalisation chez les
nourrissons
• De par sa fréquence et son mode de survenue par épidémies,
elle pose alors un problème d’accueil et de prise en charge au
niveau des structures et de coût du fait des nombreuses
prescriptions qui sont appliquées.
 EPIDEMIOLOGIE
• L’agent étiologique principal est le virus respiratoire syncitial
( 70 % ), les autres virus sont le rhinovirus,le myxovirus parainfluenzae,
l’adénovirus,le virus de la grippe.
• C’est une infection d’une grande contagiosité : le VRS se
transmet soit directement par les sécrétions ( toux, éternuements ) soit
indirectement par les mains ou le matériel souillé ( nébuliseurs ou
chambre d’inhalation ).
• Elle s’observe surtout en période automno - hivernale mais
aussi au printemps. C’est la plus fréquente des I.R.A. basses : elle
touche au moins 10 % des nourrissons de moins de 24 mois
• le pic d'incidence survient entre deux et six mois .
 Facteurs favorisants la bronchiolite
Facteurs liés au nourisson
• Age < 24 mois , les formes les plus graves s’observent chez les petits
NRS de 2 a 3 mois
• La prématurité : facteur de sévérité avec risque d’hospitalisation
• Dysplasie pulmonaire et cardiaque
• Déficits immunitaires
• Mucovicidose : hospitalisation,morbidité,troubles respiratoires chroniques
Facteurs liés au virus
Sous groupes A et B du VRS donnent des formes graves de bronchiolite
Facteurs environnementaux
• Niveau socioeconomique defavorable : risque infectieux elevé
• Pollutions atmospheriques : industrielles,tabagisme… il a été demondré que la
pollution diminue les capacités des macrophages alvéolaires a éliminer les
cellules respiratoires inféctées par VRS,le lien entre bronchiolite et tabagisme
passif est bien etabli
 Physiopathologie
 Diagnostic de la bronchiolite virale aigue
• Interroger
• Examiner
• Classer
• Traiter
Le diagnostic de la bronchiolite est CLINIQUE :
• symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures rhinorrhée +
fievre generalement < 38.3 °C pendant 2 a 3j
• suivie par une infection des voies respiratoires inférieures : toux et
detresse respiratoire (augmentation de la FR + tirage avec une
respiration sifflante et ou des crépitants.
Il s'agit du premier episode de respiration sifflante .
INTERROGER :
w
w
w
Age : 1 mois - 24 mois
Episodes antérieurs de sifflements
Circonstances d’apparition des symptômes :
contexte infectieux viral : coryza, fièvre, obstruction nasale,toux sèche
w Recherche d’autres symptômes :
- difficultés à l’alimentation
- toux émétisante avec risque de fausse route, diarrhée
- stridor associé, conjonctivite
w Antécédents pathologiques personnels :
- prématurité
- cardiopathie congénitale
- infections bronchopulmonaires à répétition
- maladie pulmonaire chronique
- atopie : eczéma, allergie aux proteines du lait de vache
w Notion d’atopie familiale
EXAMINER :
Chiffrer la température
w Apprécier l’état général : habituellement bon.
w Chiffrer la fréquence respiratoire chez le nourrisson calme
sur une minute : Selon l’OMS on parle de polypnée si la F.R. est :
à 60 / min chez le nourrisson de moins de 2 mois
à 50 / min entre 2 et 12 mois
à 40 / min entre 1 et 5 ans
w Rechercher des signes de lutte :
( corrélés au degré de l’obstruction bronchique) :
- tirage sus sternal
- tirage sous diaphragmatique, tirage intercostal
- battements des ailes du nez
w Rechercher une cyanose : au repos ou au cri
w
w Ausculter les poumons :
- râles sibilants parfois audibles à distance ( wheezing )
- râles sous crépitants fins inspiratoires diffus seuls ou associés a des sibilants
chez le nourrisson de moins de 6 mois
w Rechercher les signes de gravité
w Vérifier l’état d’hydratation : le risque de D.H.A. est lié à la conjonction de la
polypnée, de la fièvre, le refus d’alimentation et les troubles digestifs.
w Examen cardio-vasculaire : tachycardie dans formes sévères
w Apprécier le comportement et l’état de conscience :
agitation ou somnolence.
w Examen somatique complet en particulier ORL :
rhinopharyngite aigue…
 Dans la grande majorité des cas les examens complémentaires ne sont pas
indiqués.
 La réalisation de la Rx thorax se fait:
• Atteintes respiratoires basses recidiventes
• Bronchiolite sévère
• Bronchiolite traînante au delà du 10ème jour
• Bronchiolite sur terrain particulier
(cardiopathie congénitale, bronchopneumopathie chronique)
• Râles crépitants en foyer avec fièvre
• Asymétrie à l’auscultation
• Absence ou diminution localisée du murmure vésiculaire
• Aggravation soudaine ( suspicion de complications mécaniques : pneumothorax,
pneumomédiastin )
• Chez un nourisson moins de 6 mois voire moins de 2 ans présentant une atteinte
respiratoire basse ne correspondant pas a un 1er episode typique de broinchilite
,a cet age une fievre nue prolongée justifie la realisation de la Rx
CLASSER :
Une évaluation clinique précise est nécessaire pour apprécier la sévérité de
la bronchiolite aigue et adapter la prise en charge à l’intensité de la détresse
respiratoire.
Les signes de gravité doivent être recherchés : sont des criteres
d’hospitalisation
• Tachypnée > 70 / mn
• Battement des ailes du nez
• Tirage intercostal , sous costal , sus sternal marqués
• Geignement expiratoire
• Cyanose
• Aspect toxi-infectieux
• Mauvaise alimentation ( < 50% des apports habituels )
• Mauvaise hydratation
• Agitation ou léthargie (peut indiquer une hypoxemie et / ou une insuffisance
respiratoire imminente)
• Apnée avec ou sans cyanose (hypoxemie SpO2<90%) ou une bradycardie
• Rechercher les facteurs de risque de bronchiolite sévère ou
compliquée :
• Une prématurité <35 semaines
• Age inférieur à 6 semaines
• Maladie pulmonaire chronique ( Dysplasie bronchopulmonaire ,
Mucoviscidose )
• Cardiopathies congénitales
• Maladie neuro-musculaire
• Immunodéficience
• Mauvaises conditions socio-économiques ou éloignement .
• Critères d'admission en unité de soins Intensifs
• Impossibilité de maintenir une SpO2 > 92 % sous O2
• Epuisement : respiration superficielle , pauses respiratoires
• Apnées
score clinique pour évaluer la détresse respiratoire :
SCORE DE BIERMAN et PIERSON
SCORE
FR
WHEEZING
CYANOSE
TIRAGE
0
< 30/min
ABSENT
ABSENTE
ABSENT
1
31 – 45/mn
au sthéto en
fin
d’expiration
Peribucale au
cri
+
faible
2
46 – 60/mn
Au stheto en
insp et exp
Peribucale au
repos
++
Important
3
> à 60 /mn
Insp et exp
sans stheto
Généralisée
au repos
+++
intense
 Bronchiolite sans signe de gravité et sans facteur de risqué dite
bronchiolite légere avec un score de BP entre 1 et 6
 Bronchiolite sans signe de gravité , présence de facteur (s) de
risque dite bronchiolite moderée avec un score de BP entre 7 et
9
 Bronchiolite avec au moins un signe de gravité – Hospitalisation
dite bronchiolite severe avec un score de BP entre 10 et 12
Prise en charge
 Bronchiolite sans signe de gravité et sans facteur de risqué dite bronchiolite légere
Prise en charge ambulatoire : Centre de santé , Cabinet médical , Polyclinique .
Les soins de soutien : Hydratation adéquate ( au moins 75 % des apports antérieurs ) et la
désobstruction nasale par drainage rhinopharyngé avec du SS
Il n'y a aucune utilité a utiliser les traitements pharmacologiques suivants :
Pas de bronchodilatateurs inhalés, nébulisés ou par voie orale
Pas de glucocorticoides inhalés ou systémiques
Pas d’ antibiotiques systématiques
Pas d’utilisation de Sérum Salé Hypertonique nébulisé
Pas de décongestionnants pour le nez
Pas de sirops antitussifs ni mucolytiques
Pas de nébulisation à domicile ( salbutamol )
Ces traitements n’ont aucun avantage démontré , ils augmentent le coût des soins et peuvent
avoir des effets indésirables .
• L‘ éducation sanitaire des parents : action essentielle
Expliquer : Nature bénigne de la bronchiolite non sévère durée attendue
d‘évolution ( Toux : 8-15 j voire 20-30 j)
Enseigner :
- Technique de désobstruction nasale
- Technique d'allaitement : fractionnement
- Augmentation ration
- Signes de gravité et signes à surveiller
Eviction du tabagisme passif si nécessaire
Encourager allaitement maternel
Nécessité réevaluation - Contrôle à J2 Paramètres respiratoires,
alimentation ,
comportement
Selon les nouvelles recommandations nationales de prise en charge de la
bronchiolite 2016 ,en cas de bronchiolite sans signes de gravité mais avec
facteurs de risque ( bronchiolite modérée):
• Le nourrisson doit être mis en observation pendant 2 à 4 heures au niveau
de la polyclinique ou de l’hôpital avec évaluation toutes les 15 – 30 minutes
des signes respiratoires.
• Examiner le nourrisson à intervalle régulier pour dépister l’apparition de
signes de gravité.
• Pas de médication
 Bronchiolite avec au moins un signe de gravité dite bronchiolite severe
Hospitalisation ( avec Radio du thorax)
Oxygéne humidifié : 3 L/min (canules nasales)
ESSAI de 3 Nébulisations à 30 min d’intervalle
Salbutamol à 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI ( ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4
ml SSI )
( ou 3 bouffées de salbutamol en spray toutes les 20 min
pendant 1 heure avec chambre d’inhalation avec masque
Perfusion d’une ration de base : 100 ml/Kg de sérum glucosé + électrolytes
Traitement corticoïdes par voie intraveineuse :
Hémissucinate d’ hydrocortisone : 5mg/Kg/ 4 H
ou Déxaméthasone : 0,4 mg/Kg/6 H
Mesures de soutien :
- aspiration naso-pharyngée, lutte contre la fièvre
- ne pas alimenter le premier jour
Evaluation
Si amelioration : maintenir le TRT pdt 48h puis TRT a domicile par salbutamol per os
et ctc avec réevaluation apres 24 a 48h
Si pas d’amelioration : attendre 24 a 48 h apres TRT et transferer en unité de soins
intensifs si aggravation
Selon les nouvelles recommandations :
Ce qui n'est pas recommandé dans le traitement de la bronchiolite sévère aux urgences
• Pas d’utilisation systématique de bronchodilatateurs inhalés ou nébulisés pour traiter
un 1er épisode de bronchiolite.
• Essai d’une nébulisation de salbutamol (2,5mg ou 0,5 ml a 5mg ou 1ml) au 2eme
épisode en fonction du terrain atopique, de l’anamnèse et de la clinique.
• La réponse au bronchodilatateur doit être évaluée objectivement une heure apres. En
l’absence de reponse ; suspendre les nébulisations.
• Si la détresse respiratoire s’ameliore: continuer les nébulisations toutes les quatre à
six heures, en fonction de l’etat clinique et les interrompre lorsque les signes et
symptomes de détresse respiratoire ont disparu .
• Pas de solution saline hypertonique nébulisée
• Pas de glucocorticoTdes
• Pas d'antibiotiques systematiques
• Pas de combinaison corticoides et adrénaline en nébulisation .
• Pas de kinésithérapie systématique mais elle peut etre justifiée chez les enfants
presentant des comorbidités ( troubles neuromusculaires, mucoviscidose)
Les critères de sortie des urgences ou de l'hospitalisation :
•
•
•
•
•
•
FR normale
Absence de DR
Le patient est stable sans O2 supplémentaire
Prise orale suffisante pour éviter la déshydratation ( > 75 % des apports habituels)
SpO2 stable > 92 % sous air y compris pendant le sommeil
Bonne compréhension des conseils aux parents
Prevention primaire et secondaire :
• L'hygiène des mains (lavage avec du savon ou avec solution hydro alcoolique ) pour
minimiser la transmission du VRS .
• Eviter l'exposition passive à la fumée de cigarette
• Eviter les contacts avec des personnes avec infection des voies respiratoires , port de
masque .
• Eviter la nébulisation ( risque de transmission VRS)
• La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée pour tous les nourrissons > six
mois avec facteurs de risque . ( 0,25 ml à renouveler 1 mois plus tard )
La priorité est donnée aux enfants de 6 à 59 mois
References :
• Guide des infections respiratoires aigues
• Guide de PEC desbronchiolites aigues du NRS
• EMC pediatrie : Clinique et physiopathologie des infections a VRS
Merci